眼窩蜂窩織炎

🧠 全体像：眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）は、眼窩隔膜より後方の軟部組織の感染である。隔膜より前方に留まる眼瞼（隔膜前）蜂窩織炎とは緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）がまったく違い、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）の有無が両者を分ける最重要所見key finding重要所見（key finding）key finding（重要所見）になる。最多の原因は副鼻腔炎（特に篩骨洞ethmoidal cells篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞）炎）の波及で、最も恐ろしい進展先は海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）である。診断がついたら抗菌薬より先に「隔膜の前か後か」を確定し、後方病変posterior lesion後方病変（posterior lesion）posterior lesion（後方病変）なら入院・造影CT・広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を急ぐ。

病態：隔膜前と隔膜後を分ける

眼窩隔膜は眼瞼を眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）容と隔てる結合組織の壁で、この壁より前方の感染は眼瞼・皮下組織にとどまり、後方に及ぶと外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）・眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪）・視神経周囲まで炎症が広がる。副鼻腔（特に篩骨洞ethmoidal cells篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞））は薄い骨壁（篩骨ethmoid篩骨（ethmoid）ethmoid（篩骨）紙様板）を隔てて眼窩と接しており、静脈にも弁がなく顔面静脈facial vein顔面静脈（facial vein）facial vein（顔面静脈）・眼静脈・海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）が直接交通するため、感染がその薄い壁と無弁の静脈網を伝って眼窩、さらに頭蓋内へと波及しやすい。

flowchart TD
    A["副鼻腔炎<br>（特に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ethmoidal cells'>篩骨洞</span>炎）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・眼瞼側からの波及<br>（紙様板は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perforation (penetration)'>穿破</span>しない）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ethmoid'>篩骨</span>紙様板を越えて<br>眼窩隔膜後方へ波及"]
    B --> D["眼瞼（隔膜前）蜂窩織炎"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subperiosteal abscess'>骨膜下膿瘍</span>・眼窩膿瘍"]
    C --> G["無弁の眼静脈を介して<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>へ波及"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus thrombosis'>海綿静脈洞血栓症</span>"]

⭐ 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）の86〜98%に副鼻腔炎の合併があり、汎副鼻腔炎と篩骨洞ethmoidal cells篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞）炎が最も波及しやすい型である¹。歯性副鼻腔炎が原因の場合は嫌気性菌の関与が多くなる²。

隔膜前と隔膜後の鑑別

⚠️ 最も重要な鑑別点は、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）の有無である。 これらを欠けば隔膜前にとどまる可能性が高いが、いずれかがあれば隔膜後（眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内））への波及を疑う¹。双側性の眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）はほぼ海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）の診断を意味する³。

起因菌

起因菌はグラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）（黄色ブドウ球菌、化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）、肺炎球菌など）が主体である。9歳以下では単一菌single causative organism (monomicrobial)単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌）感染が多いのに対し、それ以上の年齢では嫌気性菌を含む多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）感染がありうる³。歯性副鼻腔炎が原因なら嫌気性菌の関与を積極的に想定する²。真菌（ムーコル類Mucoromycetesムーコル類（Mucoromycetes）Mucoromycetes（ムーコル類）など）による副鼻腔眼窩感染症sino-orbital infection副鼻腔眼窩感染症（sino-orbital infection）sino-orbital infection（副鼻腔眼窩感染症）は、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）や強い免疫抑制など特定の背景で鑑別に挙がる。

診断

• 視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）を伴う場合、または適切な抗菌薬投与後24〜48時間で症状が進行する場合は、造影CTが必要になる³。
• 造影CTで副鼻腔・眼窩・骨・膿瘍を評価し、頭蓋内・海綿静脈洞病変cavernous sinus lesion海綿静脈洞病変（cavernous sinus lesion）cavernous sinus lesion（海綿静脈洞病変）が疑われれば造影MRI／MR静脈撮影を追加する⁴。
• 血液培養を含む培養採取後、結果を待たず広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を開始する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid edema (periorbital edema)'>眼瞼浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span>で受診"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired ocular motility (ophthalmoparesis)'>眼球運動障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on eye movement'>眼球運動時痛</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>があるか"}
    B -->|"なし"| C["眼瞼（隔膜前）蜂窩織炎として<br>外来治療を検討"]
    B -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>として入院・<br>造影CT・広域<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuropathy'>視神経障害</span>・24〜48時間で<br>症状進行・双側性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>があるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus thrombosis'>海綿静脈洞血栓症</span>・頭蓋内進展を疑い<br>造影MRI/MR静脈撮影を追加"]
    D --> G{"膿瘍径10mm超または<br>頭蓋内進展があるか"}
    G -->|"あり"| H["緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的ドレナージ</span>"]

治療

• 入院のうえ広域スペクトラムの静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を、血液培養提出後に結果を待たず開始する³。
• 歯性副鼻腔炎が背景にあれば嫌気性菌を含めて広くカバーする抗菌薬選択とし、歯・副鼻腔の感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）も同時に行う²。
• 頭蓋内進展がある例、または膿瘍径が10mmを超える例では、手術（ドレナージ）がほぼ必須の適応になる¹。視機能悪化・保存治療不応でも同様に外科的介入を検討する。
• 眼科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）（歯性なら歯科口腔外科も）が連携し、副鼻腔・眼窩・膿瘍腔abscess cavity膿瘍腔（abscess cavity）abscess cavity（膿瘍腔）の同時ドレナージを検討する⁴。

鑑別

まとめ

• 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）は眼窩隔膜より後方の感染で、隔膜前の眼瞼蜂窩織炎preseptal cellulitis眼瞼蜂窩織炎（preseptal cellulitis）preseptal cellulitis（眼瞼蜂窩織炎）とは緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）が異なる。眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）の有無が両者を分ける最重要所見key finding重要所見（key finding）key finding（重要所見）である。
• 副鼻腔炎（特に篩骨洞ethmoidal cells篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞）炎）の波及が最多の原因で、薄い骨壁と無弁の眼静脈を介して海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）へ進展しうる。
• 起因菌はグラム陽性球菌Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci）Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）が主体だが、9歳を超えると嫌気性菌を含む多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）感染がありうる。
• 診断は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）で隔膜前後を鑑別し、視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）や症状進行があれば造影CTを追加する。治療は入院下の広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）が必須で、頭蓋内進展や10mm超の膿瘍では手術を検討する。