海馬硬化

🧠 全体像：海馬硬化 hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis） hippocampal sclerosis（海馬硬化） は、内側側頭葉てんかんmesial temporal lobe epilepsy 内側側頭葉てんかん（mesial temporal lobe epilepsy）mesial temporal lobe epilepsy（内側側頭葉てんかん） の原因として最も頻度の高い病理所見で、海馬のCA1・CA4領域を中心とした錐体細胞pyramidal neurons 錐体細胞（pyramidal neurons）pyramidal neurons（錐体細胞） の脱落とグリオーシス gliosisグリオーシス（gliosis） gliosis（グリオーシス）を本体とする。多くは乳幼児期の熱性けいれん重積febrile status epilepticus熱性けいれん重積（febrile status epilepticus）febrile status epilepticus（熱性けいれん重積）（初期発症誘因initial precipitating injury初期発症誘因（initial precipitating injury）initial precipitating injury（初期発症誘因））が先行し、数年から十数年の潜伏期を経て薬剤抵抗性 drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性） のてんかんとして顕在化するという時間軸を持つ。画像は冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） FLAIRFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)）高信号・T1での体積減少・内部構造消失の3点セットで捉えるが、急性期の炎症性変化 inflammatory changes 炎症性変化（inflammatory changes） inflammatory changes（炎症性変化） （自己免疫性辺縁系脳炎autoimmune limbic encephalitis自己免疫性辺縁系脳炎（autoimmune limbic encephalitis）autoimmune limbic encephalitis（自己免疫性辺縁系脳炎）、発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） の一過性変化）と区別することが診療上の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。そして海馬硬化 hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis） hippocampal sclerosis（海馬硬化） を背景とする側頭葉てんかん temporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy） temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） は、内科的治療に反応しにくい一方で外科的切除により高い確率で発作が消失する——この非対称性ゆえに、「薬剤抵抗性drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant）drug-resistant（薬剤抵抗性） になったら手術適応を早期に検討する」という臨床判断が、この主題の実践的な結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） になる。

病理

海馬硬化hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化） は、海馬のアンモン角 cornu ammonis (CA) アンモン角（cornu ammonis (CA)） cornu ammonis (CA)（アンモン角） （CA領域）における選択的な神経細胞脱落 neuronal loss 神経細胞脱落（neuronal loss） neuronal loss（神経細胞脱落） とグリオーシス gliosisグリオーシス（gliosis） gliosis（グリオーシス）、そして歯状回 dentate gyrus 歯状回（dentate gyrus） dentate gyrus（歯状回） の顆粒細胞層 granule cell layer 顆粒細胞層（granule cell layer） granule cell layer（顆粒細胞層） が本来の密な配列を失って広がる顆粒細胞分散granule cell dispersion顆粒細胞分散（granule cell dispersion）granule cell dispersion（顆粒細胞分散）を特徴とする。ILAEの国際コンセンサス分類 International Consensus Classification 国際コンセンサス分類（International Consensus Classification） International Consensus Classification（国際コンセンサス分類） （2013年）は、脱落する部位のパターンで3型に分ける¹。

⭐ type 1は5歳未満の初期発症誘因 initial precipitating injury 初期発症誘因（initial precipitating injury） initial precipitating injury（初期発症誘因） の既往・早期発症と関連し、術後の発作コントロールも良好とされる¹。これに対しtype 2・type 3はこれまで系統的に検討された例が少なく、一部の報告が転帰のやや不良な傾向と発症年齢を含む臨床像の違いを指摘している段階である¹。⚠️ この分類は切除された海馬標本の細胞脱落パターンを半定量的に判定して付けるもので、型が確定するのは手術後である¹。

flowchart TD
    A["乳幼児期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile status epilepticus'>熱性けいれん重積</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='initial precipitating injury'>初期発症誘因</span>）"] --> B["急性期に海馬のT2/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)'>FLAIR</span>高信号・体積増加"]
    B --> C["数年〜十数年の潜伏期"]
    C --> D["海馬の萎縮・CA1/CA4優位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuronal loss'>神経細胞脱落</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granule cell dispersion'>顆粒細胞分散</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hippocampal sclerosis'>海馬硬化</span>が完成"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesial temporal lobe epilepsy'>内側側頭葉てんかん</span>として顕在化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-resistant epilepsy'>薬剤抵抗性てんかん</span>"]
    G --> H["外科的評価・切除"]

⭐ 熱性けいれん重積febrile status epilepticus 熱性けいれん重積（febrile status epilepticus）febrile status epilepticus（熱性けいれん重積） の既往は海馬硬化 hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis） hippocampal sclerosis（海馬硬化） の重要な危険因子である。 前向きコホートのFEBSTAT研究では、熱性けいれん重積febrile status epilepticus 熱性けいれん重積（febrile status epilepticus）febrile status epilepticus（熱性けいれん重積） 後に急性期MRIMRI（magnetic resonance imaging）で海馬T2高信号 T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity） T2 hyperintensity（T2高信号） を認めた児のうち追跡できた例の70%が、後の画像で確定的な海馬硬化 hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis） hippocampal sclerosis（海馬硬化） へ進展し、この群の10年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 側頭葉てんかん temporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy） temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） 発症率は最大39%に達した²。急性期の炎症性変化 inflammatory changes 炎症性変化（inflammatory changes） inflammatory changes（炎症性変化） が慢性期の構造的な瘢痕へ転じるという経過が、初期発症誘因initial precipitating injury 初期発症誘因（initial precipitating injury）initial precipitating injury（初期発症誘因） という概念の実証的な裏づけになっている。

臨床像

内側側頭葉てんかんmesial temporal lobe epilepsy内側側頭葉てんかん（mesial temporal lobe epilepsy）mesial temporal lobe epilepsy（内側側頭葉てんかん）の典型的な発作は、上腹部から込み上げるような感覚（上腹部上昇感epigastric rising sensation上腹部上昇感（epigastric rising sensation）epigastric rising sensation（上腹部上昇感））や既視感déjà vu既視感（déjà vu）déjà vu（既視感）といった前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） に始まり、意識減損impaired awareness 意識減損（impaired awareness）impaired awareness（意識減損） を伴う焦点性発作 focal seizure焦点性発作（focal seizure） focal seizure（焦点性発作）として動作停止 behavioral arrest 動作停止（behavioral arrest） behavioral arrest（動作停止） と口部・手の自動症automatism (seizure)自動症（automatism (seizure)）automatism (seizure)（自動症）（もぐもぐ、手をまさぐるなど）が続き、発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） には健忘を残すという経過をたどる。発作間欠期には特異的な症状を欠くことが多い。

画像

冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） でのFLAIR高信号、T1強調T1-weighted imaging T1強調（T1-weighted imaging）T1-weighted imaging（T1強調） 画像での海馬体積減少、そして海馬内部の層構造（CA領域と歯状回 dentate gyrus 歯状回（dentate gyrus） dentate gyrus（歯状回） の境界）の消失という3点セットで評価する。内側側頭葉のFLAIR高信号medial temporal lobe FLAIR hyperintensity内側側頭葉のFLAIR高信号（medial temporal lobe FLAIR hyperintensity）medial temporal lobe FLAIR hyperintensity（内側側頭葉のFLAIR高信号）を認めた際、これが急性期の炎症性変化 inflammatory changes 炎症性変化（inflammatory changes） inflammatory changes（炎症性変化） なのか、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） の海馬硬化 hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis） hippocampal sclerosis（海馬硬化） なのかを見分けることが最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

⚠️ 紛らわしいもの

治療

⚠️ 海馬硬化hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化） を背景とする内側側頭葉てんかん mesial temporal lobe epilepsy 内側側頭葉てんかん（mesial temporal lobe epilepsy） mesial temporal lobe epilepsy（内側側頭葉てんかん） は薬剤抵抗性 drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性） になることが多い。 適切な抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） を2剤試しても発作が制御されない場合（＝薬剤抵抗性てんかんdrug-resistant epilepsy薬剤抵抗性てんかん（drug-resistant epilepsy）drug-resistant epilepsy（薬剤抵抗性てんかん））、薬を追加し続けるのではなく、外科的評価へ早期に紹介することが要点になる。

⭐ 「2剤で無効になってから」よりさらに早い。 ILAEの外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） 委員会が28か国61名で行ったDelphi法 Delphi method Delphi法（Delphi method） Delphi method（Delphi法） の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 合意は、薬剤抵抗性drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant）drug-resistant（薬剤抵抗性） が確定した時点で、年齢70歳までのすべての患者に外科評価の紹介を提示すべきとした（てんかんの罹病期間 duration of disease罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間）・発作型・てんかん型・局在・併存症を問わない。ただし患者が治療に協力的であることが前提で、活動性の物質乱用 substance abuse 物質乱用（substance abuse） substance abuse（物質乱用） があり治療に協力的でない場合が唯一「紹介すべきでない」と合意された状況である）。さらに病変がある症例では薬剤抵抗性 drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性） の証明が紹介の前提にならず、抗発作薬anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬） 1剤の適切な使用で無効だった段階でも72%が紹介すると答えており、海馬硬化hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化） は本文が早期の外科介入に値しうる病変として名指ししているものの一つである³。💡 これは診療ガイドラインではなく専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意（エビデンスが限られる領域で意見を集約したもの）である、と原文自身が断っている点は押さえておく。

外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） の効果は無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で示されている。側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） 80例を手術群と1年間の薬物治療群に割り付けた試験では、1年後に意識を障害する発作から自由であった割合が手術群58%・薬物群drug group 薬物群（drug group）drug group（薬物群） 8%（P<0.001）で、生活の質も手術群で有意に良好であった⁴。

海馬硬化hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化） 例に絞った621例の長期追跡（平均11.6年、最長23年）では、最終評価時点で73.6%がEngel分類 Engel classification Engel分類（Engel classification） Engel classification（Engel分類） class I（発作消失seizure freedom発作消失（seizure freedom）seizure freedom（発作消失））を達成し、20年を超える追跡でも約65%がこれを維持した⁵。最終診察時には19.5%が抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） を完全に中止し、35.9%が単剤まで減らせている⁵。

⚠️ 術式によって成績が違う。 同じ研究で、側頭極も切除する標準的な前内側側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） 切除術は78.6%がEngel class Iだったのに対し、側頭極を温存する経側頭下到達法の選択的扁桃体海馬切除術selective amygdalohippocampectomy 選択的扁桃体海馬切除術（selective amygdalohippocampectomy）selective amygdalohippocampectomy（選択的扁桃体海馬切除術） は67.2%にとどまり（p=0.002）、術式は多変量解析 multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis） multivariable analysis（多変量解析） でも独立した予測因子であった。再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） となった23例（3.7%）のうち18例（78%）は初回が選択的扁桃体海馬切除術 selective amygdalohippocampectomy 選択的扁桃体海馬切除術（selective amygdalohippocampectomy） selective amygdalohippocampectomy（選択的扁桃体海馬切除術） である⁵。著者らはこれを、てんかん原性epileptogenic てんかん原性（epileptogenic）epileptogenic（てんかん原性） のネットワークが内側側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） 構造の外へ及んでいる可能性として解釈している。

⚠️ 成績だけでなく合併症も示して同意を得る。 同じ621例で、術直後は87.0%（95%CI 84.1〜89.5）、遅発性でも86.5%（95%CI 83.5〜89.1）が無合併症であった。合併症の記載があったのは術直後11.2%・遅発性12.7%で、残りは記録が無い（原著は「情報なし」を別の行として数えている）。内訳は術直後が発作2.7%・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） 1.4%・複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） 1.1%・脳卒中0.8%・言語障害speech disorders 言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害） 0.8%など、遅発性が慢性頭痛5.3%・精神症状4.8%などである⁵。無作為化試験でも手術群40例中4例（10%）に手術による有害事象が生じている⁴。

同じ621例の研究では、熱性けいれんfebrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん） の既往がある患者群の方が既往のない群よりEngel class I達成率が有意に高かった（79.4% 対 71.4%、p=0.047）。ただしこの所見は確立したものではない——著者ら自身が考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） で、海馬硬化hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化） 例だけを解析した先行研究の多くはこの関連を認めておらず、自研究で有意になったのは標本の大きさで説明しうると述べている⁵。

まとめ

• 海馬硬化hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化） は内側側頭葉てんかん mesial temporal lobe epilepsy 内側側頭葉てんかん（mesial temporal lobe epilepsy） mesial temporal lobe epilepsy（内側側頭葉てんかん） の最も頻度の高い病理で、CA1・CA4を中心とした神経細胞脱落 neuronal loss 神経細胞脱落（neuronal loss） neuronal loss（神経細胞脱落） とグリオーシス gliosisグリオーシス（gliosis） gliosis（グリオーシス）、顆粒細胞分散granule cell dispersion 顆粒細胞分散（granule cell dispersion）granule cell dispersion（顆粒細胞分散） を特徴とし、ILAEはCA1・CA4優位のtype1、CA1優位のtype2、CA4優位のtype3に分類する。
• 乳幼児期の熱性けいれん重積 febrile status epilepticus 熱性けいれん重積（febrile status epilepticus） febrile status epilepticus（熱性けいれん重積） （初期発症誘因initial precipitating injury初期発症誘因（initial precipitating injury）initial precipitating injury（初期発症誘因））が先行し、急性期の海馬T2高信号 T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity） T2 hyperintensity（T2高信号） が数年の潜伏期を経て慢性の海馬硬化 hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis） hippocampal sclerosis（海馬硬化） へ進展する経過が実証されている。
• 臨床像は上腹部上昇感 epigastric rising sensation上腹部上昇感（epigastric rising sensation） epigastric rising sensation（上腹部上昇感）・既視感déjà vu 既視感（déjà vu）déjà vu（既視感） の前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） から動作停止 behavioral arrest動作停止（behavioral arrest） behavioral arrest（動作停止）・口部自動症oral automatism口部自動症（oral automatism）oral automatism（口部自動症）、発作後健忘postictal amnesia 発作後健忘（postictal amnesia）postictal amnesia（発作後健忘） という経過をたどる。
• 画像は冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） FLAIR高信号・T1での体積減少・内部構造消失の3点セットで評価し、両側性・急性の自己免疫性辺縁系脳炎 autoimmune limbic encephalitis 自己免疫性辺縁系脳炎（autoimmune limbic encephalitis） autoimmune limbic encephalitis（自己免疫性辺縁系脳炎） や発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） の一過性変化と区別する。
• 薬剤抵抗性drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant）drug-resistant（薬剤抵抗性） になりやすい一方、外科的切除で7割前後の高い発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） 率が得られる。ILAEの専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 合意は薬剤抵抗性 drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性） が確定した時点での紹介を求めており、海馬硬化hippocampal sclerosis 海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化） のような病変がある例では1剤が無効になった段階で紹介するという回答が専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の7割を超えた。
• 術式では側頭極も切除する標準的な前内側側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） 切除術（78.6%）が、側頭極を温存する選択的扁桃体海馬切除術 selective amygdalohippocampectomy 選択的扁桃体海馬切除術（selective amygdalohippocampectomy） selective amygdalohippocampectomy（選択的扁桃体海馬切除術） （67.2%）を上回った。術後合併症は直後・遅発性ともおよそ13%あり、成績と合わせて説明する。