バンコマイシン

🧠 全体像：バンコマイシンはグリコペプチド系Glycopeptidesグリコペプチド系（Glycopeptides）Glycopeptides（グリコペプチド系）の原型であり、MRSAをはじめとする耐性グラム陽性菌治療の「基準薬」として今も臨床の中心にいる。分子量が大きくグラム陰性菌の外膜を通過できないため守備範囲はグラム陽性菌に限られるが、その分だけグラム陽性菌への攻め方は徹底している——細胞壁前駆体cell wall precursor細胞壁前駆体（cell wall precursor）cell wall precursor（細胞壁前駆体）のD-Ala-D-Ala末端そのものに結合し、酵素ではなく基質を塞ぐという他薬にない発想で殺菌する。バンコマイシン注入反応vancomycin infusion reactionバンコマイシン注入反応（vancomycin infusion reaction）vancomycin infusion reaction（バンコマイシン注入反応）（旧称Red man症候群red man syndromeRed man症候群（red man syndrome）red man syndrome（Red man症候群））はアレルギーではなく用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）のヒスタミン遊離histamine releaseヒスタミン遊離（histamine release）histamine release（ヒスタミン遊離）であり、投与速度dosing rate投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度）を落とせば多くは回避できる¹。もう一つの現行知識としては、腎毒性モニタリングがトラフ値trough levelトラフ値（trough level）trough level（トラフ値）単独から AUC24/MIC を用いたTDMへ移行している点——2020年のASHP/IDSA/PIDS/SIDPコンセンサスガイドライン以降の標準である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ バンコマイシンは「比較の基準」そのもの。 ダルババンシンdalbavancinダルババンシン（dalbavancin）dalbavancin（ダルババンシン）・オリタバンシンoritavancinオリタバンシン（oritavancin）oritavancin（オリタバンシン）・テラバンシンtelavancinテラバンシン（telavancin）telavancin（テラバンシン）といった新しいリポグリコペプチドlipoglycopeptideリポグリコペプチド（lipoglycopeptide）lipoglycopeptide（リポグリコペプチド）の承認試験は、いずれもバンコマイシン（またはリネゾリド）との非劣性試験non-inferiority trial非劣性試験（non-inferiority trial）non-inferiority trial（非劣性試験）として設計されている。この「基準薬」という立ち位置こそが、副作用の多さにもかかわらず現在も第一選択であり続ける理由である。

機序

flowchart TD
    A["バンコマイシンが細菌へ到達"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peptidoglycan precursor'>ペプチドグリカン前駆体</span>の<br>D-Ala-D-Ala末端に結合"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transglycosylase'>トランスグリコシラーゼ</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='transpeptidase'>トランスペプチダーゼ</span>が基質へ近づけない"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steric hindrance'>立体障害</span>により<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell wall cross-linking'>細胞壁架橋</span>反応が進まない"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell wall synthesis'>細胞壁合成</span>停止→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacteriolysis (lysis)'>溶菌</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌的</span>）"]
    F["分子量約1,450と大きい"] -.->|"グラム陰性菌の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outer membrane porin'>外膜ポーリン</span>を<br>通過できない"| G["グラム陰性菌には無効"]
    H["腸球菌がvanA遺伝子を獲得"] -.->|"D-Ala-D-Alaを<br>D-Ala-D-Lacへ置換"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding affinity'>結合親和性</span>が約1,000分の1に低下"]
    I --> J["VRE（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vancomycin-resistant Enterococcus, VRE'>バンコマイシン耐性腸球菌</span>）"]

💡 βラクタム系は酵素PBP酵素（PBP）PBP（酵素）を直接阻害するが、バンコマイシンは酵素ではなく基質（D-Ala-D-Ala）を覆い隠す。 この違いのおかげでβラクタム耐性菌MRSAラクタム耐性菌（MRSA）MRSA（ラクタム耐性菌）にも独立して効くが、逆に基質側の構造が変わってしまうVRE型耐性（D-Ala-D-Lac）には無力になる——同じ「細胞壁合成阻害cell wall synthesis inhibition細胞壁合成阻害（cell wall synthesis inhibition）cell wall synthesis inhibition（細胞壁合成阻害）」でも標的が酵素か基質かで耐性の生まれ方が違う、という好対照。

薬物動態

⭐ 経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）で「吸収されない」ことが弱点ではなく利点になる数少ない薬。 全身に吸収されないからこそ腸管内濃度が高く保たれ、C. difficile腸炎の局所治療薬として機能する。同じ薬でも投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）によって「全身病原体を狙う薬」と「管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）の病原体だけを狙う薬」に姿を変える。

適応

用法・用量

全身感染（IV）：体重・腎機能に基づき初回負荷投与を行い、以後はAUC24/MIC 400〜600を目標にTDMで調整する（従来のトラフ値trough levelトラフ値（trough level）trough level（トラフ値）15〜20 μg/mLのみによる調整は現行では推奨されない）。急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）を避けるため1回投与あたり60分以上、大量投与ではさらに時間をかける（またはmax 10 mg/分以下）。経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）でのC. difficile治療：軽症〜中等症125 mg 1日4回、重症では500 mg 1日4回（劇症例ではIVメトロニダゾール併用・直腸内投与rectal administration直腸内投与（rectal administration）rectal administration（直腸内投与）も検討）。実際の用量は適応、年齢、体重、腎機能、感染部位で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：バンコマイシンへの過敏症（アナフィラキシー既往）
• ⚠️ バンコマイシン注入反応vancomycin infusion reactionバンコマイシン注入反応（vancomycin infusion reaction）vancomycin infusion reaction（バンコマイシン注入反応）（旧称Red man症候群red man syndromeRed man症候群（red man syndrome）red man syndrome（Red man症候群））：IgE介在のアレルギーではなく、急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）によるマスト細胞mast cellマスト細胞（mast cell）mast cell（マスト細胞）・好塩基球basophil好塩基球（basophil）basophil（好塩基球）からの直接的なヒスタミン遊離histamine releaseヒスタミン遊離（histamine release）histamine release（ヒスタミン遊離）¹。上半身〜顔面の紅斑・掻痒・時に低血圧を起こすが、投与速度dosing rate投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度）を落とし（目安1 g/h以下）抗ヒスタミン薬を前投与すれば多くは再投与可能——真のアレルギーとして扱い薬剤を変更する必要はない
• ⚠️ 腎毒性：用量・投与期間・トラフ値trough levelトラフ値（trough level）trough level（トラフ値）に依存。ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）との併用で急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）のリスクが上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）されることが複数の研究で示されており、他のβラクタム系との併用に切り替えられないか検討する
• ⚠️ グラム陰性菌には無効（分子が大きく外膜を通過できない）。グラム陰性菌もカバーする必要がある経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）では他剤の併用が必須
• 聴器毒性Ototoxicity聴器毒性（Ototoxicity）Ototoxicity（聴器毒性）は理論的に知られるが、現行の精製purification精製（purification）purification（精製）された製剤では頻度は低く、高濃度・腎機能低下・耳毒性のある薬剤（アミノグリコシド系）との併用時に注意する程度

副作用

まとめ

• グリコペプチド系Glycopeptidesグリコペプチド系（Glycopeptides）Glycopeptides（グリコペプチド系）の原型。D-Ala-D-Ala末端に結合し細胞壁合成cell wall synthesis細胞壁合成（cell wall synthesis）cell wall synthesis（細胞壁合成）を阻害する殺菌薬bactericidal agent殺菌薬（bactericidal agent）bactericidal agent（殺菌薬）。
• 分子が大きくグラム陰性菌の外膜を通過できないため、守備範囲はグラム陽性菌に限られる。
• バンコマイシン注入反応vancomycin infusion reactionバンコマイシン注入反応（vancomycin infusion reaction）vancomycin infusion reaction（バンコマイシン注入反応）（旧称Red man症候群red man syndromeRed man症候群（red man syndrome）red man syndrome（Red man症候群））はヒスタミン遊離histamine releaseヒスタミン遊離（histamine release）histamine release（ヒスタミン遊離）でありアレルギーではない——投与速度dosing rate投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度）を落とせば管理できる。
• 腎毒性モニタリングはトラフ値trough levelトラフ値（trough level）trough level（トラフ値）単独からAUC24/MIC 400〜600へ移行（2020年コンセンサスガイドライン）。
• ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）との併用で急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）リスクが上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）される。
• 経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）は全身に吸収されないからこそC. difficile腸炎の腸管内治療に使える。現行第一選択はフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）だが、代替・重症例で今も中心的。
• VRE（vanA型）はD-Ala-D-Alaの構造がD-Ala-D-Lacへ変化することで生じる、標的側の変異による耐性。
• 新規抗MRSA薬の臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）は基本的にバンコマイシンへの非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）で設計される「比較の基準」。