海馬硬化

🧠 全体像：海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）は、内側側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん）の原因として最も頻度の高い病理所見で、海馬のCA1・CA4領域を中心とした錐体細胞pyramidal neurons錐体細胞（pyramidal neurons）pyramidal neurons（錐体細胞）の脱落とグリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）を本体とする。多くは乳幼児期の熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）重積（初期発症誘因）が先行し、数年から十数年の潜伏期を経て薬剤抵抗性のてんかんとして顕在化するという時間軸を持つ。画像は冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）FLAIR高信号・T1での体積減少・内部構造消失の3点セットで捉えるが、急性期の炎症性変化（自己免疫性辺縁系脳炎autoimmune limbic encephalitis自己免疫性辺縁系脳炎（autoimmune limbic encephalitis）autoimmune limbic encephalitis（自己免疫性辺縁系脳炎）、発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）の一過性変化）と区別することが診療上の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。そして海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）を背景とする側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん）は、内科的治療に反応しにくい一方で外科的切除により高い確率で発作が消失する——この非対称性ゆえに、「薬剤抵抗性になったら手術適応を早期に検討する」という臨床判断が、この主題の実践的な結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）になる。

病理

海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）は、海馬のアンモン角cornu ammonis (CA)アンモン角（cornu ammonis (CA)）cornu ammonis (CA)（アンモン角）（CA領域）における選択的な神経細胞脱落とグリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）、そして歯状回dentate gyrus歯状回（dentate gyrus）dentate gyrus（歯状回）の顆粒細胞granule cell顆粒細胞（granule cell）granule cell（顆粒細胞）層が本来の密な配列を失って広がる顆粒細胞granule cell顆粒細胞（granule cell）granule cell（顆粒細胞）分散を特徴とする。ILAEの国際コンセンサス分類International Consensus Classification国際コンセンサス分類（International Consensus Classification）International Consensus Classification（国際コンセンサス分類）（2013年）は、脱落する部位のパターンで3型に分ける¹。

⭐ type 1は5歳未満の初期発症誘因の既往・早期発症と関連し、術後の発作コントロールも良好とされる¹。

flowchart TD
    A["乳幼児期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile seizure'>熱性けいれん</span>重積（初期発症誘因）"] --> B["急性期に海馬のT2/FLAIR高信号・体積増加"]
    B --> C["数年〜十数年の潜伏期"]
    C --> D["海馬の萎縮・CA1/CA4優位の神経細胞脱落"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granule cell'>顆粒細胞</span>分散を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hippocampal sclerosis'>海馬硬化</span>が完成"]
    E --> F["内側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal lobe epilepsy'>側頭葉てんかん</span>として顕在化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-resistant epilepsy'>薬剤抵抗性てんかん</span>"]
    G --> H["外科的評価・切除"]

⭐ 熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）重積の既往は海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）の重要な危険因子である。 前向きコホートのFEBSTAT研究では、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）重積後に急性期MRIで海馬T2高信号を認めた児のうち追跡できた例の70%が、後の画像で確定的な海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）へ進展し、この群の10年累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん）発症率は最大39%に達した²。急性期の炎症性変化が慢性期の構造的な瘢痕へ転じるという経過が、初期発症誘因という概念の実証的な裏づけになっている。

臨床像

内側側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん）の典型的な発作は、上腹部から込み上げるような感覚（上腹部上昇感）や既視感déjà vu既視感（déjà vu）déjà vu（既視感）といった前兆aura前兆（aura）aura（前兆）に始まり、意識減損impaired awareness意識減損（impaired awareness）impaired awareness（意識減損）を伴う焦点性発作focal seizure焦点性発作（focal seizure）focal seizure（焦点性発作）として動作停止と口部・手の自動症automatism (seizure)自動症（automatism (seizure)）automatism (seizure)（自動症）（もぐもぐ、手をまさぐるなど）が続き、発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）には健忘を残すという経過をたどる。発作間欠期には特異的な症状を欠くことが多い。

画像

冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）でのFLAIR高信号、T1強調T1-weighted imagingT1強調（T1-weighted imaging）T1-weighted imaging（T1強調）画像での海馬体積減少、そして海馬内部の層構造（CA領域と歯状回dentate gyrus歯状回（dentate gyrus）dentate gyrus（歯状回）の境界）の消失という3点セットで評価する。内側側頭葉のFLAIR高信号medial temporal lobe FLAIR hyperintensity内側側頭葉のFLAIR高信号（medial temporal lobe FLAIR hyperintensity）medial temporal lobe FLAIR hyperintensity（内側側頭葉のFLAIR高信号）を認めた際、これが急性期の炎症性変化なのか、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）の海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）なのかを見分けることが最初の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。

⚠️ 紛らわしいもの

治療

⚠️ 海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）を背景とする内側側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん）は薬剤抵抗性になることが多い。 適切な抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を2剤試しても発作が制御されない場合、薬を追加し続けるのではなく、外科的評価へ早期に紹介することが要点になる。

621例の海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）例を対象とした長期追跡（平均11.6年、最長23年）では、最終評価時点で73.6%がEngel分類class I（発作消失）を達成し、20年を超える追跡でも65%がこれを維持した³。手術は選択的扁桃体amygdala扁桃体（amygdala）amygdala（扁桃体）海馬切除術または前側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）切除術で、いずれも海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）という明確な焦点病理があることが良好な転帰の背景にある。同じ研究では、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）の既往がある患者群の方が既往のない群よりEngel class I達成率が有意に高く（79.4% 対 71.4%）、多変量解析multivariable analysis多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析）でも独立した良好な予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）因子であった³——初期発症誘因を持つ古典的な海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）（ILAE type 1に相当しやすい）ほど、外科的に「治せる」てんかんである可能性が高いことを示している。

まとめ

• 海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）は内側側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん）の最も頻度の高い病理で、CA1・CA4を中心とした神経細胞脱落とグリオーシスgliosisグリオーシス（gliosis）gliosis（グリオーシス）、顆粒細胞granule cell顆粒細胞（granule cell）granule cell（顆粒細胞）分散を特徴とし、ILAEはCA1・CA4優位のtype1、CA1優位のtype2、CA4優位のtype3に分類する。
• 乳幼児期の熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）重積（初期発症誘因）が先行し、急性期の海馬T2高信号が数年の潜伏期を経て慢性の海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）へ進展する経過が実証されている。
• 臨床像は上腹部上昇感・既視感déjà vu既視感（déjà vu）déjà vu（既視感）の前兆aura前兆（aura）aura（前兆）から動作停止・口部自動症oral automatism口部自動症（oral automatism）oral automatism（口部自動症）、発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）健忘という経過をたどる。
• 画像は冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断）FLAIR高信号・T1での体積減少・内部構造消失の3点セットで評価し、両側性・急性の自己免疫性辺縁系脳炎autoimmune limbic encephalitis自己免疫性辺縁系脳炎（autoimmune limbic encephalitis）autoimmune limbic encephalitis（自己免疫性辺縁系脳炎）や発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）の一過性変化と区別する。
• 薬剤抵抗性になりやすい一方、選択的扁桃体amygdala扁桃体（amygdala）amygdala（扁桃体）海馬切除術・前側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）切除術で7割前後の高い発作消失率が得られ、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）の既往がある例ほど良好な転帰が期待できる。