涙管通水試験

🧠 全体像：涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）が答えるのは「通るか通らないか」の二択ではなく、逆流がどちらの涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）から、どんな抵抗感とともに出るかによって閉塞の高さを推定するという読み方である。同時にこれは加圧下という人工的な条件での評価であり、瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）に伴う涙のポンプ機構が働いた自然な流れを反映しない——だから「開通」と判定されても機能性の流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）は除外できず、逆に「soft stop」と判定されても本当に涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）が閉塞しているとは限らない。迅速で外来ですぐできるという長所Strengths長所（Strengths）Strengths（長所）と、加圧試験ゆえの限界を併せて理解することが出発点である。

所見の定義

• 開通：カニューレcannulaカニューレ（cannula）cannula（カニューレ）から注入した生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）が、どちらの涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）からも逆流せず鼻腔（下鼻道inferior meatus下鼻道（inferior meatus）inferior meatus（下鼻道））へ抜ける。
• hard stop（硬い停止）：プローブが涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）を通過し、涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）の内側にある骨（涙骨lacrimal涙骨（lacrimal）lacrimal（涙骨））に触れて止まる感触。涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）そのものは開通していることを示す¹。
• soft stop（軟らかい停止）：プローブが骨に達する前に軟部組織の抵抗で止まる感触。涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）の閉塞・瘢痕を示唆する¹。
• 逆流のパターン：同じ涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）からの逆流は涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）自体の閉塞を、反対側の涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）から涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）の拡張を伴わない逆流は総涙小管common canaliculus総涙小管（common canaliculus）common canaliculus（総涙小管）の瘢痕を、反対側の涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）からの逆流で鼻腔まで通過しない場合は鼻涙管nasolacrimal duct鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管）閉塞を示唆する¹。

手技と所見の読み方

表面麻酔topical anesthesia表面麻酔（topical anesthesia）topical anesthesia（表面麻酔）後に涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）を拡張してから下涙点inferior lacrimal punctum下涙点（inferior lacrimal punctum）inferior lacrimal punctum（下涙点）にカニューレcannulaカニューレ（cannula）cannula（カニューレ）を挿入し、生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）をゆっくり注入しながら抵抗感と逆流の有無・部位を観察する。加える力の程度は経験によって調整される¹。

涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）・涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）・涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）・鼻涙管nasolacrimal duct鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管）という涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）の走行そのものは解剖学 7.4：頭部：眼窩と眼で扱う。

鑑別を絞る軸：soft stopを過信しない

• soft stopは涙小管閉塞canalicular obstruction涙小管閉塞（canalicular obstruction）canalicular obstruction（涙小管閉塞）を示唆する所見として教えられるが、外科的所見を基準にすると偽陽性が高い。ある検討では41例53涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）系のうちsoft stopと判定された症例で実際に涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）より上流の病変が確認されたのは37%にとどまり、63%は偽陽性だった²。
• 部位別ではさらに偏りが大きく、総涙小管common canaliculus総涙小管（common canaliculus）common canaliculus（総涙小管）狭窄と判定した症例の偽陽性率false positive rate偽陽性率（false positive rate）false positive rate（偽陽性率）は100%、涙小管閉塞canalicular obstruction涙小管閉塞（canalicular obstruction）canalicular obstruction（涙小管閉塞）と判定した症例でもおよそ45.5%が偽陽性だった²。soft stop単独で総涙小管common canaliculus総涙小管（common canaliculus）common canaliculus（総涙小管）閉塞と確定してはならない。
• 術前に涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）を追加すると陽性的中率positive predictive value陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率）が37%から85.7%まで改善する²。soft stopを見たらそれだけで手術適応を決めず、涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）で裏づけを取る。

評価の進め方

機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙）の診断アルゴリズムでは、臨床診察での除外に続いて涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）での開通確認、涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）での狭窄除外を経て涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ）で遅延を確認するという順に進む³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal punctum'>涙点</span>から通水"] --> B{"逆流はあるか"}
    B -->|"なし・鼻腔へ通過"| C["解剖学的には開通<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional epiphora'>機能性流涙</span>は除外できない"]
    C --> D["症状が持続すれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryoscintigraphy'>涙道シンチグラフィ</span>を検討"]
    B -->|"あり"| E{"どちらの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal punctum'>涙点</span>から逆流するか"}
    E -->|"同じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal punctum'>涙点</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal canaliculus'>涙小管</span>自体の閉塞を疑う"]
    E -->|"反対側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal punctum'>涙点</span>"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal sac'>涙嚢</span>の拡張はあるか"}
    G -->|"なし"| H["soft stopなら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common canaliculus'>総涙小管</span>閉塞を疑う<br>ただし偽陽性が高く確定にならない"]
    G -->|"あり・鼻腔へ通過しない"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasolacrimal duct'>鼻涙管</span>閉塞を疑う"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystography'>涙道造影</span>で裏づけを取る"]
    I --> J

紛らわしいもの

• 過大な圧での通水。 力を入れすぎると軟部組織を無理に押し広げてしまい、本来閉塞している涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）でも一時的に通過したような偽陰性を作りうる¹。
• 開通しているのに症状が続く機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙）。 加圧試験である以上、瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）に伴う涙のポンプ機構の異常は評価できない。「開通」の判定は器質的閉塞mechanical (organic) obstruction器質的閉塞（mechanical (organic) obstruction）mechanical (organic) obstruction（器質的閉塞）の除外にしかならない¹。
• 点眼麻酔・洗浄液そのものによる反射性の流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）増加。 検査中の刺激で見かけ上の逆流量regurgitant volume逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量）が変わりうる。
• soft stopの過大評価。 前述のとおり、特に総涙小管common canaliculus総涙小管（common canaliculus）common canaliculus（総涙小管）領域ではsoft stopの大半が偽陽性であり、単独の所見で手術適応を決めない²。

まとめ

• 涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）は「開通か閉塞か」だけでなく、逆流がどちらの涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）から・どんな部位から出るかによって閉塞の高さを推定する検査であり、迅速で外来ですぐ施行できる。
• hard stopは涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）が骨まで開通していることを、soft stopは涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）の閉塞・瘢痕を示唆するが、soft stopの偽陽性率false positive rate偽陽性率（false positive rate）false positive rate（偽陽性率）は外科的所見を基準にすると63%（総涙小管common canaliculus総涙小管（common canaliculus）common canaliculus（総涙小管）領域では100%）に達し、単独では確定診断にならない。
• 加圧下での評価であるため、開通と判定されても機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙）（涙のポンプ機構の異常）は除外できず、疑いが残れば涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ）で生理的条件下の評価に進む。
• soft stopを見たら涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）で裏づけを取ることで陽性的中率positive predictive value陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率）が改善する。
• 迅速で外来で施行できる長所Strengths長所（Strengths）Strengths（長所）の裏に、過大な加圧による偽陰性や機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙）の見逃しという限界がある。