Mycobacterium marinum

🧠 全体像：Mycobacterium marinumは非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）の代表菌種の1つで、診断の核は検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） ではなく曝露歴にある——水槽の水換え、魚の飼育、海水sea water海水（sea water）sea water（海水）・淡水fresh water 淡水（fresh water）fresh water（淡水） での小外傷という病歴を聞き出せるかどうかがすべてを決める。至適発育温度optimal growth temperature 至適発育温度（optimal growth temperature）optimal growth temperature（至適発育温度） が32℃前後と体温より低いため、感染は体幹ではなく手・指などの四肢末梢に限局し、この温度特性が培養条件にもそのまま反映される。

微生物学的な特徴

💡 温度特性が臨床像・検査室対応の両方を説明する。 体温（37℃）で発育が阻害される性質のため、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） にさらされる体幹・内臓には病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） が広がりにくく、外気温に近い四肢末梢の皮膚・軟部組織に限局する。この同じ性質のために、通常の37℃培養だけでは検出されにくく、検査室へ低温培養 low-temperature culture 低温培養（low-temperature culture） low-temperature culture（低温培養） （28〜32℃）を37℃培養と併せて依頼しないと見逃す¹。

病原性の仕組み・感染経路

• ⭐ 本菌は淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・海水sea water 海水（sea water）sea water（海水） を問わず水系環境に広く分布し、とくに水槽や塩素消毒 chlorination 塩素消毒（chlorination） chlorination（塩素消毒） されていないプールのような、比較的静止した・淀んだ水に多い。感染は典型的には水環境での手の軟部組織損傷から成立する²。💡 「swimming pool granuloma」「fish tank granuloma」という2つの通称は、この2つの水域をそのまま指している——ただしプールの塩素消毒 chlorination 塩素消毒（chlorination） chlorination（塩素消毒） が徹底されたことで、プールでの定着率は大きく下がった²。⚠️ 要するに、水そのものではなく「汚染水＋外傷」の組み合わせで皮膚へ直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） される。 非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） の皮膚感染一般でみても、侵入口になるのは外傷・手術・美容施術である³。
• 接種部位に丘疹・結節が生じ、免疫正常者では自然に治癒せず数か月以上持続しうる（自然軽快すると決めつけない）。
• 一部の症例では接種部から近位のリンパ管に沿って結節が数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） に連続する（sporotrichoid spread）。

flowchart TD
    A["水槽の水換え・魚の飼育・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sea water'>海水</span>浴での小外傷"] --> B["汚染水中の菌が<br>皮膚へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct inoculation'>直接接種</span>"]
    B --> C["接種部（手・指に多い）に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='violaceous papule'>紫紅色丘疹</span>・結節"]
    C --> D{"リンパ管に沿って<br>近位へ拡がるか"}
    D -->|"はい"| E["結節が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beaded (moniliform, string-of-beads pattern)'>数珠状</span>に連続<br>（sporotrichoid spread）"]
    D -->|"いいえ"| F["局所の単発結節・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='verrucous plaque'>疣贅状局面</span>にとどまる"]
    C --> G["治療しなければ数か月以上持続し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenosynovitis'>腱鞘炎</span>・関節炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteitis'>骨炎</span>へ進展しうる"]

起こす疾患・鑑別

⭐ 通称は日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） で「水槽肉芽腫fish tank granuloma水槽肉芽腫（fish tank granuloma）fish tank granuloma（水槽肉芽腫）」と呼ぶ。 手・指を中心に紫紅色の結節・疣贅状局面verrucous plaque 疣贅状局面（verrucous plaque）verrucous plaque（疣贅状局面） を作り、深部に及ぶと腱鞘炎 tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎）・化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）・骨髄炎へ進展しうる。ATSATS（American Thoracic Society）/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）の声明は病変を四肢（とくに肘・膝・足・手）の丘疹として記載し、進行すると浅い潰瘍と瘢痕になること、多くは単発で「上行性」の病変がスポロトリコーシス Sporotrichosis スポロトリコーシス（Sporotrichosis） Sporotrichosis（スポロトリコーシス） に似る場合があること、所属リンパ節の腫脹は稀であることを挙げている。同声明が引く63例の報告では、84%が水槽曝露、95%が上肢、29%で深部構造に波及していた²。💡 腱鞘炎tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎） の型は化膿性屈筋腱鞘炎pyogenic flexor tenosynovitis化膿性屈筋腱鞘炎（pyogenic flexor tenosynovitis）pyogenic flexor tenosynovitis（化膿性屈筋腱鞘炎）と紛らわしいが、数時間〜数日で進む後者に対し本菌は数週かけて緩徐に進み、水系曝露歴がある。

⚠️ 接種部から近位のリンパ管に沿って結節が数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） に連なるこの拡がり方（sporotrichoid spread。上の声明が言う「上行性」の病変がこれにあたる²）は、結節性リンパ管炎nodular lymphangitis結節性リンパ管炎（nodular lymphangitis）nodular lymphangitis（結節性リンパ管炎）（スポロトリコイド型sporotrichoid patternスポロトリコイド型（sporotrichoid pattern）sporotrichoid pattern（スポロトリコイド型））と呼ばれる症候群そのもので、本菌はその代表的な原因菌の1つである。 そのためスポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）と臨床像だけでは鑑別できない。両者とも外傷性接種 traumatic implantation 外傷性接種（traumatic implantation） traumatic implantation（外傷性接種） を契機に、接種部からリンパ管に沿って結節が連続して出現するという同じ拡がり方を示す。曝露歴（水槽・魚・水域か、バラのとげ・土いじりか）を聞き取ったうえで、最終的には培養・生検で確定する。

診断

• 培養条件が最重要ポイント Key principles重要ポイント（Key principles） Key principles（重要ポイント）。 通常の37℃培養だけでは発育が阻害されるため、検査室へ低温培養 low-temperature culture 低温培養（low-temperature culture） low-temperature culture（低温培養） を依頼し、37℃と併せて出す。培養陽性率culture positivity rate 培養陽性率（culture positivity rate）culture positivity rate（培養陽性率） はおおむね70〜80%で、陰性確認には6週間の観察を要する¹。⚠️ 低温側の温度は資料によって少し違うが、どちらも「低温と37℃前後の併用」を求めている点は同じ——StatPearlsはLowenstein-Jensen培地を28〜32℃と37℃の両方でインキュベートし6週間観察するとし¹、ATS/IDSAの声明は迅速発育菌 rapid grower 迅速発育菌（rapid grower） rapid grower（迅速発育菌） と本菌の培養を28〜30℃とし、皮膚・関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）・骨の検体は28〜30℃と35〜37℃の両方で培養するよう求めている²。💡 実務上の要点は、37℃だけで出さないことである（至適発育温度optimal growth temperature 至適発育温度（optimal growth temperature）optimal growth temperature（至適発育温度） そのものも、StatPearlsは32℃前後、ATS/IDSAは30〜33℃と幅のある書き方をしている）。
• 皮膚生検で肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）・抗酸菌染色acid-fast stain 抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色） を確認する。表面スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） ではなく組織検体 tissue specimen組織検体（tissue specimen） tissue specimen（組織検体）・深部検体deep specimen 深部検体（deep specimen）deep specimen（深部検体） を用いる。
• 菌種同定species-level identification 菌種同定（species-level identification）species-level identification（菌種同定） （分子生物学的手法molecular diagnostic method分子生物学的手法（molecular diagnostic method）molecular diagnostic method（分子生物学的手法））まで行って初めて、他のNTMNTM（nontuberculous mycobacteria）・スポロトリコーシスSporotrichosis スポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス） との鑑別が確定する。
• ⚠️ ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） は67〜100%で陽性になるが、診断の役には立たない¹。M. tuberculosis との交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） であって、陽性が本症を支持するわけでも否定するわけでもない。⚠️ 同じことがインターフェロンγ遊離試験 interferon-gamma release assay (IGRA) インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay (IGRA)） interferon-gamma release assay (IGRA)（インターフェロンγ遊離試験） にも当てはまる——QuantiFERON-TB GoldやELISPOTも本症で陽性になりうるが、やはり診断には役立たない¹。💡 「IGRAIGRA（interferon-gamma release assay）が陽性だから結核」とは言えない菌である、と覚える。

⚠️ 診断がついたら、背景に免疫抑制状態が無いかを調べる。 本菌は抗TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）薬をはじめとする生物学的製剤の使用者で日和見感染として生じうるため、診断を機に基礎の免疫抑制状態を除外する¹。免疫状態は、次節のとおり治療期間そのものを変える。

治療と予防

⚠️ ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）は自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） のため、結核の標準治療（4剤併用）をそのまま流用できない¹。⚠️ 効かないのはピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） だけではない——2007年のATS/IDSA声明は、標準的な感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） で本菌がリファンピシン・リファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）に感受性、ストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン）に中等度感受性である一方、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）とピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） には耐性で、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・サルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）・ST合剤には感受性、ドキシサイクリン・ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）には感受性または中等度感受性としている²。💡 RIPEのうちRとEだけが残ると考えると、下の表のレジメンの骨格（リファンピシン・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）・マクロライド・テトラサイクリン系）が理解しやすい。同声明は一般論としても「非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症） の治療は結核の治療とそのまま相似ではない」と明言している²。

⚠️ そもそも治療は標準化されていない。 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は無く、公表されているのは症例報告・症例集積である¹。以下は「決まったレジメン」ではなく、免疫状態と病変の深さで期間が変わる枠組みとして読む。

💡 「限局」「中等度に重症」は病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） で読むと具体化する。 培養確認40例のオランダのコホートは、stage I＝単発で径3 cm未満、stage II＝単発で径3 cm超、stage III＝多発病変がリンパ管に沿って拡がるもの、stage IV＝腱鞘 tendon sheath腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘）・関節・骨など深部構造に及ぶものと定義しており、58%がstage IIIだった⁴。

⭐ 「症状が消えてから1〜2か月」という期間の置き方は、2007年のATS/IDSA声明が出発点である。 同声明は、皮膚・軟部組織感染skin and soft tissue infection 皮膚・軟部組織感染（skin and soft tissue infection）skin and soft tissue infection（皮膚・軟部組織感染） について治療レジメンを比較した試験は1つも無いと断ったうえで、活性のある2剤で症状消退後さらに1〜2か月、総計で通常3〜4か月という当て方を「妥当な方法」として示している²。💡 上のオランダのコホートが「皮疹が安定・消退してから1〜2か月」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） しているのは、この声明どおりに運用して良好な転帰が得られたという確認である⁴。⚠️ 「妥当な方法」であって比較試験に裏づけられた標準ではない——期間を動かせない規則として覚えない。

⭐ 抗菌薬を変える前に、3か月は続ける。 本菌への反応は緩徐なので、選んだレジメンを3か月続けてから変更を考えるのが原則である¹。「2週間で変化が無いから無効」と判断しない。

💡 リファンピシンがMIC90MIC90（minimum inhibitory concentration for 90% of isolates） 0.5 mg/mL未満で最も活性が高く、モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） にも感受性がありリネゾリドも活性を持つ。 一方シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）はMIC90が中等度に高い¹。オランダのコホートで感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） ができた28株の耐性率も、シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 18/28（64%）に対しモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）・リファンピシンは各4/28（14%）、エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）・ST合剤は各1/28（4%）で、マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） は1株も無かった⁴。

感受性検査をどこまで使うか——2つの資料が別のことを言う

⚠️ この点は資料によって言うことが違うので、どちらの話かを分けて読む。

• StatPearlsはルーチンの感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を推奨しない。in vitro 感受性と臨床反応の相関が乏しく、実際クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含むレジメンは in vitro のMICMIC（minimum inhibitory concentration）値によらず高い成功率を示してきたからである¹。ATS/IDSA声明も推奨として「M. marinum の分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） は、数か月治療しても奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合を除き感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を要しない」を掲げている（推奨の強さA＝使用を支持する良質な根拠あり、エビデンスの質II＝無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） されていない臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）・コホート研究cohort study コホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究） などに基づく）²。
• 一方オランダのコホートは、感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） ができた28株のうち10株（36%）がドキシサイクリン耐性で、ドキシサイクリン単剤で治療した3例中2例が反応不良だったと報告し、限局例へのミノサイクリン minocyclineミノサイクリン（minocycline） minocycline（ミノサイクリン）・ドキシサイクリン単剤は感受性を確認したうえで慎重に用いるべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁴。

⚠️ ただしコホート自身が、in vitro のドキシサイクリン耐性の臨床的意義はこれまで実証されていないと断っている。 耐性率が高く出るのは判定基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） がMIC分布の中央に位置するためで、しかもテトラサイクリン系のMICはCLSICLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）に従い80%発育阻止で読むため判定が難しく読み手間でばらつく。感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） の真価は専用の研究（できれば臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験））で確かめるべきだ、というのが著者らの立場である⁴。

⭐ 矛盾ではなく、薬剤ごとに答えが違う。 マクロライドを軸に組むなら感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） の追加価値は乏しく（コホートでもマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） 株は無かった）、テトラサイクリン系を単剤で使おうとするときに感受性が効いてくる、と読むのが両者と整合する。

外科的処置

⭐ 外科的デブリードマンsurgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン） はしばしば必要になる¹。培養確認40例のコホートでも11例（28%）が抗菌薬に加えて手術を受けている⁴。腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）・化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）・骨髄炎に及んだ深部感染 deep infection 深部感染（deep infection） deep infection（深部感染） では、抗菌薬だけで押し切らない。

予防

予防は水槽の清掃・魚の取り扱い時の手袋着用、既存の創傷での水域曝露を避けることが中心になる。

まとめ

• M. marinumは水槽・魚・海水sea water海水（sea water）sea water（海水）/淡水fresh water 淡水（fresh water）fresh water（淡水） への曝露と外傷の組み合わせが診断の入口になる、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）の代表菌種である。
• 至適発育温度optimal growth temperature 至適発育温度（optimal growth temperature）optimal growth temperature（至適発育温度） が約32℃と体温より低いため、病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） は四肢末梢に限局し、検査室には低温培養 low-temperature culture 低温培養（low-temperature culture） low-temperature culture（低温培養） （28〜32℃。ATS/IDSAは28〜30℃）を37℃と併せて依頼する必要がある。ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） もインターフェロンγ遊離試験 interferon-gamma release assay (IGRA) インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay (IGRA)） interferon-gamma release assay (IGRA)（インターフェロンγ遊離試験） も陽性になりうるが、どちらも診断には役立たない。
• リンパ管に沿って結節が数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） に並ぶsporotrichoid spread＝結節性リンパ管炎nodular lymphangitis結節性リンパ管炎（nodular lymphangitis）nodular lymphangitis（結節性リンパ管炎）（スポロトリコイド型sporotrichoid patternスポロトリコイド型（sporotrichoid pattern）sporotrichoid pattern（スポロトリコイド型））を呈し、スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）と臨床像だけでは鑑別できない。
• ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）に自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） で、標準的な感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） ではイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）にも耐性、リファンピシン・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）には感受性であり、結核の標準治療は流用できない。治療は標準化されていないが、多発病変がリンパ管に沿って拡がるstage IIIならエタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）＋マクロライドの2剤で平均25週（皮疹の安定・消退後さらに1〜2か月）、免疫抑制患者はクラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）を含む2剤で少なくとも6か月が目安になる。
• 限局例ではミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）などの単剤も用いられてきたが、⚠️ コホートでは感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） ができた28株中10株（36%）がドキシサイクリン耐性で、単剤で使うなら感受性を確かめる（ただしこの in vitro 耐性の臨床的意義は未確立だと著者らも断っている）。一方マクロライドは in vitro のMICと臨床反応の相関が乏しく、ルーチンの感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） は推奨されない。
• 反応が緩徐なので、抗菌薬を変更する前に3か月は続ける。外科的デブリードマンsurgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン） はしばしば必要で、コホートでは28%が手術を併用した。診断時には背景の免疫抑制状態（抗TNF-α薬など）を除外する。