涙道造影

🧠 全体像：涙道造影 dacryocystography 涙道造影（dacryocystography） dacryocystography（涙道造影） が答えるのは「閉塞・狭窄がどこにあるか」という一点であり、涙が生理的に流れているかどうかではない。造影剤を涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） から加圧して注入するため、涙のポンプ機構lacrimal pump mechanism 涙のポンプ機構（lacrimal pump mechanism）lacrimal pump mechanism（涙のポンプ機構） が働いていない状態を撮影する検査であり、狭くはあっても完全には閉じていない部位は圧に押されて造影剤が通過してしまう¹。⚠️ 見逃されるのは器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な鼻涙管狭窄 nasolacrimal duct stenosis 鼻涙管狭窄（nasolacrimal duct stenosis） nasolacrimal duct stenosis（鼻涙管狭窄） のほうで、その症例は「通水開通・造影正常・シンチ遅延」となって機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙）へ誤って分類される。その代わり、造影剤が描く涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） の輪郭は器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な閉塞・狭窄・憩室・腫瘍の位置を高い解剖学的詳細で示す——局在診断に強く、機能診断に弱いというこの裏返しの関係が、涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ）との役割分担を決めている。

所見の定義

涙道造影dacryocystography 涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影） （DCG）は下涙点 inferior lacrimal punctum 下涙点（inferior lacrimal punctum） inferior lacrimal punctum（下涙点） からカニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） を挿入し、ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） を涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） へ注入したうえでX線撮影する検査である。単純写真plain radiograph 単純写真（plain radiograph）plain radiograph（単純写真） に加え、変化した位置をより正確に示すデジタルサブトラクションDCG（DS-DCG）、断面で骨・軟部組織との関係を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） できるCTCT（computed tomography）-DCG、軟部組織コントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） に優れるMR-DCGといった撮影法がある²。

読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で評価する項目は次の通りである。

• 通過性。 造影剤が涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） から涙小管 lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus） lacrimal canaliculus（涙小管）・涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）・鼻涙管nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管） を経て鼻腔まで抜けるかどうか。
• 途絶の形。 急峻steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻） に途絶すれば完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） を、長い区間にわたって先細りになれば狭窄を疑う。狭窄の近位側に拡張を伴えば、機能的に有意な狭窄と判断する根拠になる。
• 陰影欠損filling defect陰影欠損（filling defect）filling defect（陰影欠損）。 造影剤の中に見える境界不明瞭な欠損は腫瘍・涙石dacryolith 涙石（dacryolith）dacryolith（涙石） を示唆する。
• 憩室・瘻孔の有無。

モダリティと写り方

いずれの撮影法も、涙小管lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管） や鼻涙管 nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct） nasolacrimal duct（鼻涙管） の膜様部 membranous portion (of the glottis) 膜様部（membranous portion (of the glottis)） membranous portion (of the glottis)（膜様部） といった微細な構造まではいまだ詳細に描出できないという限界を共有する²。

鑑別を絞る軸

途絶の高さによって、次に想定する原因と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が変わる。

• 涙小管lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管） レベルの途絶。 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の裂傷、涙小管lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管） 炎、薬剤性（点眼薬・抗癌剤）などが原因になりやすい。
• 涙嚢lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢） 移行部の途絶。 涙嚢lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢） の拡張を伴えば、下流の鼻涙管閉塞 nasolacrimal duct obstruction 鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction） nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞） に続発した二次的な変化であることが多い。
• 鼻涙管nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管） レベルの途絶。 原発性の狭窄、続発性の炎症・腫瘍・外傷のいずれもここに現れる。
• 陰影欠損filling defect 陰影欠損（filling defect）filling defect（陰影欠損） を伴う途絶。 腫瘍・涙石dacryolith 涙石（dacryolith）dacryolith（涙石） を積極的に疑い、単なる炎症性狭窄と決めつけない。
• 完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） で挿管そのものが困難な例。 造影で位置を特定したうえで、直視下under direct vision 直視下（under direct vision）under direct vision（直視下） に処置へ移行できる涙道内視鏡dacryoendoscopy涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡）を検討する。

評価の進め方

涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）で通過抵抗や逆流がみられた症例に対し、涙道造影dacryocystography 涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影） で通過性と途絶の形を確認する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal irrigation test'>涙管通水試験</span>で通過抵抗・逆流あり"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystography'>涙道造影</span>で通過性・途絶の形を評価"]
    B --> C{"造影剤の停滞・途絶はあるか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling defect'>陰影欠損</span>あり"| D["腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryolith'>涙石</span>を疑い追加評価へ"]
    C -->|"途絶あり・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling defect'>陰影欠損</span>なし"| E["途絶の高さから原因を絞り<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal drainage system'>涙道</span>処置の適応を検討"]
    C -->|"開通・停滞なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical (organic) obstruction'>器質的閉塞</span>は否定的"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional epiphora'>機能性流涙</span>を疑い<br>次の検査を検討"]

造影で器質的閉塞 mechanical (organic) obstruction 器質的閉塞（mechanical (organic) obstruction） mechanical (organic) obstruction（器質的閉塞） が否定されれば、次は涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ）で機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙）を評価する。実臨床では涙道造影 dacryocystography 涙道造影（dacryocystography） dacryocystography（涙道造影） を初期検査として先に行い、正常であった場合にのみシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） へ進む運用が合理的とされる³。

紛らわしいもの

• 偽陰性：加圧注入が不完全閉塞 incomplete obstruction 不完全閉塞（incomplete obstruction） incomplete obstruction（不完全閉塞） を押し通す。 涙道造影dacryocystography 涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影） は高圧で造影剤を注入するため、狭くはあっても完全には閉じていない部位を圧で通過させてしまい、機能的には有意な通過障害 obstruction to passage 通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害） を見逃しうる¹。
• カニューレcannula カニューレ（cannula）cannula（カニューレ） 挿入自体による偽所見。 挿管手技で涙点 lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点）・涙小管lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管） を損傷すると造影剤が涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） 外へ漏れ出し、実際には存在しない瘻孔や腫瘤様陰影 Mass-like opacity 腫瘤様陰影（Mass-like opacity） Mass-like opacity（腫瘤様陰影） に見えることがある。
• 撮影のタイミングによる見かけの停滞。 注入直後の像だけで判定すると生理的な通過の遅れを異常ととらえかねず、遅延撮影と合わせて判定する。
• 急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期の評価。 涙嚢炎dacryocystitis涙嚢炎（dacryocystitis）dacryocystitis（涙嚢炎）など急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を伴う時期に施行すると、炎症による腫脹と器質的閉塞 mechanical (organic) obstruction 器質的閉塞（mechanical (organic) obstruction） mechanical (organic) obstruction（器質的閉塞） の区別が難しくなる。

まとめ

• 涙道造影dacryocystography 涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影） は「閉塞・狭窄がどこにあるか」を答える局在診断の検査であり、生理的な涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の流れを評価する検査ではない。
• ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） を涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） から加圧注入してX線撮影する。単純写真plain radiograph 単純写真（plain radiograph）plain radiograph（単純写真） のほか、デジタルサブトラクションDCG（DS-DCG）・CT-DCG・MR-DCGといった撮影法がある。
• 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） では通過性、途絶の形（急峻steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻） な途絶か長い先細りか、近位拡張の有無）、陰影欠損filling defect陰影欠損（filling defect）filling defect（陰影欠損）、憩室・瘻孔の有無を評価する。
• 高圧注入という手技そのものが、不完全な閉塞（鼻涙管狭窄nasolacrimal duct stenosis鼻涙管狭窄（nasolacrimal duct stenosis）nasolacrimal duct stenosis（鼻涙管狭窄））を押し通してしまい、器質的狭窄structural stenosis 器質的狭窄（structural stenosis）structural stenosis（器質的狭窄） を機能性流涙 functional epiphora 機能性流涙（functional epiphora） functional epiphora（機能性流涙） と誤って分類する原因になる——この弱点を補うのが涙道シンチグラフィ dacryoscintigraphy 涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy） dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ） であり、実臨床では涙道造影 dacryocystography 涙道造影（dacryocystography） dacryocystography（涙道造影） が正常であった場合にのみシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） へ進む。
• カニューレcannula カニューレ（cannula）cannula（カニューレ） 挿入自体による偽所見、撮影タイミングによる見かけの停滞、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期の評価の難しさが紛らわしい所見を生む。