海綿静脈洞血栓症

🧠 全体像：海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）は、顔面の「危険三角」——鼻根部から両側口角を結ぶ三角内——の感染が、弁を欠く顔面静脈facial vein顔面静脈（facial vein）facial vein（顔面静脈）・眼静脈を逆行して頭蓋内の海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）へ波及する化膿性血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）である。核心は2つある。①海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）を通る脳神経はIII・IV・V1・V2・VIで、V3（下顎神経mandibular nerve, V3下顎神経（mandibular nerve, V3）mandibular nerve, V3（下顎神経））は通らないため、額から鼻背dorsum of the nose (nasal bridge)鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)）dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背）・上眼瞼・上口唇にかけての感覚障害や複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）はあっても下顎領域の感覚は保たれるという局在診断上の手掛かりになる。②左右の海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）は下垂体の前後を通る交通枝communicating branch交通枝（communicating branch）communicating branch（交通枝）（海綿間静脈洞）で直接つながっているため、片側で始まった炎症が短時間で対側へ波及し両側性の眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）を来す——これは他の眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）病変ではまず起こらない、海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）に特徴的な進展様式である。

病態：なぜ顔面の感染が頭蓋内に達するか

顔面静脈facial vein顔面静脈（facial vein）facial vein（顔面静脈）は内眼角付近から眼角静脈として始まり、鼻根部から下顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）縁へ下行する。この静脈系には弁がないため、通常は下方（内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）系）へ向かう血流が、圧が加わると容易に逆流する。危険三角内（鼻・上口唇周囲）の面皰comedone面皰（comedone）comedone（面皰）・毛包炎folliculitis毛包炎（folliculitis）folliculitis（毛包炎）・眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）などを圧出・切開して静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）圧を上げると、感染性の血栓が眼角静脈→上眼静脈を経て海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）へ逆行しうる。副鼻腔炎（特に篩骨洞ethmoidal cells篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞）炎・蝶形骨洞sphenoidal sinus蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞）炎）からの直接波及も主要な経路である。

flowchart TD
    A["危険三角（鼻根部〜両側口角）の感染<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='comedone'>面皰</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='folliculitis'>毛包炎</span>・副鼻腔炎など"] --> B["弁を欠く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial vein'>顔面静脈</span>・眼角静脈を逆行"]
    B --> C["上眼静脈を経て<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>へ流入"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>内の化膿性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophlebitis'>血栓性静脈炎</span>"]
    D --> E["海綿間静脈洞を介して対側へ波及"]
    D --> F["III・IV・V1・V2・VI脳神経の圧迫・炎症"]
    E --> G["両側性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmoplegia'>眼筋麻痺</span>"]
    F --> G
    D --> H["下垂体・視神経周囲への波及"]

海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）の内部を内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）と外転神経abducens nerve外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経）（CN VI）が走り、外側壁membranous wall外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁）を動眼神経III動眼神経（III）III（動眼神経）・滑車神経trochlear nerve滑車神経（trochlear nerve）trochlear nerve（滑車神経）（IV）・眼神経ophthalmic nerve眼神経（ophthalmic nerve）ophthalmic nerve（眼神経）（V1）・上顎神経maxillary nerve上顎神経（maxillary nerve）maxillary nerve（上顎神経）（V2）が走行する。下顎神経mandibular nerve, V3下顎神経（mandibular nerve, V3）mandibular nerve, V3（下顎神経）（V3）は海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）の外側壁membranous wall外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁）を構成せず、卵円孔foramen ovale卵円孔（foramen ovale）foramen ovale（卵円孔）を通って別経路をとるため、海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）では下顎領域の知覚は障害されにくい¹²。この「V3だけ免れる」という非対称性が、腫瘍や動脈瘤による他の海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）症候群と鑑別する手掛かりにもなる。

⭐ 起因菌は黄色ブドウ球菌が全体の約3分の2を占め最多である（メチシリンmethicillinメチシリン（methicillin）methicillin（メチシリン）耐性を含む）¹。副鼻腔炎由来では肺炎球菌・レンサ球菌属Streptococcusレンサ球菌属（Streptococcus）Streptococcus（レンサ球菌属）も関与する。

臨床像

• 眼窩症状：眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）（III・IV・VIの障害による）、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）（III麻痺による）、瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）・対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）低下。
• 感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）：前額部・鼻背dorsum of the nose (nasal bridge)鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)）dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背）・上眼瞼（V1）、上口唇・頬部（V2）のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）。下顎（V3領域）の感覚は保たれる。
• 全身症状：弛張熱remittent fever弛張熱（remittent fever）remittent fever（弛張熱）を伴う発熱、激しい頭痛、悪寒戦慄shaking chills悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄）。
• ⚠️ 片側で発症した眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）が数時間〜数日で対側へ波及し両側性になったら、海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）を強く疑う。 単純な眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）は通常片側にとどまり、この対側波及は海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）交通枝communicating branch交通枝（communicating branch）communicating branch（交通枝）を介した進展を反映する所見である¹。

診断

臨床像（危険三角・副鼻腔炎の感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）＋眼窩症状＋発熱）から疑ったら、造影CT静脈撮影（CTV）または造影MR静脈撮影（MRV）を行う。これらは高感度である一方、単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）や通常の非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）MRVでは血栓が描出されず診断できないことがある¹。血液培養、可能なら海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）由来の培養も採取し、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）は頭蓋内圧亢進・局在徴候を除外したうえで髄膜炎の評価に検討する。

flowchart TD
    A["危険三角の感染・副鼻腔炎＋発熱・眼窩症状"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmoplegia'>眼筋麻痺</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["造影CTVまたは造影MRVで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>を評価"]
    B -->|"両側性へ進展"| C
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus'>海綿静脈洞</span>に血流欠損があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavernous sinus thrombosis'>海綿静脈洞血栓症</span>と確定"]
    D -->|"なし"| F["単純な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>など他の原因を再検討"]
    E --> G["血液培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>の培養を確保"]
    G --> H["広域<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>＋抗凝固の是非を検討"]

治療

1. 抗菌薬：黄色ブドウ球菌（MRSA含む）と副鼻腔炎起因菌をカバーする広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）（バンコマイシン＋セフトリアキソンまたはメロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）など）を血液脳関門透過性を意識した高用量で開始する。投与期間は3〜4週間、または臨床的改善が得られてから少なくとも2週間が目安とされる¹。
2. 抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）：後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）検討では未分画ヘパリンによる抗凝固で死亡率が40%から14%へ低下したとする報告があるが、前向き臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）による支持はなく、エビデンスの強さは限定的である¹。出血性合併症のリスクと血栓進展・対側波及を防ぐ利益を個別に判断する。
3. 副鼻腔炎・眼窩膿瘍などの原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）があれば、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・眼科と連携してドレナージを検討する。
4. ⚠️ ステロイドは急性期にルーチンで用いない。 実質病変（脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・出血）を伴わない静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）の急性期にステロイドを投与しても有用性は確認されておらず、むしろ有害とする報告がある²。

合併症

海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）は硬膜内にあり、周囲の髄膜・脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）・下垂体・視神経と近接しているため、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）、敗血症、下垂体機能不全、視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）による永続的な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・失明へ進展しうる。両側性に完成すると、複数の眼球運動神経motor neuron運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経）が同時に障害され、重度の眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・瞳孔異常を残すことがある。

まとめ

• 海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）は、弁を欠く顔面静脈facial vein顔面静脈（facial vein）facial vein（顔面静脈）・眼静脈を介して顔面の危険三角の感染が逆行し、海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）に化膿性血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）を来す病態である。
• 海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）を通る脳神経はIII・IV・V1・V2・VIで、V3（下顎神経mandibular nerve, V3下顎神経（mandibular nerve, V3）mandibular nerve, V3（下顎神経））は通らないため下顎の感覚は保たれる。
• 左右の海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）は交通枝communicating branch交通枝（communicating branch）communicating branch（交通枝）で結ばれており、片側発症から対側への急速な波及が診断上の重要な手掛かりになる。
• 起因菌は黄色ブドウ球菌が最多。診断は造影CTVまたは造影MRVで、単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）・通常のMRVでは見逃しうる。
• 治療は血液脳関門を意識した広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を3〜4週間（改善後2週間以上）継続し、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）は死亡率低下の報告があるが前向き試験の支持を欠く。ステロイドはルーチンで用いない。