Enterovirus A, B, C, D

🧠 全体像：エンテロウイルス属 Enterovirus genus エンテロウイルス属（Enterovirus genus） Enterovirus genus（エンテロウイルス属） （コクサッキーウイルスCoxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） A・B、エコーウイルスEchovirusエコーウイルス（Echovirus）Echovirus（エコーウイルス）、ポリオウイルスpoliovirusポリオウイルス（poliovirus）poliovirus（ポリオウイルス）、EV-D68など）の臨床像は一見バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラだが、「酸に強い糞口感染ウイルスが腸管リンパ組織 gut-associated lymphoid tissue 腸管リンパ組織（gut-associated lymphoid tissue） gut-associated lymphoid tissue（腸管リンパ組織） で増え、ウイルス血症でどの臓器に流れ着くか」という単一の骨格ですべて説明できる。手足口病hand, foot, and mouth disease手足口病（hand, foot, and mouth disease）hand, foot, and mouth disease（手足口病）・ヘルパンギーナherpangina ヘルパンギーナ（herpangina）herpangina（ヘルパンギーナ） （Enterovirus A）、心筋炎・無菌性髄膜炎aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） （Enterovirus B）、ポリオEnterovirus Cポリオ（Enterovirus C）Enterovirus C（ポリオ）、急性弛緩性脊髄炎acute flaccid myelitis急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis）acute flaccid myelitis（急性弛緩性脊髄炎）（Enterovirus D＝EV-D68）——どの種も同じ経路の出口違いにすぎない。同じピコルナウイルス科 Picornaviridae ピコルナウイルス科（Picornaviridae） Picornaviridae（ピコルナウイルス科） でもライノウイルスRhinovirusライノウイルス（Rhinovirus）Rhinovirus（ライノウイルス）だけは酸に弱く呼吸器限定という対照的な立ち位置を取り、A型肝炎ウイルスhepatitis A virusA型肝炎ウイルス（hepatitis A virus）hepatitis A virus（A型肝炎ウイルス）も同科に属しながら肝臓だけを標的に細胞非破壊性 nondestructive 非破壊性（nondestructive） nondestructive（非破壊性） に増える別戦略をとる。

微生物学的な特徴

ピコルナウイルス科Picornaviridae ピコルナウイルス科（Picornaviridae）Picornaviridae（ピコルナウイルス科） に共通する性状は次のとおり。

エンテロウイルス属Enterovirus genus エンテロウイルス属（Enterovirus genus）Enterovirus genus（エンテロウイルス属） はさらに血清型・臨床像で4種（Enterovirus A〜D）に分かれる。

💡 エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） は「腸管病原体」なのに腸炎をほとんど起こさない。 糞口経路fecal-oral route 糞口経路（fecal-oral route）fecal-oral route（糞口経路） で伝播・複製こそするが、標的は心臓・髄膜・皮膚・運動ニューロンなど、二次ウイルス血症secondary viremia 二次ウイルス血症（secondary viremia）secondary viremia（二次ウイルス血症） で到達する遠隔臓器である。夏〜秋に流行しやすい点も共通する。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["経口摂取（汚染食物・水）"] --> B["咽頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut-associated lymphoid tissue'>腸管リンパ組織</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Peyer patch'>パイエル板</span>）で増殖<br>（2〜3週）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary viremia'>一次ウイルス血症</span>"]
    C --> D{"標的臓器は<br>種によって異なる"}
    D -->|"Enterovirus A"| E["皮膚粘膜<br>（手・足・口、咽頭後方）"]
    D -->|"Enterovirus B"| F["心筋・髄膜へ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary viremia'>二次ウイルス血症</span>"]
    D -->|"Enterovirus C"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventral horn'>脊髄前角</span><br>運動ニューロン"]
    D -->|"Enterovirus D<br>（EV-D68）"| H["下気道<br>（一部で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventral horn'>脊髄前角</span>）"]
    F --> I["心筋炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericarditis'>心膜炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aseptic meningitis'>無菌性髄膜炎</span>"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell lysis (cytolysis)'>細胞融解</span><br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute flaccid paralysis'>急性弛緩性麻痺</span>"]
    H --> K["重症<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiolitis'>細気管支炎</span>・肺炎<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute flaccid myelitis'>急性弛緩性脊髄炎</span>"]

⚠️ EV-D68と急性弛緩性脊髄炎 acute flaccid myelitis 急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis） acute flaccid myelitis（急性弛緩性脊髄炎） の関係は、ポリオ根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） 後に注目されるようになった比較的新しい知見。 EV-D68は本来この属の中でも例外的に呼吸器経由（飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫））で伝播し重症呼吸器感染を起こす。米国では2014年にサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） が始まって以来、脊髄前角ventral horn 脊髄前角（ventral horn）ventral horn（脊髄前角） を侵す「ポリオ様」の急性弛緩性脊髄炎 acute flaccid myelitis 急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis） acute flaccid myelitis（急性弛緩性脊髄炎） の報告が隔年でピークを迎えており、典型例は夏の終わり〜秋（8〜11月）に、発熱・呼吸器症状の数日後（中央値6日）に四肢の弛緩性筋力低下 flaccid weakness 弛緩性筋力低下（flaccid weakness） flaccid weakness（弛緩性筋力低下） で発症する小児である¹。この流行の波がEV-D68の流行と時期的に一致することから、EV-D68が原因ウイルスの中心と考えられている——ポリオがワクチンでほぼ根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） された地域でも、脊髄前角ventral horn 脊髄前角（ventral horn）ventral horn（脊髄前角） を標的にする麻痺性疾患が完全には消えていない理由である。

感染経路と疫学

• 糞口感染が基本：汚染された食物・水、便からの直接・間接接触。手指衛生hand hygiene 手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生） の不良な環境で伝播しやすい
• 夏〜秋にピーク（温帯地域）、主に小児に多い
• 例外はEV-D68：他のエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） と異なり主に飛沫感染で広がり、季節性も呼吸器ウイルス respiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus） respiratory virus（呼吸器ウイルス） に近い秋の流行が中心

起こす疾患

⚠️ 眼にも来る。 エンテロウイルス70型enterovirus 70 エンテロウイルス70型（enterovirus 70）enterovirus 70（エンテロウイルス70型） とコクサッキーウイルスA24変異型 coxsackievirus A24 variant コクサッキーウイルスA24変異型（coxsackievirus A24 variant） coxsackievirus A24 variant（コクサッキーウイルスA24変異型） は急性出血性結膜炎acute hemorrhagic conjunctivitis急性出血性結膜炎（acute hemorrhagic conjunctivitis）acute hemorrhagic conjunctivitis（急性出血性結膜炎）を起こし、潜伏期24時間前後という極端な短さで爆発的に流行する。アデノウイルスAdenovirus アデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス） による流行性角結膜炎epidemic keratoconjunctivitis流行性角結膜炎（epidemic keratoconjunctivitis）epidemic keratoconjunctivitis（流行性角結膜炎）と臨床像が似るが病原体も経過も別で、まれにポリオ様の急性弛緩性麻痺 acute flaccid paralysis 急性弛緩性麻痺（acute flaccid paralysis） acute flaccid paralysis（急性弛緩性麻痺） を合併する。

診断

• 検体：咽頭ぬぐい液 pharyngeal swab咽頭ぬぐい液（pharyngeal swab） pharyngeal swab（咽頭ぬぐい液）・便・髄液からのウイルス分離またはRT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）。EV-D68は呼吸器検体（鼻咽頭ぬぐい液nasopharyngeal swab鼻咽頭ぬぐい液（nasopharyngeal swab）nasopharyngeal swab（鼻咽頭ぬぐい液））で検出する点が他のエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） と異なる
• 無菌性髄膜炎aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） の髄液所見は糖正常・蛋白軽度上昇——細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） （糖低下・蛋白高度上昇）との鑑別に使う
• ⚠️ ポリオウイルスpoliovirus ポリオウイルス（poliovirus）poliovirus（ポリオウイルス） は髄液からはまれにしか検出されない。 検出率が最も高いのは便のウイルス培養 viral culture ウイルス培養（viral culture） viral culture（ウイルス培養） で、咽頭では低い。発症14日以内に、24時間以上あけて便を2検体採る²。髄液が陰性でも麻痺性ポリオ paralytic poliomyelitis 麻痺性ポリオ（paralytic poliomyelitis） paralytic poliomyelitis（麻痺性ポリオ） を除外できない

治療と予防

• 特異的な抗ウイルス薬はなく、支持療法が中心
• 予防の基本は手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）（糞口感染対策）とワクチン——ポリオウイルス poliovirus ポリオウイルス（poliovirus） poliovirus（ポリオウイルス） には不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） のIPVと弱毒生ワクチン attenuated live viral vaccines 弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines） attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン） のOPVがあり、詳細はポリオを参照
• EV-A71には中国で不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） が開発されており、乳幼児を対象にした第3相試験でEV-A71関連の手足口病 hand, foot, and mouth disease手足口病（hand, foot, and mouth disease） hand, foot, and mouth disease（手足口病）・ヘルパンギーナherpangina ヘルパンギーナ（herpangina）herpangina（ヘルパンギーナ） を94.8%減らし、EV-A71関連の入院と神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） を伴う手足口病 hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease） hand, foot, and mouth disease（手足口病） は接種群で0例だった³。コクサッキーCoxsackievirus コクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー） A16など他の血清型は防げない
• 重症の新生児エンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） 感染には免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）が用いられることがある

まとめ

• ピコルナウイルス科Picornaviridae ピコルナウイルス科（Picornaviridae）Picornaviridae（ピコルナウイルス科） は酸に強い（+）ssRNA・エンベロープなしの小型ウイルスで、糞口感染→腸管リンパ組織 gut-associated lymphoid tissue 腸管リンパ組織（gut-associated lymphoid tissue） gut-associated lymphoid tissue（腸管リンパ組織） での増殖→ウイルス血症という共通の病態を経る（例外は酸に弱く呼吸器感染するライノウイルスRhinovirusライノウイルス（Rhinovirus）Rhinovirus（ライノウイルス））。
• Enterovirus A（手足口病hand, foot, and mouth disease手足口病（hand, foot, and mouth disease）hand, foot, and mouth disease（手足口病）・ヘルパンギーナherpanginaヘルパンギーナ（herpangina）herpangina（ヘルパンギーナ））、B（心筋炎・無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎））、C（ポリオ）、D（重症呼吸器感染・急性弛緩性脊髄炎acute flaccid myelitis急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis）acute flaccid myelitis（急性弛緩性脊髄炎））は、同じ病態生理の「標的臓器違い」として整理する。
• コクサッキーCoxsackievirus コクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー） B・エコーウイルスEchovirus エコーウイルス（Echovirus）Echovirus（エコーウイルス） は無菌性髄膜炎 aseptic meningitis 無菌性髄膜炎（aseptic meningitis） aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） の主要原因で、髄液は糖正常・蛋白軽度上昇という特徴的パターンを示す。
• EV-D68は呼吸器伝播という例外的性質を持ち、近年は急性弛緩性脊髄炎 acute flaccid myelitis 急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis） acute flaccid myelitis（急性弛緩性脊髄炎） との疫学的関連が注目されている。
• ポリオウイルスpoliovirus ポリオウイルス（poliovirus）poliovirus（ポリオウイルス） 感染の大半は無症候で、弛緩性麻痺flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺） は1%未満。検出は便が最もよく、髄液からはまれ。
• 治療は支持療法のみ。予防の柱は手指衛生 hand hygiene 手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生） と、ポリオウイルスpoliovirus ポリオウイルス（poliovirus）poliovirus（ポリオウイルス） に対するIPV/OPVワクチンで、EV-A71には中国で不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） が開発され、第3相試験で高い有効性が示された。