心膜炎と心嚢液貯留

🧠 全体像：心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） は心膜の炎症、心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） は心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） への液体蓄積である。液体が急速に増えると拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） が妨げられ、心タンポナーデへ進む。

心膜炎

原因

先進国では特発性・推定ウイルス性が原因の80–90%を占めTBは5%未満にとどまる一方、流行地ではTBが主要な原因となる¹。

臨床像と診断

胸痛は吸気・仰臥位で悪化し、呼吸困難、JVP上昇、左肺底部 lung base 肺底部（lung base） lung base（肺底部） の気管支呼吸音 bronchial breathing気管支呼吸音（bronchial breathing） bronchial breathing（気管支呼吸音）、発熱を伴い得る。心膜摩擦音pericardial friction rub 心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音） は臓側／壁側心膜parietal pericardium 壁側心膜（parietal pericardium）parietal pericardium（壁側心膜） の摩擦音である。急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） は、①胸膜性で仰臥位により悪化する胸痛（約90%）、②びまん性ST上昇/PR低下PR-segment depression PR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下） （約25–50%）、③新規または増加した心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） （多くは少量）、④心膜摩擦音 pericardial friction rub 心膜摩擦音（pericardial friction rub） pericardial friction rub（心膜摩擦音） （30%未満）——この4所見のうち2つ以上で診断する²。

心嚢液貯留と心タンポナーデ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>内圧上昇"]
    B --> C["心臓圧迫・RA/RV拡張期虚脱"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular filling'>心室充満</span>低下"]
    D --> E["1回拍出量・心拍出量低下"]
    E --> F["低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>"]

タンポナーデでは頻脈、JVP上昇、低血圧、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、心音減弱muffled heart sounds 心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱） を認める。Beck三徴Beck triad Beck三徴（Beck triad）Beck triad（Beck三徴） は低血圧、JVP上昇、心音減弱muffled heart sounds 心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱） である。心エコーで心嚢液貯留 pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留）、RA収縮期虚脱、RV拡張早期虚脱、呼吸性血流変動などを確認する。Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） は典型的タンポナーデ所見ではなく、収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） やRV不全でみられやすい。

心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） の原因は心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） のほか、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、外傷、悪性腫瘍、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、縦隔リンパ閉塞。液体は漿液性、血性、膿性となり得る。急速な250 mL貯留でもタンポナーデを起こし得る。

その他の合併症

収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） は急性心膜炎 acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis） acute pericarditis（急性心膜炎） 後などに心膜が肥厚・硬化・線維化して心機能を障害する病態で、TBは代表的原因の一つである。

心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） と収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） が共存するeffusive-constrictive pericarditis（ECP）は、心嚢穿刺pericardiocentesis 心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺） で排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） しても右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） が十分下がらない病態で、頻度は診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・病因により2.4–14.8%、TB流行地では最大50%に達し、心嚢穿刺pericardiocentesis 心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺） 後に限れば約16%と報告される³⁴。診断は心エコーが主軸で、CMRが心膜肥厚 pericardial thickening心膜肥厚（pericardial thickening） pericardial thickening（心膜肥厚）・炎症・可逆性の評価を補う。炎症性ECPの多くは抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） （NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・ステロイド・IL-1阻害薬IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬））で軽快するが、不可逆的な収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） 生理が残る例では心膜切除術 pericardiectomy 心膜切除術（pericardiectomy） pericardiectomy（心膜切除術） が必要になる³。

治療

• 高熱（>38°C）、亜急性経過、大量心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）・タンポナーデ、NSAID不応などの高リスク例は入院で評価する¹
• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）／NSAID（イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン））、強い痛みにはオピオイド
• コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）（補助薬ではなく中核薬。急性例で少なくとも3か月、初回再発では6か月以上継続する。NSAID併用は単独より再発を有意に減らす、OR 0.37）²⁵
• 副腎皮質ステロイド。ただしウイルス性、TB、細菌性など感染性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） では避ける
• 難治性の多発再発例では、ステロイドよりIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） が選択されうる²
• タンポナーデ：直ちに超音波ガイド下心嚢穿刺 US-guided pericardiocentesis超音波ガイド下心嚢穿刺（US-guided pericardiocentesis） US-guided pericardiocentesis（超音波ガイド下心嚢穿刺）
• 持続ドレナージ：心膜切開術 pericardiotomy心膜切開術（pericardiotomy） pericardiotomy（心膜切開術）
• 難治性心嚢液貯留 pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留）／収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） ：心膜切除術 pericardiectomy心膜切除術（pericardiectomy） pericardiectomy（心膜切除術）

⚠️ タンポナーデは「量」だけでなく「貯留速度」が危険度を決める。

まとめ

• 吸気・仰臥位で悪化する胸痛、心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）、びまん性ST上昇が心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） の手掛かりである。
• 心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） が充満を妨げるとタンポナーデとなり、低血圧・JVP上昇・心音減弱muffled heart sounds 心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱） を来す。
• タンポナーデでは診断と同時に緊急ドレナージ emergency biliary drainage 緊急ドレナージ（emergency biliary drainage） emergency biliary drainage（緊急ドレナージ） が必要である。