涙嚢炎

🧠 全体像：涙嚢炎 dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis） dacryocystitis（涙嚢炎） は、まず鼻涙管閉塞nasolacrimal duct obstruction鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction）nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞）という土台があり、そこに感染が乗って起こるという因果の順序を外さないことが理解の軸になる。閉塞によって涙嚢 lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac） lacrimal sac（涙嚢） 内に涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） が停滞し、細菌が増殖して初めて炎症が成立する——閉塞を治さない限り感染は再発する。臨床像は急性（内眼角部medial canthus 内眼角部（medial canthus）medial canthus（内眼角部） の発赤・腫脹・圧痛と排膿）と慢性（流涙lacrimation 流涙（lacrimation）lacrimation（流涙） と粘液膿性 mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent） mucopurulent（粘液膿性） 分泌物が主体で炎症所見に乏しい）でまったく違う顔を見せ、対応も感染の鎮静を待ってから閉塞そのものを治す（涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術））という2段階に分かれる。新生児の涙嚢炎 dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis） dacryocystitis（涙嚢炎） だけは例外で、Hasner弁valve of Hasner Hasner弁（valve of Hasner）valve of Hasner（Hasner弁） の開存遅延という発生の問題が主体のため、多くは自然に治る。

病態：鼻涙管閉塞から感染へ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasolacrimal duct obstruction'>鼻涙管閉塞</span><br>（先天性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve of Hasner'>Hasner弁</span>の開存遅延／後天性：慢性炎症・線維化・腫瘍・外傷）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal sac'>涙嚢</span>内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tear fluid (lacrimal fluid)'>涙液</span>が停滞"]
    B --> C["細菌が増殖しやすくなる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystitis'>涙嚢炎</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute dacryocystitis'>急性涙嚢炎</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial canthus'>内眼角部</span>の発赤・腫脹・圧痛・排膿）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic dacryocystitis'>慢性涙嚢炎</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimation'>流涙</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucopurulent'>粘液膿性</span>分泌物が主体）"]

涙嚢炎dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis）dacryocystitis（涙嚢炎） は鼻涙管閉塞nasolacrimal duct obstruction鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction）nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞）に続発する感染性疾患であり¹、閉塞の原因（先天性のHasner弁 valve of Hasner Hasner弁（valve of Hasner） valve of Hasner（Hasner弁） 閉鎖か、後天性の慢性炎症・線維化・腫瘍・外傷か）によって発症年齢や反復のしやすさが変わる。続発性後天性鼻涙管閉塞secondary acquired nasolacrimal duct obstruction 続発性後天性鼻涙管閉塞（secondary acquired nasolacrimal duct obstruction）secondary acquired nasolacrimal duct obstruction（続発性後天性鼻涙管閉塞） の感染性原因の中では涙嚢炎 dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis） dacryocystitis（涙嚢炎） が最多である²。

起因菌は年齢で傾向が異なる。小児では黄色ブドウ球菌・A群溶血性連鎖球菌group A streptococcusA群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌）・インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）が多く、成人では表皮ブドウ球菌S. epidermidis表皮ブドウ球菌（S. epidermidis）S. epidermidis（表皮ブドウ球菌）・黄色ブドウ球菌・肺炎球菌・緑膿菌が関与する¹。MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）の関与も増加傾向にある¹。

臨床像：急性と慢性を分ける

⭐ 急性は「感染症としての顔」、慢性は「流涙症epiphora 流涙症（epiphora）epiphora（流涙症） としての顔」を持つため、慢性涙嚢炎chronic dacryocystitis 慢性涙嚢炎（chronic dacryocystitis）chronic dacryocystitis（慢性涙嚢炎） は流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）の鑑別の中に紛れ込みやすい。粘液膿性mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent）mucopurulent（粘液膿性） の逆流を伴う片側性の流涙 lacrimation 流涙（lacrimation） lacrimation（流涙） を見たら、涙嚢lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢） 部を圧迫して排膿の有無を確認する。

新生児涙嚢炎

新生児の涙嚢炎 dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis） dacryocystitis（涙嚢炎） は出生1/3,884の頻度で生じ、多くはHasner弁 valve of Hasner Hasner弁（valve of Hasner） valve of Hasner（Hasner弁） 部位の閉鎖に由来する¹。先天性鼻涙管閉塞congenital nasolacrimal duct obstruction先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction）congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞）そのものが1年以内に約90%自然軽快するため³、新生児涙嚢炎neonatal dacryocystitis 新生児涙嚢炎（neonatal dacryocystitis）neonatal dacryocystitis（新生児涙嚢炎） の対応も待機elective 待機（elective）elective（待機） とマッサージが基本になる。感染兆候があれば局所・全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） を併用しつつ、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期のプロービング probing プロービング（probing） probing（プロービング） は避ける¹。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 眼窩隔膜orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum）orbital septum（眼窩隔膜） 前・眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）への進展。 眼静脈ophthalmic vein 眼静脈（ophthalmic vein）ophthalmic vein（眼静脈） には弁がなく顔面静脈 facial vein顔面静脈（facial vein） facial vein（顔面静脈）・海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） と直接交通するため、涙嚢炎dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis）dacryocystitis（涙嚢炎） の感染が隔膜を越えて広がると眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）、さらに海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）・髄膜炎に進展しうる¹。眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） が出現していないかを必ず確認し、これらがあれば涙嚢炎 dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis） dacryocystitis（涙嚢炎） の局所治療にとどめず眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）に準じた入院・造影CT・広域静注抗菌薬broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics）broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） へ切り替える。
• ⚠️ 急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期のプロービング probingプロービング（probing） probing（プロービング）・通水検査irrigation test 通水検査（irrigation test）irrigation test（通水検査） は避ける。 炎症を悪化させ、瘻孔形成fistula formation 瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成） や穿破 perforation (penetration) 穿破（perforation (penetration)） perforation (penetration)（穿破） のリスクを高める。検査・根治的処置は感染が鎮静してから行う²。
• ⚠️ 血性・片側性の分泌物は涙嚢腫瘍 lacrimal sac tumor 涙嚢腫瘍（lacrimal sac tumor） lacrimal sac tumor（涙嚢腫瘍） を疑う。 よくある涙嚢炎 dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis） dacryocystitis（涙嚢炎） と決めつけず、通水検査irrigation test 通水検査（irrigation test）irrigation test（通水検査） の異常だけで片付けない²。

診断

急性期は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） （内眼角部medial canthus 内眼角部（medial canthus）medial canthus（内眼角部） の発赤・腫脹・圧痛、圧迫による排膿）で診断でき、画像検査を急ぐ必要はない。眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） への進展が疑われる場合は造影CTを追加する。感染が鎮静した後、閉塞の部位・型を評価する目的で涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）・涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）を行う。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystitis'>涙嚢炎</span>を疑う"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>を示唆する所見<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired ocular motility (ophthalmoparesis)'>眼球運動障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>）があるか"}
    B -->|"あり"| C["入院・造影CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum intravenous antibiotics'>広域静注抗菌薬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>に準じて治療"]
    B -->|"なし"| D{"膿瘍形成があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>＋経口/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral antibiotic'>経口抗菌薬</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warm compress therapy'>温罨法</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='probing'>プロービング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irrigation test'>通水検査</span>は延期"]
    E --> G["感染鎮静後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative therapy'>根治的治療</span>へ"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystorhinostomy, DCR'>涙嚢鼻腔吻合術</span>（DCR）<br>成功率90〜95%"]

• 急性期：グラム陽性球菌 Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci） Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） をカバーする経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） （アモキシシリン＋クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）など）と温罨法 warm compress therapy温罨法（warm compress therapy） warm compress therapy（温罨法）・マッサージを第一選択とする¹。増悪する場合や眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） の徴候を伴う場合はセフトリアキソンなど静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） に切り替える¹。膿瘍を形成していれば切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） を行う。
• 根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）：閉塞そのものを治さない限り再発するため、感染鎮静後に涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR 涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術） （DCR）を行う。涙嚢lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢） と鼻腔を直接吻合し閉塞した鼻涙管 nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct） nasolacrimal duct（鼻涙管） を迂回させる術式で、成功率は90〜95%と高い²。
• 新生児涙嚢炎neonatal dacryocystitis新生児涙嚢炎（neonatal dacryocystitis）neonatal dacryocystitis（新生児涙嚢炎）：待機的管理 expectant management 待機的管理（expectant management） expectant management（待機的管理） （マッサージ＋経過観察）が基本で、多くは先天性鼻涙管閉塞congenital nasolacrimal duct obstruction先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction）congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞）の自然開通 spontaneous resolution 自然開通（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然開通） とともに軽快する³。感染兆候があれば抗菌薬を併用するが、プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング） は急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） 期を避けて時期を待つ。

まとめ

• 涙嚢炎dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis）dacryocystitis（涙嚢炎） は鼻涙管閉塞 nasolacrimal duct obstruction 鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction） nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞） という土台に感染が乗って成立する疾患で、閉塞を治さない限り再発する。
• 急性は内眼角部 medial canthus 内眼角部（medial canthus） medial canthus（内眼角部） の発赤・腫脹・圧痛と排膿、慢性は流涙 lacrimation 流涙（lacrimation） lacrimation（流涙） と粘液膿性 mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent） mucopurulent（粘液膿性） 分泌物が主体という異なる臨床像を取る。
• 新生児涙嚢炎neonatal dacryocystitis 新生児涙嚢炎（neonatal dacryocystitis）neonatal dacryocystitis（新生児涙嚢炎） はHasner弁 valve of Hasner Hasner弁（valve of Hasner） valve of Hasner（Hasner弁） の開存遅延が主体で、大半が自然開通 spontaneous resolution 自然開通（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然開通） するため待機 elective 待機（elective） elective（待機） とマッサージが基本になる。
• 最も見逃してはいけないのは眼窩隔膜 orbital septum 眼窩隔膜（orbital septum） orbital septum（眼窩隔膜） 前・眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） への進展で、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） があれば治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を切り替える。急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期のプロービング probingプロービング（probing） probing（プロービング）・通水検査irrigation test 通水検査（irrigation test）irrigation test（通水検査） は避け、血性・片側性分泌物では涙嚢腫瘍 lacrimal sac tumor 涙嚢腫瘍（lacrimal sac tumor） lacrimal sac tumor（涙嚢腫瘍） を疑う。
• 治療は急性期の抗菌薬治療（重症・進行例は静注へ切り替え）を先行させ、感染鎮静後に根治的な涙嚢鼻腔吻合術 dacryocystorhinostomy, DCR 涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR） dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術） （DCR、成功率90〜95%）を行う。