急性心膜炎

🧠 全体像：急性心膜炎 acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis） acute pericarditis（急性心膜炎） は「吸気・仰臥位で悪化し前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） で軽快する胸痛」「心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）」「びまん性ST上昇・PR低下PR-segment depressionPR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下）」「新規/増悪する心嚢液貯留 pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留）」の4項目のうち2項目で臨床診断する炎症性疾患である。多くは特発性・ウイルス性で自然軽快するが、①STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）との心電図鑑別を誤らない、②第一選択はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）＋コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） でありステロイドを安易に使わない（再発率を上げる）、③心タンポナーデ・収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） という2つの異なる方向への進展を見逃さない、という3点が診療の骨格になる。

概要・病因

心膜（臓側・壁側の2層）の炎症により、胸痛・摩擦音・心電図変化・心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） のいずれかまたは複数が生じる病態である。先進国では特発性・ウイルス性が大多数を占め、多くは自然軽快するが、原因は多岐にわたり、原因によって重症度・再発リスク・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が変わる。

⚠️ 突然発症の胸痛で心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） を疑うときは、同様に致死的な急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・肺塞栓症を必ず並行して除外する。心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） の診断が先行して他疾患の検索が遅れる誤りを避ける。

病態

心膜の炎症は胸痛（臓側・壁側心膜parietal pericardium 壁側心膜（parietal pericardium）parietal pericardium（壁側心膜） の摩擦、隣接する胸膜の刺激）と心膜摩擦音 pericardial friction rub 心膜摩擦音（pericardial friction rub） pericardial friction rub（心膜摩擦音） を生じ、しばしば心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） を伴う。心筋にまで炎症が及ぶと心筋炎を合併した心筋心膜炎myopericarditis心筋心膜炎（myopericarditis）myopericarditis（心筋心膜炎）となり、トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 上昇や不整脈を伴いうる（心筋炎そのものの病態・治療は心筋炎を参照）。

心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） の経過は大きく2つの異なる方向へ進展しうる。

flowchart TD
    A["心膜の炎症が持続・進展"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>の増加は急速か緩徐か"}
    B -->|"急速な増加（少量でも）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>内圧が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic filling pressure'>拡張期充満圧</span>を上回る"]
    C --> D["心タンポナーデ<br>低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsus paradoxus'>奇脈</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgent pericardiocentesis'>緊急心嚢穿刺</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的ドレナージ</span>"]
    B -->|"緩徐な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>・肥厚・石灰化<br>（結核・術後・放射線が代表的原因）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constrictive pericarditis'>収縮性心膜炎</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic filling'>拡張期充満</span>制限<br>右心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kussmaul sign'>Kussmaul徴候</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial knock'>心膜ノック</span>"]
    G --> H["確立した慢性例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardiectomy'>心膜切除術</span>"]

💡 同じ「心膜の異常」でも、液体が急速に溜まれば数百mLでもタンポナーデになり、緩徐に瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） すれば収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） になる。危険度を決めるのは量そのものより速度・時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） である。

臨床像・身体所見

• 胸痛：鋭い胸膜性の痛みで、吸気・仰臥位で増悪し、座位で前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） すると軽快するのが特徴的。肩・僧帽筋trapezius 僧帽筋（trapezius）trapezius（僧帽筋） 稜への放散もみられる。
• 心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）：臓側・壁側心膜parietal pericardium 壁側心膜（parietal pericardium）parietal pericardium（壁側心膜） が擦れることで生じる引っかくような摩擦音。一過性であることが多く、聴取されないからといって否定できない——疑いが強ければ繰り返し聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） する。
• 発熱・全身倦怠general malaise 全身倦怠（general malaise）general malaise（全身倦怠） 感：ウイルス性・特発性で多い。高熱が持続する場合は結核や化膿性など特殊な原因を考える。
• 呼吸困難：大量の心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） やタンポナーデへの進展を示唆する。

💡 前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で痛みが軽快するのは、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） により壁側心膜 parietal pericardium 壁側心膜（parietal pericardium） parietal pericardium（壁側心膜） と臓側心膜 visceral pericardium 臓側心膜（visceral pericardium） visceral pericardium（臓側心膜） の接触・摩擦が減るためと考えられる——仰臥位で悪化・前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽快という体位依存性は、他の胸痛（虚血性・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離））との鑑別点になる。

診断

⭐ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ：以下4項目のうち2項目以上を満たせば急性心膜炎 acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis） acute pericarditis（急性心膜炎） と臨床診断する。¹

心電図：STEMIとの鑑別

急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） の心電図変化は、心筋梗塞の局所的な変化と対照的にびまん性であることが最大の鑑別点である。

⭐ 追加所見としてSpodick徴候Spodick signSpodick徴候（Spodick sign）Spodick sign（Spodick徴候）（TP接合部から緩やかに下降するT波下降脚）は心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） に特異性が高いとされる。心エコーで局所壁運動異常 regional wall motion abnormality 局所壁運動異常（regional wall motion abnormality） regional wall motion abnormality（局所壁運動異常） があればSTEMIを、なければ心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） を支持する。

その他の検査

高リスク所見（入院・原因精査を要する）

発熱（目安38℃超）、亜急性の経過、大量の心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） （拡張期エコーフリースペース echo-free space エコーフリースペース（echo-free space） echo-free space（エコーフリースペース） 20 mm超）またはタンポナーデ、免疫抑制状態、外傷後、抗凝固薬内服中、心筋心膜炎myopericarditis 心筋心膜炎（myopericarditis）myopericarditis（心筋心膜炎） の合併、NSAIDs開始後1週間で反応が乏しい場合は、低リスクな特発性・ウイルス性としての外来管理ではなく入院のうえ原因検索を行う。高熱・亜急性の経過・大量心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）・タンポナーデ・NSAIDs不応が多変量解析 multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis） multivariable analysis（多変量解析） で検証された主要因子、免疫抑制状態・外傷後・抗凝固薬内服中・心筋心膜炎myopericarditis 心筋心膜炎（myopericarditis）myopericarditis（心筋心膜炎） の合併は専門家意見 expert opinion 専門家意見（expert opinion） expert opinion（専門家意見） に基づく副次的因子で、いずれか1つでも該当すれば入院の対象になる¹。

flowchart TD
    A["胸痛・発熱などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pericarditis'>急性心膜炎</span>を疑う"] --> B["4項目で評価<br>①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleuritic chest pain'>胸膜性胸痛</span>②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial friction rub'>心膜摩擦音</span><br>③心電図変化④新規/増悪する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial effusion'>心嚢液貯留</span>"]
    B --> C{"2項目以上を満たすか"}
    C -->|"満たさない"| D["他の原因を検索<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ST-elevation myocardial infarction'>STEMI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>・肺塞栓など）"]
    C -->|"満たす"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pericarditis'>急性心膜炎</span>と臨床診断"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>はあるか<br>（高熱・亜急性・大量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>・<br>タンポナーデ・免疫抑制・外傷・<br>抗凝固中・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>不応）"}
    F -->|"あり"| G["入院し原因検索・専門治療"]
    F -->|"なし"| H["外来で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>開始・経過観察"]

治療

第一選択：NSAIDs＋コルヒチン

⭐ 特発性・ウイルス性の急性心膜炎 acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis） acute pericarditis（急性心膜炎） には、NSAIDs（アスピリンまたはイブプロフェン ibuprofenイブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン））＋コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） の併用が第一選択である。

• NSAIDsは固定期間ではなく、症状消失とCRP正常化を目安に漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）する。
• 症状が消失し炎症反応が正常化するまでは、一般人は症状消失まで、競技選手ではより長期（目安3か月）の運動制限を行う。

⚠️ 副腎皮質ステロイドは第一選択ではない。 ステロイドは症状を速やかに抑える一方で慢性化・再発・副作用を増やすことが示されており¹、自己免疫性疾患autoimmune disease 自己免疫性疾患（autoimmune disease）autoimmune disease（自己免疫性疾患） に伴う場合、NSAIDs・アスピリンが禁忌の場合、または難治例に限って、最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） を可能な限り緩徐に漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） しながら、必ずコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を併用したうえで用いる。感染性（ウイルス性・結核性・化膿性）心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） ではステロイドは避ける。

再発性心膜炎

初回エピソード後の再発率は15〜30%で、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） を併用しなかった場合は初回再発後にさらに再発するリスクが約50%まで上昇する（とくにステロイドを用いた例で）。コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） の併用は再発率をおよそ半減させる¹。再発時はNSAIDs／アスピリンを症状消失まで、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） を負荷量なしの体重調整用量で6か月以上へ延長して再開する¹。難治性・頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） 例では、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） をさらに長期（12〜24か月）継続することもある。

⭐ NSAIDs＋コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） ＋低用量ステロイドでも制御できない難治性の再発性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） には、抗IL-1薬（アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）、リロナセプトrilonaceptリロナセプト（rilonacept）rilonacept（リロナセプト））が有効な選択肢となる。リロナセプトrilonacept リロナセプト（rilonacept）rilonacept（リロナセプト） は第3相ランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 中止試験で、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 後の再発が7%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 74%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.04）と大きく減った³。米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は2021年に再発性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） への適応を承認しており、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） 不耐・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） 例での有力な代替薬として位置づけられている。

合併症への対応

• 心タンポナーデ：血行動態に影響する心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） は緊急事態であり、直ちに超音波ガイド下心嚢穿刺 US-guided pericardiocentesis 超音波ガイド下心嚢穿刺（US-guided pericardiocentesis） US-guided pericardiocentesis（超音波ガイド下心嚢穿刺） または外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を行う。
• 収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）：結核・心臓手術後・放射線照射などを背景に、肥厚・石灰化した心膜が拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） を制限する。早期・可逆的な炎症性の要素があれば抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） 治療を試みるが、確立した慢性例では心膜切除術 pericardiectomy 心膜切除術（pericardiectomy） pericardiectomy（心膜切除術） が根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） となる。

flowchart TD
    A["初発の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pericarditis'>急性心膜炎</span>（特発性・ウイルス性）"] --> B["第一選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>"]
    B --> C{"症状消失・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>正常化"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>し終了<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span> 1〜2週＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>3か月）"]
    C -->|"いいえ・再発"| E["再発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericarditis'>心膜炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>を再開し6か月へ延長"]
    F --> G{"低用量ステロイド追加でも難治性か"}
    G -->|"難治性"| H["抗IL-1薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anakinra'>アナキンラ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rilonacept'>リロナセプト</span>）を検討"]
    G -->|"反応あり"| D

まとめ

• 急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） は「胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）・心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）・心電図変化・新規/増悪する心嚢液貯留 pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留）」の4項目中2項目で臨床診断する。心電図はびまん性の凹型ST上昇 concave ST-segment elevation凹型ST上昇（concave ST-segment elevation） concave ST-segment elevation（凹型ST上昇）・PR低下PR-segment depression PR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下） で、局所性localized局所性（localized）localized（局所性）・凸型ST上昇のSTEMIとは分布と形態で鑑別する。
• 大多数は特発性・ウイルス性で自然軽快するが、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・肺塞栓症といった致死的疾患の除外を怠らない。
• 治療の第一選択はNSAIDs（アスピリン等）＋コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） で、症状消失とCRP正常化を目安に漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。ステロイドは再発率を上げるため第一選択とせず、限られた適応でコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） 併用下に用いる。
• 再発性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） はコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を6か月へ延長し、難治例には抗IL-1薬（アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）・リロナセプトrilonaceptリロナセプト（rilonacept）rilonacept（リロナセプト））を検討する。
• 心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液） が急速に増えれば心タンポナーデ（緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ））、緩徐に瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） すれば収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） （確立例は心膜切除術 pericardiectomy心膜切除術（pericardiectomy） pericardiectomy（心膜切除術））へと、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） の違いによって別の合併症に進展しうる。
• 心筋炎を合併する心筋心膜炎 myopericarditis 心筋心膜炎（myopericarditis） myopericarditis（心筋心膜炎） （myopericarditis）については心筋炎を参照。