バンコマイシン

🧠 全体像：バンコマイシンはグリコペプチド系Glycopeptides グリコペプチド系（Glycopeptides）Glycopeptides（グリコペプチド系） の原型であり、MRSAをはじめとする耐性グラム陽性菌治療の「基準薬」として今も臨床の中心にいる。分子量が大きくグラム陰性菌の外膜を通過できないため守備範囲はグラム陽性菌に限られるが、その分だけグラム陽性菌への攻め方は徹底している——細胞壁前駆体 cell wall precursor 細胞壁前駆体（cell wall precursor） cell wall precursor（細胞壁前駆体） のD-Ala-D-Ala末端そのものに結合し、酵素ではなく基質を塞ぐという他薬にない発想で殺菌する。バンコマイシン注入反応vancomycin infusion reactionバンコマイシン注入反応（vancomycin infusion reaction）vancomycin infusion reaction（バンコマイシン注入反応）（旧称Red man症候群 red man syndromeRed man症候群（red man syndrome） red man syndrome（Red man症候群））はアレルギーではなく用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） のヒスタミン遊離 histamine releaseヒスタミン遊離（histamine release） histamine release（ヒスタミン遊離）であり、投与速度dosing rate 投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度） を落とせば多くは回避できる¹。もう一つの現行知識としては、腎毒性モニタリングがトラフ値trough level トラフ値（trough level）trough level（トラフ値） 単独から AUC24/MIC を用いたTDMへ移行している点——2020年のASHP/IDSA/PIDS/SIDPコンセンサスガイドライン以降の標準である（重症MRSA感染が対象）²。

薬効群の中での位置づけ

⭐ バンコマイシンは「比較の基準」そのもの。 ダルババンシンdalbavancinダルババンシン（dalbavancin）dalbavancin（ダルババンシン）・オリタバンシンoritavancinオリタバンシン（oritavancin）oritavancin（オリタバンシン）・テラバンシンtelavancin テラバンシン（telavancin）telavancin（テラバンシン） といった新しいリポグリコペプチド lipoglycopeptide リポグリコペプチド（lipoglycopeptide） lipoglycopeptide（リポグリコペプチド） の承認試験は、いずれもバンコマイシン（またはリネゾリド）との非劣性試験 non-inferiority trial 非劣性試験（non-inferiority trial） non-inferiority trial（非劣性試験） として設計されている。この「基準薬」という立ち位置こそが、副作用の多さにもかかわらず現在も第一選択であり続ける理由である。

機序

flowchart TD
    A["バンコマイシンが細菌へ到達"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peptidoglycan precursor'>ペプチドグリカン前駆体</span>の<br>D-Ala-D-Ala末端に結合"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transglycosylase'>トランスグリコシラーゼ</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='transpeptidase'>トランスペプチダーゼ</span>が基質へ近づけない"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steric hindrance'>立体障害</span>により<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell wall cross-linking'>細胞壁架橋</span>反応が進まない"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell wall synthesis'>細胞壁合成</span>停止→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacteriolysis (lysis)'>溶菌</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌的</span>）"]
    F["分子量約1,450と大きい"] -.->|"グラム陰性菌の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outer membrane porin'>外膜ポーリン</span>を<br>通過できない"| G["グラム陰性菌には無効"]
    H["腸球菌がvanA遺伝子を獲得"] -.->|"D-Ala-D-Alaを<br>D-Ala-D-Lacへ置換"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding affinity'>結合親和性</span>が約1,000分の1に低下"]
    I --> J["VRE（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vancomycin-resistant Enterococcus, VRE'>バンコマイシン耐性腸球菌</span>）"]

💡 βラクタム系は酵素（PBP）を直接阻害するが、バンコマイシンは酵素ではなく基質（D-Ala-D-Ala）を覆い隠す。 この違いのおかげでβラクタム耐性菌（MRSA）にも独立して効くが、逆に基質側の構造が変わってしまうVRE型耐性（D-Ala-D-Lac）には無力になる——同じ「細胞壁合成阻害cell wall synthesis inhibition細胞壁合成阻害（cell wall synthesis inhibition）cell wall synthesis inhibition（細胞壁合成阻害）」でも標的が酵素か基質かで耐性の生まれ方が違う、という好対照。

薬物動態

⭐ 経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） で「吸収されない」ことが弱点ではなく利点になる数少ない薬。 全身に吸収されないからこそ腸管内濃度が高く保たれ、C. difficile腸炎の局所治療薬として機能する。同じ薬でも投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） によって「全身病原体を狙う薬」と「管腔内intraluminal 管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内） の病原体だけを狙う薬」に姿を変える。

適応

英国のSmPCが承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） として挙げるのは、複雑性皮膚軟部組織感染complicated skin and soft tissue infection複雑性皮膚軟部組織感染（complicated skin and soft tissue infection）complicated skin and soft tissue infection（複雑性皮膚軟部組織感染）・骨関節感染bone and joint infection骨関節感染（bone and joint infection）bone and joint infection（骨関節感染）・市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）・院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） とこれらに伴う菌血症、高リスク患者の心内膜炎予防、経口でのクロストリジウム・ディフィシルClostridium difficile ディフィシル（Clostridium difficile）Clostridium difficile（ディフィシル） 感染症である³。米国の添付文書も敗血症・心内膜炎・皮膚軟部組織・骨・下気道感染lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection）lower respiratory tract infection（下気道感染） を挙げる⁴。以下の表のうち髄膜炎・毒素性ショック症候群toxic shock syndrome (TSS)毒素性ショック症候群（toxic shock syndrome (TSS)）toxic shock syndrome (TSS)（毒素性ショック症候群）・新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）・産科・血液腫瘍の項などは、承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） というより診療ガイドラインや経験に基づく使い方を含む。

用法・用量

全身感染（IV）：体重・腎機能に基づき初回負荷投与を行い、以後は重症MRSA感染ではAUC24/MIC 400〜600（MIC 1 mg/L仮定）を目標にTDMで調整する。従来のトラフ値 trough level トラフ値（trough level） trough level（トラフ値） 15〜20 μg/mLのみの調整は、重症MRSA感染では推奨されない（非侵襲性indolent 非侵襲性（indolent）indolent（非侵襲性） のMRSA感染や他の感染では、どちらの方式がよいかの根拠は不十分とされる）²。負荷投与は英国SmPCが重症で25〜30 mg/kg、2020年ガイドラインが重症・ICU・透析などで20〜35 mg/kg（実体重actual body weight実体重（actual body weight）actual body weight（実体重））とする³。急速投与rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与） を避けるため1回投与あたり60分以上、または10 mg/分以下のうち長いほうの時間をかける³。経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） でのC. difficile治療：非重症・重症とも125 mg 1日4回10日間。500 mg 1日4回に増やすのはショック・低血圧・イレウス・中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） を伴う劇症型で、経口・経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） のほか、イレウスがあれば注腸でも投与し、静注メトロニダゾールを併用する⁷⁸。実際の用量は適応、年齢、体重、腎機能、感染部位で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：バンコマイシンへの過敏症（アナフィラキシー既往）。英国SmPCは添加物 excipient (additive) 添加物（excipient (additive)） excipient (additive)（添加物） への過敏症も禁忌とし、筋注は壊死の危険から行わない³。米国の添付文書の禁忌も既知の過敏症で、デキストロースを含む製剤ではトウモロコシアレルギーも加わる（確認した国は英国と米国）⁴
• ⚠️ バンコマイシン注入反応vancomycin infusion reaction バンコマイシン注入反応（vancomycin infusion reaction）vancomycin infusion reaction（バンコマイシン注入反応） （旧称Red man症候群 red man syndromeRed man症候群（red man syndrome） red man syndrome（Red man症候群））：IgE介在のアレルギーではなく、急速投与rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与） によるマスト細胞 mast cellマスト細胞（mast cell） mast cell（マスト細胞）・好塩基球basophil 好塩基球（basophil）basophil（好塩基球） からの直接的なヒスタミン遊離 histamine releaseヒスタミン遊離（histamine release） histamine release（ヒスタミン遊離）¹。上半身〜顔面の紅斑・掻痒・時に低血圧を起こすが、投与速度dosing rate 投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度） を落とし（目安1 g/h以下）抗ヒスタミン薬を前投与すれば多くは再投与可能——真のアレルギーとして扱い薬剤を変更する必要はない
• ⚠️ 腎毒性：用量・投与期間・トラフ値trough level トラフ値（trough level）trough level（トラフ値） に依存。ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）/タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） との併用は、主に観察研究で急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の増加との関連が報告され、米国のピペラシリン/タゾバクタム piperacillin/tazobactam ピペラシリン/タゾバクタム（piperacillin/tazobactam） piperacillin/tazobactam（ピペラシリン/タゾバクタム） の添付文書は併用中の腎機能の監視を求めている⁹。一方、成人2,511例（登録時に77%がバンコマイシン投与中）でセフェピム cefepime セフェピム（cefepime） cefepime（セフェピム） と比べたACORN試験では急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） または死亡に差がなく、バンコマイシン併用例に限っても差はみられなかった。ピペラシリン/タゾバクタムpiperacillin/tazobactam ピペラシリン/タゾバクタム（piperacillin/tazobactam）piperacillin/tazobactam（ピペラシリン/タゾバクタム） は尿細管でのクレアチニン分泌を妨げて、糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） が変わらなくても血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） を上げうるため、観察研究の「腎障害」には見かけの上昇が混じる可能性がある¹⁰。併用するなら腎機能を監視する
• ⚠️ グラム陰性菌には無効（分子が大きく外膜を通過できない）。グラム陰性菌もカバーする必要がある経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） では他剤の併用が必須
• 聴器毒性ototoxicity 聴器毒性（ototoxicity）ototoxicity（聴器毒性） は理論的に知られるが、現行の精製 purification 精製（purification） purification（精製） された製剤では頻度は低く、高濃度・腎機能低下・耳毒性のある薬剤（アミノグリコシド系）との併用時に注意する程度

副作用

まとめ

• グリコペプチド系Glycopeptides グリコペプチド系（Glycopeptides）Glycopeptides（グリコペプチド系） の原型。D-Ala-D-Ala末端に結合し細胞壁合成 cell wall synthesis 細胞壁合成（cell wall synthesis） cell wall synthesis（細胞壁合成） を阻害する殺菌薬 bactericidal agent殺菌薬（bactericidal agent） bactericidal agent（殺菌薬）。
• 分子が大きくグラム陰性菌の外膜を通過できないため、守備範囲はグラム陽性菌に限られる。
• バンコマイシン注入反応vancomycin infusion reaction バンコマイシン注入反応（vancomycin infusion reaction）vancomycin infusion reaction（バンコマイシン注入反応） （旧称Red man症候群 red man syndromeRed man症候群（red man syndrome） red man syndrome（Red man症候群））はヒスタミン遊離histamine release ヒスタミン遊離（histamine release）histamine release（ヒスタミン遊離） でありアレルギーではない——投与速度 dosing rate 投与速度（dosing rate） dosing rate（投与速度） を落とせば管理できる。
• 腎毒性モニタリングは重症MRSA感染でトラフ値trough level トラフ値（trough level）trough level（トラフ値） 単独からAUC24/MIC 400〜600へ移行（2020年コンセンサスガイドライン）。
• ピペラシリン/タゾバクタムpiperacillin/tazobactam ピペラシリン/タゾバクタム（piperacillin/tazobactam）piperacillin/tazobactam（ピペラシリン/タゾバクタム） との併用は、観察研究で急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） との関連が報告され米国の添付文書は腎機能の監視を求めるが、ランダム化randomization ランダム化（randomization）randomization（ランダム化） 試験（ACORN）では併用例でも急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の増加は示されなかった。
• 経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） は全身に吸収されないからこそC. difficile腸炎の腸管内治療に使える。米国IDSA/SHEA 2021米国（IDSA/SHEA 2021）IDSA/SHEA 2021（米国）・欧州（ESCMID 2021）の初発ではフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） の代替、日本では重症例の第一選択。劇症型では500 mg 1日4回に増やす。
• VRE（vanA型）はD-Ala-D-Alaの構造がD-Ala-D-Lacへ変化することで生じる、標的側の変異による耐性。
• 新規抗MRSA薬の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） は基本的にバンコマイシンへの非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で設計される「比較の基準」。