てんかんの臨床管理

🧠 全体像：てんかん管理は、発作型・症候群・原因の確定、個別化した抗発作薬 anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬）、生活と安全の支援、併存症評価からなる。適切な2剤が失敗した薬剤抵抗性てんかん drug-resistant epilepsy 薬剤抵抗性てんかん（drug-resistant epilepsy） drug-resistant epilepsy（薬剤抵抗性てんかん） では、薬の追加だけを続けず、手術を含む包括的評価へ早期紹介する。

診断を治療につなげる

臨床病歴と目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 者の説明・動画が中心であり、EEGは診断を支える検査である。発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） には棘波 spike棘波（spike） spike（棘波）・鋭波など、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） には進展する律動性変化、発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） には徐波 slow wave 徐波（slow wave） slow wave（徐波） 化や抑制がみられうる。しかし単一の典型波形が全発作に共通するわけではない。

抗発作薬の選択

薬剤は発作型・てんかん症候群epilepsy syndromeてんかん症候群（epilepsy syndrome）epilepsy syndrome（てんかん症候群）、年齢、性別、妊娠可能性、腎肝機能、精神疾患、体重、相互作用、服薬回数を考慮して選ぶ。

💡 初回の非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） 発作でただちに治療を始めるかどうかは無作為化試験で検討されている。 単発発作またはてんかん早期の1847例を即時治療群・待機elective 待機（elective）elective（待機） 治療群に割り付けた英国の多施設試験 multicenter trial 多施設試験（multicenter trial） multicenter trial（多施設試験） （MESS試験）では、即時治療は次の発作までの時間を延ばし2年寛解到達を早めたが、5年時点で3〜5年目に無発作だった割合は即時治療群76%・待機elective 待機（elective）elective（待機） 治療群77%と差がなく、早期治療は再発を遅らせるものの長期寛解 long-term remission 長期寛解（long-term remission） long-term remission（長期寛解） 率は変えなかった¹。

少量から開始し、効果と副作用をみながら増量する。服薬アドヒアランスmedication adherence服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）、睡眠不足、飲酒、相互作用を確認してから無効と判断する。発作が抑制されても自己判断で中止せず、再発リスクを評価して漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。

💡 抗発作薬anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬） を中止できるかは、無発作期 paroxysmal stage 発作期（paroxysmal stage） paroxysmal stage（発作期） 間と再発リスクの見積もりで判断する。 少なくとも2年間発作がなかった1013例を対象にした英国の無作為化試験では、2年後に無発作を維持した割合が治療継続群78%・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） 中止群59%で、多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） や強直間代発作 tonic-clonic seizure 強直間代発作（tonic-clonic seizure） tonic-clonic seizure（強直間代発作） の既往がある例ほど再発しやすかった²。

⚠️ バルプロ酸は自己判断で急に中止しない。妊娠可能性のある患者では他の有効な選択肢がない場合に厳格な妊娠予防と定期的な専門評価を行う³。妊娠中は全般強直間代発作 generalized tonic-clonic seizure全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure） generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作）・焦点性両側強直間代発作 tonic-clonic seizure 強直間代発作（tonic-clonic seizure） tonic-clonic seizure（強直間代発作） の抑制を優先し、薬剤の妊娠中薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） に応じて血中濃度を監視する。ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） とレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） は特に濃度が低下しやすい。

抗発作薬anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬） を使用する妊娠可能性のある患者には、少なくとも0.4 mg/日の葉酸を妊娠前から妊娠中まで投与する。父親の受胎前 preconception 受胎前（preconception） preconception（受胎前） 3か月のバルプロ酸曝露と児の神経発達障害 neurodevelopmental disorder 神経発達障害（neurodevelopmental disorder） neurodevelopmental disorder（神経発達障害） については、2026年時点で研究結果が一致せず因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） は未確立であるが、潜在的リスクと生殖能 fertility 生殖能（fertility） fertility（生殖能） を説明し、現地規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） に従う。

薬剤抵抗性てんかん

適切に選択され、十分に忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） された2つの抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） 治療を、単剤または併用で適切に用いても持続的発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） が得られない場合を薬剤抵抗性てんかん drug-resistant epilepsy 薬剤抵抗性てんかん（drug-resistant epilepsy） drug-resistant epilepsy（薬剤抵抗性てんかん） （drug-resistant epilepsy）とする⁴。

💡 新規発症てんかんの長期コホートでは、6割強が最初の1〜2剤で発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） に達する。 新規診断・治療され単一施設で追跡された525例の前向き研究では、63%が抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） 治療中または中止後に発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） を維持した一方、症候性・潜因性Cryptogenic 潜因性（Cryptogenic）Cryptogenic（潜因性） てんかんでは特発性てんかんより持続発作の割合が高かった（40% 対 26%）⁵。

flowchart TD
    A["てんかん診断と発作分類"] --> B["適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-seizure medication'>抗発作薬</span>を単剤から開始"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seizure freedom'>発作消失</span>・副作用許容"]
    B --> D["無効または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerability'>忍容</span>不能"]
    D --> E["診断・服薬・発作型を再確認"]
    E --> F["別の適切な治療を試行"]
    F --> G["適切な2治療が失敗"]
    G --> H["包括的てんかんセンターへ早期紹介"]
    H --> I["切除術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avulsion'>離断</span>術・刺激療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary therapy'>食事療法</span>を評価"]

焦点が切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） ならてんかん外科手術が発作消失 seizure freedom 発作消失（seizure freedom） seizure freedom（発作消失） の最良の機会となる（側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy 側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん） 80例を外科手術群と1年間の薬物治療群に無作為割り付けした試験で、1年後に意識を障害する発作から自由だった割合は手術群58%・薬物治療群8%だった⁶）。迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）、脳深部刺激deep brain stimulation脳深部刺激（deep brain stimulation）deep brain stimulation（脳深部刺激）、反応性神経刺激responsive neurostimulation反応性神経刺激（responsive neurostimulation）responsive neurostimulation（反応性神経刺激）、ケトン食療法ketogenic diet therapy ケトン食療法（ketogenic diet therapy）ketogenic diet therapy（ケトン食療法） なども症例に応じて検討する。

痙攣性てんかん重積状態

5分以上持続する痙攣、または回復せず反復する痙攣は直ちに治療する⁷。

1. 気道・呼吸・循環、酸素化、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、血糖を確認し、低血糖を補正する。
2. 第一選択として十分量のベンゾジアゼピンを投与する。
3. 持続時はレベチラセタム levetiracetamレベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム）、ホスフェニトインfosphenytoinホスフェニトイン（fosphenytoin）fosphenytoin（ホスフェニトイン）、バルプロ酸などから患者背景に応じて第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） を投与する（無作為化試験でこの3剤の有効性に差は示されていない⁸）。
4. なお持続すれば集中治療 intensive care集中治療（intensive care） intensive care（集中治療）、持続EEG、麻酔薬による治療を行う。

生活・安全・併存症

• 入浴・水泳、高所、火気、機械、運転について地域の規則と発作型に合わせて助言する。
• 発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） は危険物を除き、頭部を保護し、側臥位lateral position 側臥位（lateral position）lateral position（側臥位） にする。口に物を入れず、無理に押さえつけない。
• 5分以上の発作、反復、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、外傷、妊娠中、初回発作では救急要請する。
• うつ、不安、認知、睡眠、骨健康、突然死のリスクを評価し、夜間全般強直間代発作nocturnal generalized tonic-clonic seizures 夜間全般強直間代発作（nocturnal generalized tonic-clonic seizures）nocturnal generalized tonic-clonic seizures（夜間全般強直間代発作） の抑制と服薬継続 medication adherence 服薬継続（medication adherence） medication adherence（服薬継続） を重視する。

⚠️ SUDEP（てんかんにおける予期せぬ突然死）の頻度は年齢層で異なり、全般強直間代発作generalized tonic-clonic seizure 全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure）generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作） の頻度が主要な危険因子である。 米国神経学会・米国てんかん学会のシステマティックレビュー systematic review システマティックレビュー（systematic review） systematic review（システマティックレビュー） に基づく診療指針では、SUDEPのリスクは小児（0〜17歳）で年間1000人あたり0.22、成人で1.2と推定され、全般強直間代発作generalized tonic-clonic seizure 全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure）generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作） の発生とその頻度増加が一貫した危険因子とされる⁹。

まとめ

• てんかん管理は臨床病歴が中心で、正常EEGは除外根拠にならない。
• 抗発作薬anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬） は発作型だけでなく、妊娠可能性、併存症、相互作用まで含めて選ぶ。
• 適切な2治療が失敗したら薬剤抵抗性 drug-resistant 薬剤抵抗性（drug-resistant） drug-resistant（薬剤抵抗性） と考え、包括的てんかんセンターへ紹介する。
• 痙攣が5分続けば重積状態としてベンゾジアゼピンから治療を開始する。