化膿性屈筋腱鞘炎

🧠 全体像：この疾患を「手外科緊急」と呼ぶ根拠は、感染そのものの重さではなく腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） という閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） の力学にある。屈筋腱鞘flexor tendon sheath 屈筋腱鞘（flexor tendon sheath）flexor tendon sheath（屈筋腱鞘） は指の付け根から指先まで続く1本の袋で、そこに膿がたまると内圧が上がる。屈筋腱はもともと血流に乏しく、周囲の滑液 synovial fluid 滑液（synovial fluid） synovial fluid（滑液） からの拡散と細い血管（vincula）に依存しているので、⚠️ 内圧が上がれば真っ先に腱そのものが虚血に陥る。だから遅れの代償は「治りが悪い」ではなく腱壊死・癒着・指の機能喪失であり、抗菌薬で様子を見た時間がそのまま可動域として失われる。もう一つの核心は母指と小指の腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） が前腕遠位のParona腔を介して連続しうるという解剖で、これが感染の広がる方向を決める。ひょう疽felonひょう疽（felon）felon（ひょう疽）が指腹 finger pad (pulp) 指腹（finger pad (pulp)） finger pad (pulp)（指腹） の隔壁の話なら、こちらは腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） という一本のトンネルの話である。

定義と頻度

指の屈筋腱鞘 flexor tendon sheath 屈筋腱鞘（flexor tendon sheath） flexor tendon sheath（屈筋腱鞘） という閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） に起こる細菌感染で、手感染症hand infection 手感染症（hand infection）hand infection（手感染症） の2.5〜9.5%を占める¹。多くは指掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） の穿通性外傷 penetrating trauma 穿通性外傷（penetrating trauma） penetrating trauma（穿通性外傷） （刺し傷・切創incised wound切創（incised wound）incised wound（切創）・咬傷）から直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） され、ひょう疽felonひょう疽（felon）felon（ひょう疽）や爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）からの波及でも起こる。

解剖——感染の広がる方向を決めるもの

屈筋腱鞘flexor tendon sheath 屈筋腱鞘（flexor tendon sheath）flexor tendon sheath（屈筋腱鞘） は内側の滑膜層synovial layer滑膜層（synovial layer）synovial layer（滑膜層）と外側の線維層fiber layer線維層（fiber layer）fiber layer（線維層）（A1〜A5の輪状滑車 annular pulley 輪状滑車（annular pulley） annular pulley（輪状滑車） と十字滑車 cruciate pulley十字滑車（cruciate pulley） cruciate pulley（十字滑車））の二重構造をとる¹。同じ滑車系 pulley system 滑車系（pulley system） pulley system（滑車系） が非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） に肥厚・狭窄すれば弾発指trigger finger弾発指（trigger finger）trigger finger（弾発指）になる——同じトンネルを、内圧と摩擦のどちらから見るかの違いである。

⭐ 橈側滑液包radial bursa 橈側滑液包（radial bursa）radial bursa（橈側滑液包） と尺側滑液包 ulnar bursa 尺側滑液包（ulnar bursa） ulnar bursa（尺側滑液包） は約80%でParona腔を介して連続する¹。だから母指の腱鞘炎 tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎） が前腕遠位を経由して小指へ、あるいはその逆へ渡ることがあり、これをhorseshoe abscess（馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） 膿瘍）と呼ぶ。💡 示指index finger 示指（index finger）index finger（示指） 〜環指 ring finger 環指（ring finger） ring finger（環指） の感染が近位で止まるのに、母指と小指だけが手のひらを越えて広がる理由がここにある。母指または小指の腱鞘炎 tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎） では、手掌尺側 ulnar (side)尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側）・橈側radial (side) 橈側（radial (side)）radial (side)（橈側） と前腕遠位掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） まで診察範囲を広げる。

なぜ数時間から数日で不可逆になるのか

flowchart TD
    A["指<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palmar (side)'>掌側</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetrating trauma'>穿通性外傷</span>・咬傷<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='felon'>ひょう疽</span>や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paronychia'>爪囲炎</span>からの波及"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon sheath'>腱鞘</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovial cavity'>滑膜腔</span>で細菌が増殖<br>血流が乏しく増殖に有利"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serous exudate'>漿液性滲出</span>（Michon 1期）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent content'>膿性内容</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon sheath'>腱鞘</span>が膨隆<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrasheath pressure'>腱鞘内圧</span>が30 mmHgに達しうる（2期）"]
    D --> E["屈筋腱への血流がさらに阻害される"]
    E --> F["腱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovial sheath'>滑膜鞘</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trochlea'>滑車</span>の壊死（3期）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>・癒着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon rupture'>腱断裂</span>"]
    G --> H["指の可動域喪失・切断"]
    D --> I["母指・小指では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bursa'>滑液包</span>とParona腔を経て波及"]
    I --> J["horseshoe abscess"]

腱鞘内圧intrasheath pressure 腱鞘内圧（intrasheath pressure）intrasheath pressure（腱鞘内圧） は30 mmHgに達しうる¹。💡 この数字が意味するのは、腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） が事実上のコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） になるということである。 屈筋腱は腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） への血液供給 blood supply 血液供給（blood supply） blood supply（血液供給） が乏しく閉鎖環境をなしているため、細菌にとって増殖に有利であると同時に、内圧の上昇に対する予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が無い。上昇した内圧が屈筋腱への血流をさらに阻害し、瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）・腱断裂tendon rupture 腱断裂（tendon rupture）tendon rupture（腱断裂） へ進む¹。

⚠️ 時間の重みは実測に現れる。 48時間以内に治療された症例では80%超が優れた可動域を回復したと報告されている²。一方、同レビューの763指全体で優れた可動域まで回復したのは341例（45%）にとどまった²。患者の10〜25%は完全な自動可動域 active range of motion 自動可動域（active range of motion） active range of motion（自動可動域） を回復しない¹。

Kanavel徴候は「揃うのを待つ」ものではない

4徴候そのものはひょう疽felonひょう疽（felon）felon（ひょう疽）の項および外傷学 21で扱っている。ここで押さえるべきは、各徴候がいつ現れ、どれだけ揃うかである¹。

⚠️ 4つ揃うのは半数だけで、発熱はほとんど当てにならない。 「熱がないから緊急ではない」という判断がこの疾患で最も危険な誤りである。他動伸展時痛pain on passive stretch 他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛） が最も早く出るので、指をそっと伸ばして痛がるかどうかを最初に確かめる。

補助検査では超音波が安価かつ非侵襲的で確認に有用、MRIMRI（magnetic resonance imaging）は通常不要である¹。白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・CRPCRP（C-reactive protein）・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） は上がるが非特異的で、これらの正常値で除外しない。

病期分類（Michon）

（Michon分類¹）

治療——どこまで待てるか

静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） を直ちに開始することは全例に共通で、その上で手術の要否を決める。

• 保存的治療が成り立つ条件：受傷から48時間以内で、Kanavel徴候が軽度な早期例に限り、静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）・挙上・副子固定splinting 副子固定（splinting）splinting（副子固定） を厳密な観察下で選びうる¹。⭐ この線引きは後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） に基づく——40例（手術群20例・抗菌薬単独群20例）の検討で、Kanavel徴候の数と症状の持続日数がいずれも手術群で有意に多く、症状の持続が短くKanavel徴候が少ない患者は抗菌薬単独で治療に成功した³。改善しなければただちに手術へ移る。
• 閉鎖式カテーテル灌流closed catheter irrigation閉鎖式カテーテル灌流（closed catheter irrigation）closed catheter irrigation（閉鎖式カテーテル灌流）：A1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） とA5滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） の位置に2つの小さな掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） 切開を置き、16〜18ゲージのカテーテルを通して生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） で灌流する¹。
• 開放洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）：進行例・膿瘍形成例に用いる。Bruner（ジグザグ）切開とし、A1・A5滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） は切開してよいがA2〜A4は温存する——切ると弓弦現象 bowstringing 弓弦現象（bowstringing） bowstringing（弓弦現象） を来すためである¹。
• 術後の抗菌薬：かつては長期の静注が標準だったが、7〜14日の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） で足りる¹。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は黄色ブドウ球菌と連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） を基本に、セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）を軸として、地域のMRSA頻度に応じてクリンダマイシン・バンコマイシンを加え、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で狭域化する。

⭐ 術式の選択には差がある。 全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） を併用した場合、閉鎖式カテーテル灌流closed catheter irrigation 閉鎖式カテーテル灌流（closed catheter irrigation）closed catheter irrigation（閉鎖式カテーテル灌流） では343例中245例（74%）が優れた可動域を回復し、開放排膿の218例中57例（26%）より有意に良好だった（p<0.001）²。

💡 「手術が唯一の治療」という定説は、手術しか手段が無かった抗菌薬以前の時代から受け継がれたものであると同レビューは指摘している²。⚠️ ただしこれは手術を軽んじる根拠にならない——同レビューは、抗菌薬単独治療の成績を評価できる報告が無かったと明記しており、抗菌薬を用いなかった外科症例の成績が悪い（優れた可動域が15%対54%）ことは示せても、抗菌薬だけで足りるかは示せていない²。

予後と危険因子

• 切断率amputation rate 切断率（amputation rate）amputation rate（切断率） は文献レビューで763指中37件、4.5%²。
• 切断は糖尿病（p=0.003）・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD) 末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患） （p=0.003）・腎不全（p=0.002）を持つ患者で有意に多かった²。免疫不全と受診・治療の遅れも予後不良因子である¹。
• 合併症は指の拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）、屈筋腱の瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、軟部組織壊死soft tissue necrosis 軟部組織壊死（soft tissue necrosis）soft tissue necrosis（軟部組織壊死） と指の虚血、horseshoe abscess、そして隣接する末節骨 distal phalanx 末節骨（distal phalanx） distal phalanx（末節骨） の骨髄炎・DIP関節distal interphalangeal joint, DIP joint DIP関節（distal interphalangeal joint, DIP joint）distal interphalangeal joint, DIP joint（DIP関節） の化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）である。

鑑別

• ひょう疽felonひょう疽（felon）felon（ひょう疽）：腫脹が末節 distal phalanx 末節（distal phalanx） distal phalanx（末節） 指腹 finger pad (pulp) 指腹（finger pad (pulp)） finger pad (pulp)（指腹） に限局し、指全体の紡錘状腫脹 fusiform swelling 紡錘状腫脹（fusiform swelling） fusiform swelling（紡錘状腫脹） と他動伸展時痛 pain on passive stretch 他動伸展時痛（pain on passive stretch） pain on passive stretch（他動伸展時痛） を欠く。ただし波及して本症になりうるので「どちらか」ではなく「両方あるか」を見る。
• 化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）：腫脹と圧痛が1関節に集中し、痛みは他動伸展 passive extension 他動伸展（passive extension） passive extension（他動伸展） よりも軸圧 axial load軸圧（axial load） axial load（軸圧）・回旋で強い。
• 痛風・偽痛風pseudogout偽痛風（pseudogout）pseudogout（偽痛風）：発赤と激痛でそっくりになる。既往と関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） 所見で分けるが、⚠️ 迷ったら感染として扱う。
• 弾発指trigger finger弾発指（trigger finger）trigger finger（弾発指）などの非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 腱鞘炎 tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎）：引っ掛かりと結節が主体で、熱感・急性の経過を欠く。
• 亜急性・慢性の経過をとるもの：症状が数週にわたる例は、本症ではなく炎症性疾患や他の手感染症 hand infection 手感染症（hand infection） hand infection（手感染症） である可能性がある³。非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） （Mycobacterium marinumなど）による腱鞘炎 tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎） はその代表で、経過の緩さと外傷歴（水系曝露）が手がかりになる。

まとめ

• 化膿性屈筋腱鞘炎pyogenic flexor tenosynovitis 化膿性屈筋腱鞘炎（pyogenic flexor tenosynovitis）pyogenic flexor tenosynovitis（化膿性屈筋腱鞘炎） は屈筋腱鞘 flexor tendon sheath 屈筋腱鞘（flexor tendon sheath） flexor tendon sheath（屈筋腱鞘） という閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） の細菌感染で、手感染症hand infection 手感染症（hand infection）hand infection（手感染症） の2.5〜9.5%を占め、黄色ブドウ球菌が約75%を占める。
• 「手外科緊急」の根拠は内圧である。腱鞘内圧intrasheath pressure 腱鞘内圧（intrasheath pressure）intrasheath pressure（腱鞘内圧） は30 mmHgに達しうるが、屈筋腱はもともと血流に乏しいため、内圧上昇が直ちに腱の虚血・壊死・癒着・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） につながる。
• 母指の腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） は橈側滑液包 radial bursa橈側滑液包（radial bursa） radial bursa（橈側滑液包）、小指の腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） は尺側滑液包 ulnar bursa 尺側滑液包（ulnar bursa） ulnar bursa（尺側滑液包） と交通し、両滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） は約80%でParona腔を介して連続する。ここを渡る感染がhorseshoe abscessである。
• Kanavel徴候は感度91.4〜97.1%だが4つ揃うのは約50%、発熱は17%にすぎない。揃うのを待たない。他動伸展時痛pain on passive stretch 他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛） が最も早く出る。
• Michon分類は漿液（1期）・膿（2期）・壊死（3期）。48時間以内かつKanavel徴候が乏しい早期例に限り、厳密な観察下で静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） 単独を試みうる。
• 手術は閉鎖式カテーテル灌流 closed catheter irrigation 閉鎖式カテーテル灌流（closed catheter irrigation） closed catheter irrigation（閉鎖式カテーテル灌流） （A1・A5に小切開）が優れた可動域74%と、開放排膿の26%より良好。A2〜A4滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） は弓弦現象 bowstringing 弓弦現象（bowstringing） bowstringing（弓弦現象） を避けるため温存する。
• 切断率amputation rate 切断率（amputation rate）amputation rate（切断率） は4.5%で、糖尿病・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・腎不全で有意に多い。10〜25%は完全な自動可動域 active range of motion 自動可動域（active range of motion） active range of motion（自動可動域） を取り戻せない。