眼窩蜂窩織炎

🧠 全体像：眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） は、眼窩隔膜orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum）orbital septum（眼窩隔膜） より後方の軟部組織の感染である。隔膜より前方に留まる眼瞼（隔膜前）蜂窩織炎とは緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） がまったく違い、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）の有無が両者を分ける最重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見） になる。最多の原因は副鼻腔炎（特に篩骨洞炎 ethmoid sinusitis篩骨洞炎（ethmoid sinusitis） ethmoid sinusitis（篩骨洞炎））の波及で、最も恐ろしい進展先は海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）である。診断がついたら抗菌薬より先に「隔膜の前か後か」を確定し、後方病変posterior lesion 後方病変（posterior lesion）posterior lesion（後方病変） なら入院・造影CT・広域静注抗菌薬broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics）broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） を急ぐ。

病態：隔膜前と隔膜後を分ける

眼窩隔膜orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum）orbital septum（眼窩隔膜） は眼瞼を眼窩内 intraorbital 眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内） 容と隔てる結合組織の壁で、この壁より前方の感染は眼瞼・皮下組織にとどまり、後方に及ぶと外眼筋 extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋）・眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪）・視神経周囲まで炎症が広がる。副鼻腔（特に篩骨洞 ethmoidal cells篩骨洞（ethmoidal cells） ethmoidal cells（篩骨洞））は薄い骨壁（篩骨紙様板lamina papyracea篩骨紙様板（lamina papyracea）lamina papyracea（篩骨紙様板））を隔てて眼窩と接しており、静脈にも弁がなく顔面静脈 facial vein顔面静脈（facial vein） facial vein（顔面静脈）・眼静脈ophthalmic vein眼静脈（ophthalmic vein）ophthalmic vein（眼静脈）・海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） が直接交通するため、感染がその薄い壁と無弁の静脈網を伝って眼窩、さらに頭蓋内へと波及しやすい。

flowchart TD
    A["副鼻腔炎<br>（特に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ethmoid sinusitis'>篩骨洞炎</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・眼瞼側からの波及<br>（紙様板は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perforation (penetration)'>穿破</span>しない）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamina papyracea'>篩骨紙様板</span>を越えて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital septum'>眼窩隔膜</span>後方へ波及"]
    B --> D["眼瞼（隔膜前）蜂窩織炎"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subperiosteal abscess'>骨膜下膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital abscess'>眼窩膿瘍</span>"]
    C --> G["無弁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmic vein'>眼静脈</span>を介して<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>へ波及"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus thrombosis'>海綿静脈洞血栓症</span>"]

⭐ 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） の86〜98%に副鼻腔炎の合併があり、汎副鼻腔炎pansinusitis 汎副鼻腔炎（pansinusitis）pansinusitis（汎副鼻腔炎） と篩骨洞炎 ethmoid sinusitis 篩骨洞炎（ethmoid sinusitis） ethmoid sinusitis（篩骨洞炎） が最も波及しやすい型である¹。歯性副鼻腔炎odontogenic sinusitis 歯性副鼻腔炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性副鼻腔炎） が原因の場合は嫌気性菌の関与が多くなる²。

⚠️ その副鼻腔炎が「歯から来ている」ことがある。 歯性副鼻腔炎odontogenic sinusitis歯性副鼻腔炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性副鼻腔炎）の洞外合併症を集めた系統的レビュー（75研究・110例）では、およそ70%が眼窩合併症 orbital complications眼窩合併症（orbital complications） orbital complications（眼窩合併症）であり、合併症を起こした歯性副鼻腔炎 odontogenic sinusitis 歯性副鼻腔炎（odontogenic sinusitis） odontogenic sinusitis（歯性副鼻腔炎） の原因として最も多かったのは上顎大臼歯 maxillary molar 上顎大臼歯（maxillary molar） maxillary molar（上顎大臼歯） の根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎）であった²。⚠️ 同レビューでは副鼻腔炎の進展範囲と眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） の間に関係が認められていない——副鼻腔の所見が軽く見えることは合併症を否定する根拠にならない²。💡 上顎大臼歯maxillary molar 上顎大臼歯（maxillary molar）maxillary molar（上顎大臼歯） の根尖は上顎洞底 maxillary sinus floor 上顎洞底（maxillary sinus floor） maxillary sinus floor（上顎洞底） に近接しており、根尖病巣periapical lesion 根尖病巣（periapical lesion）periapical lesion（根尖病巣） が洞粘膜へ波及して歯性上顎洞炎 odontogenic sinusitis 歯性上顎洞炎（odontogenic sinusitis） odontogenic sinusitis（歯性上顎洞炎） となり、そこから眼窩へ及ぶ経路である。したがって眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） で副鼻腔炎を見つけたら、上顎歯の齲蝕 dental caries齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕）・根尖病巣periapical lesion根尖病巣（periapical lesion）periapical lesion（根尖病巣）・歯科治療歴を必ず確かめる。

隔膜前と隔膜後の鑑別

⚠️ 最も重要な鑑別点は、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） の有無である。 これらを欠けば隔膜前にとどまる可能性が高いが、いずれかがあれば隔膜後（眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内））への波及を疑う¹。双側性の眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） はほぼ海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） の診断を意味する³。

起因菌

起因菌はグラム陽性球菌 Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci） Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） （黄色ブドウ球菌、化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）、肺炎球菌など）が主体である。9歳以下では単一菌 single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)） single causative organism (monomicrobial)（単一菌） 感染が多いのに対し、それ以上の年齢では嫌気性菌を含む多菌性感染 polymicrobial infection 多菌性感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌性感染） がありうる³。歯性副鼻腔炎odontogenic sinusitis 歯性副鼻腔炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性副鼻腔炎） が原因なら嫌気性菌の関与を積極的に想定する²。真菌（ムーコル類Mucoromycetes ムーコル類（Mucoromycetes）Mucoromycetes（ムーコル類） など）による副鼻腔眼窩感染症 sino-orbital infection 副鼻腔眼窩感染症（sino-orbital infection） sino-orbital infection（副鼻腔眼窩感染症） は、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） や強い免疫抑制など特定の背景で鑑別に挙がる。

診断

• 視神経障害optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害） を伴う場合、または適切な抗菌薬投与後24〜48時間で症状が進行する場合は、造影CTが必要になる³。
• 造影CTで副鼻腔・眼窩・骨・膿瘍を評価し、頭蓋内・海綿静脈洞病変cavernous sinus lesion 海綿静脈洞病変（cavernous sinus lesion）cavernous sinus lesion（海綿静脈洞病変） が疑われれば造影MRI／MR静脈撮影MR venography MR静脈撮影（MR venography）MR venography（MR静脈撮影） を追加する⁴。
• 血液培養を含む培養採取後、結果を待たず広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） を開始する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid edema (periorbital edema)'>眼瞼浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span>で受診"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired ocular motility (ophthalmoparesis)'>眼球運動障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on eye movement'>眼球運動時痛</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>があるか"}
    B -->|"なし"| C["眼瞼（隔膜前）蜂窩織炎として<br>外来治療を検討"]
    B -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>として入院・<br>造影CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum intravenous antibiotics'>広域静注抗菌薬</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuropathy'>視神経障害</span>・24〜48時間で<br>症状進行・双側性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>があるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus thrombosis'>海綿静脈洞血栓症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial extension'>頭蓋内進展</span>を疑い<br>造影MRI/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR venography'>MR静脈撮影</span>を追加"]
    D --> G{"膿瘍径10mm超または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial extension'>頭蓋内進展</span>があるか"}
    G -->|"あり"| H["緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的ドレナージ</span>"]

治療

• 入院のうえ広域スペクトラム broad spectrum 広域スペクトラム（broad spectrum） broad spectrum（広域スペクトラム） の静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を、血液培養提出後に結果を待たず開始する³。
• 歯性副鼻腔炎odontogenic sinusitis 歯性副鼻腔炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性副鼻腔炎） が背景にあれば嫌気性菌を含めて広くカバーする抗菌薬選択とし、歯・副鼻腔の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） も同時に行う²。
• 頭蓋内進展intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展） がある例、または膿瘍径が10mmを超える例では、手術（ドレナージ）がほぼ必須の適応になる¹。視機能悪化・保存治療不応でも同様に外科的介入を検討する。
• 眼科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） （歯性なら歯科口腔外科も）が連携し、副鼻腔・眼窩・膿瘍腔abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity）abscess cavity（膿瘍腔） の同時ドレナージを検討する⁴。

鑑別

まとめ

• 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） は眼窩隔膜 orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum） orbital septum（眼窩隔膜） より後方の感染で、隔膜前の眼瞼蜂窩織炎 preseptal cellulitis 眼瞼蜂窩織炎（preseptal cellulitis） preseptal cellulitis（眼瞼蜂窩織炎） とは緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） が異なる。眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） の有無が両者を分ける最重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見） である。
• 副鼻腔炎（特に篩骨洞炎 ethmoid sinusitis篩骨洞炎（ethmoid sinusitis） ethmoid sinusitis（篩骨洞炎））の波及が最多の原因で、薄い骨壁と無弁の眼静脈 ophthalmic vein 眼静脈（ophthalmic vein） ophthalmic vein（眼静脈） を介して海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） へ進展しうる。
• ⚠️ その副鼻腔炎が歯性のことがある。歯性副鼻腔炎odontogenic sinusitis 歯性副鼻腔炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性副鼻腔炎） の洞外合併症のおよそ70%は眼窩合併症 orbital complications 眼窩合併症（orbital complications） orbital complications（眼窩合併症） で、原因として最も多いのは上顎大臼歯 maxillary molar 上顎大臼歯（maxillary molar） maxillary molar（上顎大臼歯） の根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） である。副鼻腔炎の進展範囲は合併症の有無を予測しないので、所見が軽く見えても原因歯の検索と嫌気性菌を覆う抗菌薬選択、原因歯と副鼻腔の同時の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を怠らない。
• 起因菌はグラム陽性球菌 Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci） Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） が主体だが、9歳を超えると嫌気性菌を含む多菌性感染 polymicrobial infection 多菌性感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌性感染） がありうる。
• 診断は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） で隔膜前後を鑑別し、視神経障害optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害） や症状進行があれば造影CTを追加する。治療は入院下の広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） が必須で、頭蓋内進展intracranial extension 頭蓋内進展（intracranial extension）intracranial extension（頭蓋内進展） や10mm超の膿瘍では手術を検討する。