ウイルス感染による神経疾患

🧠 全体像：ウイルスは神経組織への直接感染、潜伏再活性化、感染後免疫反応、免疫不全に伴う日和見感染を通じて、中枢神経・末梢神経・筋を障害する。急性脳炎では病原体確定を待たず単純ヘルペス脳炎 herpes simplex encephalitis 単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis） herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎） を想定して静注アシクロビルを開始する。

病態の枠組み

flowchart TD
    A["ウイルス感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotropism'>神経向性</span>ウイルスの直接侵入"]
    A --> C["潜伏後の再活性化"]
    A --> D["感染後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>障害"]
    A --> E["免疫不全での日和見感染"]
    B --> F["髄膜炎・脳炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelitis'>脊髄炎</span>"]
    C --> F
    D --> G["GBS・ADEM"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive multifocal leukoencephalopathy'>PML</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>関連中枢神経疾患"]

ウイルス性脳炎

発熱、頭痛、意識・行動変化、痙攣、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）・麻痺などの局在症状 localizing symptoms 局在症状（localizing symptoms） localizing symptoms（局在症状） を来す。単純ヘルペスウイルス1型herpes simplex virus type 1, HSV-1単純ヘルペスウイルス1型（herpes simplex virus type 1, HSV-1）herpes simplex virus type 1, HSV-1（単純ヘルペスウイルス1型）は側頭葉 temporal lobe側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉）・辺縁系を侵しやすい。VZVVZV（varicella-zoster virus）、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、West Nileウイルス、ダニ媒介性脳炎tick-borne encephalitis, TBE ダニ媒介性脳炎（tick-borne encephalitis, TBE）tick-borne encephalitis, TBE（ダニ媒介性脳炎） ウイルス、日本脳炎ウイルスJapanese encephalitis virus日本脳炎ウイルス（Japanese encephalitis virus）Japanese encephalitis virus（日本脳炎ウイルス）、狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス）なども原因となる。

💡 ダニ媒介性脳炎tick-borne encephalitis, TBE ダニ媒介性脳炎（tick-borne encephalitis, TBE）tick-borne encephalitis, TBE（ダニ媒介性脳炎） （TBE）はヨーロッパ、特に中欧・東欧で流行する。 接種率vaccination coverage 接種率（vaccination coverage）vaccination coverage（接種率） の高いオーストリアでは、ワクチン導入後40年間でダニ媒介性脳炎 tick-borne encephalitis, TBE ダニ媒介性脳炎（tick-borne encephalitis, TBE） tick-borne encephalitis, TBE（ダニ媒介性脳炎） の罹病率 morbidity 罹病率（morbidity） morbidity（罹病率） が導入前の約16%まで低下し、2000〜2011年だけで約4,000例が予防されたと推定される。ハイカーや屋外活動従事者にはワクチン接種が推奨される¹。

⚠️ 狂犬病rabies 狂犬病（rabies）rabies（狂犬病） は発症後ほぼ確実に致死的である。 生存例のほとんどはワクチンによる曝露後予防を受けており、2004年に薬物誘発性昏睡を含む治療（いわゆるMilwaukeeプロトコル）で生存した1例が報告されたが、この転帰は治療自体よりも患者自身の免疫応答による可能性が高く、その後の多数例でこのプロトコルは死亡を防げず再現されなかった²。

脳炎を疑えば静注アシクロビルを直ちに開始する。細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を除外できなければ抗菌薬も遅らせない。頭蓋内圧亢進や占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） の所見がある場合のみ画像を先行し、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） のために治療を待たない。早期のHSV PCRは偽陰性となりうるため、疑いが強ければ治療を続けて再検する³。

💡 アシクロビル開始が2日遅れるだけで転帰が悪化する。 PCRでHSV脳炎と確定した成人93例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、6か月時点で35%が転帰不良（死亡15%・重度後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） 20%）となり、入院からアシクロビル開始までの遅れが2日を超えることがその独立した予測因子だった。早期投与の開始だけが修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） な唯一の因子である⁴。

ウイルス性髄膜炎

発熱、頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、悪心、羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） を呈し、意識障害や局在症状 localizing symptoms 局在症状（localizing symptoms） localizing symptoms（局在症状） が目立てば脳炎を考える。エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） が多く、HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）、VZV、ムンプスmumpsムンプス（mumps）mumps（ムンプス）なども原因となる。

髄液は一般にリンパ球優位細胞増加、軽度蛋白上昇、正常糖を示すが、病初期には好中球優位 neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位）、ムンプスmumps ムンプス（mumps）mumps（ムンプス） や一部ウイルスでは低糖となりうる。多くは支持療法だが、HSV・VZVなど病原体と重症度に応じて抗ウイルス薬を用いる。

Guillain–Barré症候群

Guillain–Barré症候群は感染後免疫反応による急性多発根ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） で、進行性の左右対称性筋力低下と腱反射低下 hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia） hyporeflexia（腱反射低下）・消失を示す。Campylobacterが代表的だが、CMVCMV（cytomegalovirus）、EBVEBV（Epstein-Barr virus）、Zika、HIVHIV（human immunodeficiency virus）なども関連する。

• 神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） で脱髄性または軸索性障害を評価する。
• 髄液の蛋白細胞解離 albuminocytologic dissociation 蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation） albuminocytologic dissociation（蛋白細胞解離） は病初期にはみられないことがある。
• 肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）、嚥下・咳嗽、自律神経変動を反復評価する。
• 歩行不能non-ambulatory 歩行不能（non-ambulatory）non-ambulatory（歩行不能） または進行例では免疫グロブリン静注療法 intravenous immunoglobulin, IVIG 免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG） intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法） または血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を行う。両者の単純併用は行わず、ステロイド単独は有効でない。

急性散在性脳脊髄炎

急性散在性脳脊髄炎acute disseminated encephalomyelitis, ADEM 急性散在性脳脊髄炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）acute disseminated encephalomyelitis, ADEM（急性散在性脳脊髄炎） は、多くが感染後に発症する単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） の免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） 脱髄疾患 demyelinating disease 脱髄疾患（demyelinating disease） demyelinating disease（脱髄疾患） で、小児に多い。脳症に多巣性神経症状を伴い、MRIで広範な白質・深部灰白質病変を示す。高用量副腎皮質ステロイドを第一選択とし、重症・難治例では免疫グロブリンまたは血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を専門的に検討する。

💡 麻疹ウイルスmeasles virus 麻疹ウイルス（measles virus）measles virus（麻疹ウイルス） は同じ「感染後の遅発性神経障害」でも別の機序を起こす。 ADEMが単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） の免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） 脱髄であるのに対し、亜急性硬化性全脳炎subacute sclerosing panencephalitis, SSPE 亜急性硬化性全脳炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）subacute sclerosing panencephalitis, SSPE（亜急性硬化性全脳炎） （SSPE）は変異した麻疹ウイルス measles virus 麻疹ウイルス（measles virus） measles virus（麻疹ウイルス） の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） による進行性脳炎である。カリフォルニアの症例集積では、麻疹罹患からSSPE発症までの潜伏期は中央値9.5年（2.5〜34年）で、17例中12例（71%）が生後15か月未満での麻疹罹患歴を持ち、乳児期の罹患がSSPEの高いリスクと関連していた⁵。

ポリオと急性弛緩性麻痺

ポリオウイルスpoliovirus ポリオウイルス（poliovirus）poliovirus（ポリオウイルス） は前角運動ニューロンを障害し、感覚を保った非対称性弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） を来す。便・咽頭検体によるウイルス検査を行い、治療は呼吸管理とリハビリテーションを含む支持療法である。予防の中心はワクチンである。類似像では急性弛緩性脊髄炎 acute flaccid myelitis急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis） acute flaccid myelitis（急性弛緩性脊髄炎）、GBS、横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）を鑑別する。

💡 野生株wild-type strain 野生株（wild-type strain）wild-type strain（野生株） ポリオウイルス poliovirus ポリオウイルス（poliovirus） poliovirus（ポリオウイルス） の根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） は血清型ごとに進んでいる。 2型は1999年以降検出がなく2015年に、3型は2012年の症例を最後に2019年に根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） 認定された。2026年時点で野生株 wild-type strain 野生株（wild-type strain） wild-type strain（野生株） は1型のみアフガニスタン・パキスタンに常在流行する一方、循環型ワクチン由来ポリオウイルス poliovirus ポリオウイルス（poliovirus） poliovirus（ポリオウイルス） （cVDPV）の流行は続いている⁶。

⚠️ 急性弛緩性脊髄炎acute flaccid myelitis 急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis）acute flaccid myelitis（急性弛緩性脊髄炎） （AFM）はエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） D68と関連づけられている。 2014年以降の複数国での流行では、エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） D68の流行時期とAFM症例増加が時間的・地理的に一致し、Bradford Hill基準による評価でも因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を支持する証拠とされるが、髄液・中枢神経組織からの直接分離という決定的証拠は依然として限られる⁷。

PMLとHIV関連神経疾患

進行性多巣性白質脳症progressive multifocal leukoencephalopathy, PML 進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症） （PMLPML, progressive multifocal leukoencephalopathy）はJCウイルス再活性化による乏突起膠細胞 oligodendrocyte 乏突起膠細胞（oligodendrocyte） oligodendrocyte（乏突起膠細胞） 感染で、HIV、血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、免疫抑制治療などを背景に亜急性の認知、視覚、運動、失調を来す。

💡 多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） 治療薬ナタリズマブ natalizumab ナタリズマブ（natalizumab） natalizumab（ナタリズマブ） はPMLリスクをJCウイルス抗体・投与期間・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） 使用歴で層別化する。 ナタリズマブnatalizumab ナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ） 投与を受けた多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） 患者99,571人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 212人（1000人あたり2.1人）がPMLを発症した大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 調査では、抗JCウイルス抗体陰性なら発症率は1000人あたり0.09人以下にとどまる一方、抗体陽性・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の使用歴あり・投与25〜48か月の3条件が重なると1000人あたり11.1人まで上昇した⁸。

MRIは非対称性白質病変 white matter lesion 白質病変（white matter lesion） white matter lesion（白質病変） を示し、通常は造影・浮腫・圧排mass effect 圧排（mass effect）mass effect（圧排） が乏しいが、免疫再構築炎症症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) 免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群） では出現しうる。髄液JCV PCRが陰性でも疑いが強ければ再検や脳生検 brain biopsy 脳生検（brain biopsy） brain biopsy（脳生検） を検討する。特異的抗ウイルス薬は確立せず、免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能） 回復が中心である。

HIVではHIV関連神経認知障害 neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害）、末梢ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） に加え、クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス）、トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）、CMV、PML、原発性中枢神経リンパ腫などを鑑別する。抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） と病因別治療を行う。

まとめ

• ウイルス神経障害は直接感染、再活性化、感染後免疫、日和見感染で整理する。
• 脳炎疑いでは検査結果を待たず静注アシクロビルを開始する。
• GBSは呼吸・自律神経を監視し、IVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）または血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） で治療する。
• PMLとHIV関連神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） では免疫状態と日和見感染を同時に評価する。