機能性流涙

🧠 全体像：機能性流涙 functional epiphora 機能性流涙（functional epiphora） functional epiphora（機能性流涙） は「涙道lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道） は通っているのに涙があふれる」という、除外の先にある診断である¹。通水試験で通り、涙道造影dacryocystography 涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影） でも狭窄が無いのに、生理的な条件で追うと涙が流れていない——⭐ 「押せば通る」ことと「自然に流れる」ことが別物だという一点が、この診断のすべてを支えている。 ⚠️ まれな例外ではない。 涙道造影dacryocystography 涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影） と涙道シンチグラフィ dacryoscintigraphy 涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy） dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ） を全例に行った三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） 外来の連続576患眼では、機能性流涙functional epiphora 機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙） が26%（148/576）を占め、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な後涙嚢性 postsaccal 後涙嚢性（postsaccal） postsaccal（後涙嚢性） 閉塞の26%（150/576）と同数だった²。文献上の頻度が約1〜7%と低く報告されてきたのは、多くの研究がこれを後涙嚢性 postsaccal 後涙嚢性（postsaccal） postsaccal（後涙嚢性） の排出障害へまとめてしまうためである²。

定義

機能性流涙functional epiphora 機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙） とは、涙道lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道） が開通しているにもかかわらず流涙 lacrimation 流涙（lacrimation） lacrimation（流涙） が続く状態で、涙点狭窄punctal stenosis 涙点狭窄（punctal stenosis）punctal stenosis（涙点狭窄） や眼瞼位置異常 eyelid malposition 眼瞼位置異常（eyelid malposition） eyelid malposition（眼瞼位置異常） のような明らかな原因は除外されている¹。⚠️ 「原因が分からない流涙 lacrimation流涙（lacrimation） lacrimation（流涙）」の別名ではない。 検査で積極的に定義される診断であり、その定義には涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy 涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ） での遅延の証明が入る。

段階的アルゴリズムは次の4段である²。

1. 診察で他の原因（涙液分泌低下decreased tear secretion涙液分泌低下（decreased tear secretion）decreased tear secretion（涙液分泌低下）による反射性流涙 reflex tearing反射性流涙（reflex tearing） reflex tearing（反射性流涙）、眼瞼縁疾患eyelid margin disease眼瞼縁疾患（eyelid margin disease）eyelid margin disease（眼瞼縁疾患）、眼瞼位置異常eyelid malposition眼瞼位置異常（eyelid malposition）eyelid malposition（眼瞼位置異常）、涙点lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点） 異常、鼻疾患nasal disease鼻疾患（nasal disease）nasal disease（鼻疾患））を除外する
2. 涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）で開通を確認する（この研究では逆流20%未満を開通とした）
3. 涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）で鼻涙管狭窄 nasolacrimal duct stenosis 鼻涙管狭窄（nasolacrimal duct stenosis） nasolacrimal duct stenosis（鼻涙管狭窄） を除外する（管腔径0.4 mm未満を狭窄とした）
4. 涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ）で遅延とその部位を確認する

⭐ 3つの検査は入れ替えがきかない。 通水・造影・シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） がそれぞれ別の質問に答えており、次の表の3行を区別するために全部が要る²。

⚠️ 臨床診察だけで狭窄と機能性の通過遅延を確実に区別することはできないと原著者は明言している²。通水試験を単独の判定基準にすると、この2行が同じ箱に落ちる。

病態：なぜ「通るのに流れない」のか

涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） は涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） →涙小管 lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus） lacrimal canaliculus（涙小管） →涙嚢 lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac） lacrimal sac（涙嚢） →鼻涙管 nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct） nasolacrimal duct（鼻涙管） →下鼻道 inferior meatus 下鼻道（inferior meatus） inferior meatus（下鼻道） へ流れる（解剖学 7.4）。この流れを駆動しているのは重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） ではなく、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） のたびに眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） が涙嚢 lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac） lacrimal sac（涙嚢） を圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）・弛緩させて生じる陰圧（涙のポンプ機構lacrimal pump mechanism涙のポンプ機構（lacrimal pump mechanism）lacrimal pump mechanism（涙のポンプ機構））である。

💡 カニューレcannula カニューレ（cannula）cannula（カニューレ） から押し込む圧は、このポンプとまったく別の力である。 通水も造影も外から加圧するので、ポンプが止まっていても「通る」と出る。逆に言えば、⭐ 加圧試験が答えられるのは解剖学的な開通性 patency 開通性（patency） patency（開通性） だけで、駆動力driving force 駆動力（driving force）driving force（駆動力） の有無は原理的に評価できない³。この差を埋めるのが、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） を制限せずに生理的条件のまま追える涙道シンチグラフィ dacryoscintigraphy 涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy） dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ） である。

遅延の部位で2型に分ける²。

⭐ 圧倒的多数は後涙嚢性 postsaccal 後涙嚢性（postsaccal） postsaccal（後涙嚢性） である。 「機能性＝ポンプ不全 pump failureポンプ不全（pump failure） pump failure（ポンプ不全）」と短絡すると、実際に多い鼻涙管 nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct） nasolacrimal duct（鼻涙管） レベルの通過遅延を見落とす。💡 涙道lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道） 流出抵抗の50%超は涙小管 lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus） lacrimal canaliculus（涙小管）が占めており、Poiseuilleの法則Poiseuille law Poiseuilleの法則（Poiseuille law）Poiseuille law（Poiseuilleの法則） （抵抗は半径の4乗に反比例する）から、涙小管lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管） をわずかに拡げるだけで抵抗が大きく下がる——これがシリコンチューブ挿入 silicone tube intubation シリコンチューブ挿入（silicone tube intubation） silicone tube intubation（シリコンチューブ挿入） の作用機序として説明されている¹。

流涙の原因の中での位置づけ

同じ三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） 外来の576患眼の内訳である²。

⚠️ この内訳をそのまま一般外来へ持ち込まない。 三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） 外来の受診者で、平均年齢66.2±15.5歳・63.4%が女性という選択された集団である²。一般の流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）外来では涙液分泌低下decreased tear secretion涙液分泌低下（decreased tear secretion）decreased tear secretion（涙液分泌低下）による反射性流涙 reflex tearing 反射性流涙（reflex tearing） reflex tearing（反射性流涙） が最多になる。⭐ 「どこで診ているか」で原因分布が変わる。

診断の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimation'>流涙</span>が続く"] --> B{"診察で他の原因があるか<br>眼表面・眼瞼・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal punctum'>涙点</span>・鼻腔"}
    B -->|"あり"| C["その原因を治療する"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal irrigation test'>涙管通水試験</span>"}
    D -->|"逆流・抵抗あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='canalicular obstruction'>涙小管閉塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasolacrimal duct obstruction'>鼻涙管閉塞</span>として<br>部位診断へ"]
    D -->|"開通"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystography'>涙道造影</span>"}
    F -->|"狭窄あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasolacrimal duct stenosis'>鼻涙管狭窄</span>"]
    F -->|"正常"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryoscintigraphy'>涙道シンチグラフィ</span>"}
    H -->|"遅延なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional epiphora'>機能性流涙</span>は否定的<br>原因不明として再評価する"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsaccal'>後涙嚢性</span>の遅延"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional epiphora'>機能性流涙</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsaccal'>後涙嚢性</span>）"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presaccal'>前涙嚢性</span>の遅延"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional epiphora'>機能性流涙</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presaccal'>前涙嚢性</span>）"]

• 色素消失試験dye disappearance test色素消失試験（dye disappearance test）dye disappearance test（色素消失試験）はスクリーニングとして先立つが、遅延の有無を示すだけで部位も機序も語らない³。
• ⚠️ Jones I試験Jones I test Jones I試験（Jones I test）Jones I test（Jones I試験） を根拠に涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） の開通性 patency 開通性（patency） patency（開通性） を判定しない。 偽陰性率false negative rate 偽陰性率（false negative rate）false negative rate（偽陰性率） が22%あり、現在はほとんど用いられない³。
• ⚠️ 涙道内視鏡dacryoendoscopy涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡）でプローブが通ることも、機能性流涙functional epiphora 機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙） を否定しない。 形態を見る検査であり、ポンプ機能pump function ポンプ機能（pump function）pump function（ポンプ機能） は評価できない。

治療

手術の選択は「どちらの検査が異常か」で決まる。 系統的総説systematic review 系統的総説（systematic review）systematic review（系統的総説） （28編・1706眼）の提案するアルゴリズムは次のとおりである¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional epiphora'>機能性流涙</span>を疑う"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystography'>涙道造影</span>"}
    B -->|"異常"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystorhinostomy, DCR'>涙嚢鼻腔吻合術</span>"]
    B -->|"正常"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryoscintigraphy'>涙道シンチグラフィ</span>"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsaccal'>後涙嚢性</span>の遅延"| C
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presaccal'>前涙嚢性</span>の遅延"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral tarsal strip procedure'>外側瞼板ストリップ法</span>"]
    D -->|"正常"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>A<br>（適応外・短期の選択肢）"]

• ⭐ 涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR 涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術） が最も成功率が高く、平均追跡期間も最も長い¹。「涙道lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道） が詰まっていないのに涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） をつなぎ直す」という一見の矛盾は、後涙嚢性遅延postsaccal delay 後涙嚢性遅延（postsaccal delay）postsaccal delay（後涙嚢性遅延） が89%を占めるという事実と、抵抗そのものを迂回するという機序で理解する。
• ⚠️ 涙道プロービングlacrimal probing 涙道プロービング（lacrimal probing）lacrimal probing（涙道プロービング） 単独は成功率が低い（10.3〜40%）。マイトマイシンCmitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C）mitomycin C（マイトマイシンC） 併用で71.1%まで上がるが、医原性損傷iatrogenic injury 医原性損傷（iatrogenic injury）iatrogenic injury（医原性損傷） とマイトマイシンC mitomycin C マイトマイシンC（mitomycin C） mitomycin C（マイトマイシンC） の毒性という代償を伴う¹。
• ⚠️ ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） Aは適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） で、効果は時間限定である。 反復注射を要し、用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） に眼瞼下垂 ptosis眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂）・複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） が生じうる¹。⭐ 涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy 涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ） まで正常だった例に対する最後の選択肢であって、機能性流涙functional epiphora 機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙） の第一選択ではない。
• 合併症は軽微・一過性で、その多くはステント stent ステント（stent） stent（ステント） 関連（脱落・逸脱・角膜擦過corneal scraping角膜擦過（corneal scraping）corneal scraping（角膜擦過）・涙点裂開punctal slitting涙点裂開（punctal slitting）punctal slitting（涙点裂開））である¹。

⚠️ この成功率をそのまま比較しない。 採用28編のうちランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） は3編のみで、質評価は強2編・中6編・弱16編、介入全体の成功率の幅は10.3〜100%に及ぶ。異質性heterogeneity 異質性（heterogeneity）heterogeneity（異質性） のためメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は行われていない¹。

まとめ

• 機能性流涙functional epiphora 機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙） は「涙道lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道） が開通しているのに流涙 lacrimation 流涙（lacrimation） lacrimation（流涙） が続く」状態で、①診察での除外②通水での開通確認③涙道造影 dacryocystography 涙道造影（dacryocystography） dacryocystography（涙道造影） での狭窄除外④涙道シンチグラフィ dacryoscintigraphy 涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy） dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ） での遅延確認、という4段の除外の先に置かれる診断である。
• ⭐ 通水試験と涙道造影 dacryocystography 涙道造影（dacryocystography） dacryocystography（涙道造影） は加圧試験で、涙のポンプ機構lacrimal pump mechanism 涙のポンプ機構（lacrimal pump mechanism）lacrimal pump mechanism（涙のポンプ機構） が働いた自然な流れを評価できない。 生理的条件で追える涙道シンチグラフィ dacryoscintigraphy 涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy） dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ） が定義に組み込まれているのはこのためである。
• 鼻涙管閉塞nasolacrimal duct obstruction鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction）nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞）・鼻涙管狭窄nasolacrimal duct stenosis鼻涙管狭窄（nasolacrimal duct stenosis）nasolacrimal duct stenosis（鼻涙管狭窄）・機能性鼻涙管通過遅延functional nasolacrimal transit delay 機能性鼻涙管通過遅延（functional nasolacrimal transit delay）functional nasolacrimal transit delay（機能性鼻涙管通過遅延） の3者は、通水・造影・シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） の組み合わせでしか分けられない。⚠️ 臨床診察だけでは狭窄と機能性を区別できない。
• ⚠️ まれではない。全例に画像検査を行った576患眼で26%を占め、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な後涙嚢性 postsaccal 後涙嚢性（postsaccal） postsaccal（後涙嚢性） 閉塞と同数だった。文献上1〜7%と低く出るのは後涙嚢性 postsaccal 後涙嚢性（postsaccal） postsaccal（後涙嚢性） の排出障害へまとめられているため。
• 遅延部位は後涙嚢性 postsaccal 後涙嚢性（postsaccal） postsaccal（後涙嚢性） が89%、前涙嚢性presaccal 前涙嚢性（presaccal）presaccal（前涙嚢性） が11%。「機能性＝ポンプ不全 pump failureポンプ不全（pump failure） pump failure（ポンプ不全）」と短絡しない。
• 治療は涙道造影 dacryocystography 涙道造影（dacryocystography） dacryocystography（涙道造影） が異常なら涙嚢鼻腔吻合術 dacryocystorhinostomy, DCR涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR） dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術）、正常ならシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） の結果で分岐し、後涙嚢性遅延postsaccal delay 後涙嚢性遅延（postsaccal delay）postsaccal delay（後涙嚢性遅延） は涙嚢鼻腔吻合術 dacryocystorhinostomy, DCR涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR） dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術）、前涙嚢性遅延presaccal delay 前涙嚢性遅延（presaccal delay）presaccal delay（前涙嚢性遅延） は外側瞼板ストリップ法 lateral tarsal strip procedure外側瞼板ストリップ法（lateral tarsal strip procedure） lateral tarsal strip procedure（外側瞼板ストリップ法）、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） も正常ならボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） A（適応外・短期）。
• ⭐ 涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR 涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術） が最も成功率が高い。 ⚠️ プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング） 単独は10.3〜40%と低い。⚠️ 採用研究の多くが質の低い後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） で、成功率の直接比較には耐えない。