心膜炎と心嚢液貯留

🧠 全体像：心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） は心膜の炎症、心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） は心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） への液体蓄積である。液体が急速に増えると拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） が妨げられ、心タンポナーデへ進む。

心膜炎

原因

先進国では特発性・推定ウイルス性が原因の80–90%を占めTBは5%未満にとどまる一方、流行地ではTBが主要な原因となる¹。

臨床像と診断

胸痛は吸気・仰臥位で悪化し、呼吸困難、JVP上昇、左肺底部 lung base 肺底部（lung base） lung base（肺底部） の気管支呼吸音 bronchial breathing気管支呼吸音（bronchial breathing） bronchial breathing（気管支呼吸音）、発熱を伴い得る。心膜摩擦音pericardial friction rub 心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音） は臓側／壁側心膜parietal pericardium 壁側心膜（parietal pericardium）parietal pericardium（壁側心膜） の摩擦音である。急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） は、①胸膜性で仰臥位により悪化する胸痛（約90%）、②びまん性ST上昇/PR低下PR-segment depression PR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下） （約25–50%）、③新規または増加した心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留） （多くは少量）、④心膜摩擦音 pericardial friction rub 心膜摩擦音（pericardial friction rub） pericardial friction rub（心膜摩擦音） （30%未満）——この4所見のうち2つ以上で診断する²（従来の基準。2025年のESC指針の改訂は「急性・再発性心膜炎recurrent pericarditis 再発性心膜炎（recurrent pericarditis）recurrent pericarditis（再発性心膜炎） の段階的治療 phase-oriented treatment段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療）」の⚠️を参照）。炎症反応、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、心エコーを評価し、トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 上昇など心筋障害を伴えば心筋心膜炎 myopericarditis 心筋心膜炎（myopericarditis） myopericarditis（心筋心膜炎） を考える。

経過による分類と病態

心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） は、症状の持続と再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） の仕方で次の4つに分ける³。これは2020年の総説（授業資料の表）の区分で、2025年のESC指針の区分は「急性・再発性心膜炎recurrent pericarditis 再発性心膜炎（recurrent pericarditis）recurrent pericarditis（再発性心膜炎） の段階的治療 phase-oriented treatment段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療）」の⚠️で述べる。

病態は、自然免疫による自己炎症から、獲得免疫による自己免疫までの連続体として理解する（連続体の全体像は心臓免疫学）。急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） では、心膜の中皮細胞 Mesothelial cells 中皮細胞（Mesothelial cells） Mesothelial cells（中皮細胞） で損傷や病原体由来の分子（DAMPs・PAMPs）がToll様受容体 Toll-like receptor Toll様受容体（Toll-like receptor） Toll-like receptor（Toll様受容体） とNOD2を介してNF-κBを活性化し、NLRP3インフラマソームNLRP3 inflammasome NLRP3インフラマソーム（NLRP3 inflammasome）NLRP3 inflammasome（NLRP3インフラマソーム） の構成要素（NLRP3・ASC・プロカスパーゼ-1 caspase-1カスパーゼ-1（caspase-1） caspase-1（カスパーゼ-1）・プロIL-1β）と多くの炎症メディエーターの転写が進んでIL-1βが産生される。その結果、疼痛・浮腫・滲出（心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液））が起こる³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mesothelial cells'>中皮細胞</span>：DAMPs・PAMPsが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Toll-like receptor'>Toll様受容体</span>・NOD2に結合"] --> B["NF-κBの活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NLRP3 inflammasome'>NLRP3インフラマソーム</span>の構成要素とIL-1β前駆体の転写"]
    C --> D["IL-1βの産生・放出"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>：疼痛・浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial effusion'>心嚢液貯留</span>"]
    B --> F["COX-2・PLA2の発現：プロスタグランジン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thromboxane'>トロンボキサン</span>"]
    F --> E

💡 薬の標的が見える：治療薬は経路のどこを抑えるかで説明できる。

心嚢液貯留と心タンポナーデ

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>内圧上昇"]
    B --> C["心臓圧迫・RA/RV拡張期虚脱"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular filling'>心室充満</span>低下"]
    D --> E["1回拍出量・心拍出量低下"]
    E --> F["低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>"]

タンポナーデでは頻脈、JVP上昇、低血圧、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、心音減弱muffled heart sounds 心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱） を認める。Beck三徴Beck triad Beck三徴（Beck triad）Beck triad（Beck三徴） は低血圧、JVP上昇、心音減弱muffled heart sounds 心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱） である。心エコーで心嚢液貯留 pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留）、RA収縮期虚脱、RV拡張早期虚脱、呼吸性血流変動などを確認する。Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） は典型的タンポナーデ所見ではなく、収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） やRV不全でみられやすい。

心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） の原因は心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） のほか、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、外傷、悪性腫瘍、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、縦隔リンパ閉塞。液体は漿液性、血性、膿性となり得る。急速な250 mL貯留でもタンポナーデを起こし得る。

その他の合併症

収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） は急性心膜炎 acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis） acute pericarditis（急性心膜炎） 後などに心膜が肥厚・硬化・線維化して心機能を障害する病態で、TBは代表的原因の一つである。肥厚・石灰化した心膜が拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） を制限するため、右心不全、Kussmaul徴候Kussmaul signKussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候）、心膜ノックpericardial knock 心膜ノック（pericardial knock）pericardial knock（心膜ノック） を来す。原因はTBのほか心臓手術や放射線などで、確立した慢性例では心膜切除術 pericardiectomy 心膜切除術（pericardiectomy） pericardiectomy（心膜切除術） を検討する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。右側は線維性心膜 fibrous pericardium 線維性心膜（fibrous pericardium） fibrous pericardium（線維性心膜） が厚くなって心臓を囲む構造を示す。

心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） と収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） が共存するeffusive-constrictive pericarditis（ECP）は、心嚢穿刺pericardiocentesis 心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺） で排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） しても右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） が十分下がらない病態で、頻度は診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・病因により2.4–14.8%、TB流行地では最大50%に達し、心嚢穿刺pericardiocentesis 心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺） 後に限れば約16%と報告される⁴⁵。診断は心エコーが主軸で、CMRが心膜肥厚 pericardial thickening心膜肥厚（pericardial thickening） pericardial thickening（心膜肥厚）・炎症・可逆性の評価を補う（心膜の厚さと遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の読み方は心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） の心膜疾患 pericardial disease心膜疾患（pericardial disease） pericardial disease（心膜疾患））。炎症性ECPの多くは抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） （NSAID・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・ステロイド・IL-1阻害薬IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬））で軽快するが、不可逆的な収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） 生理が残る例では心膜切除術 pericardiectomy 心膜切除術（pericardiectomy） pericardiectomy（心膜切除術） が必要になる⁴。

治療

• 高熱（>38°C）、亜急性経過、大量心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）・タンポナーデ、NSAID不応に加え、免疫抑制、外傷、抗凝固中の例も高リスクで、入院で評価する¹²
• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）／NSAID（イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン））、強い痛みにはオピオイド。運動を制限する
• コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）（補助薬ではなく中核薬。急性例で少なくとも3か月、初回再発では6か月以上継続する。NSAID併用は単独より再発を有意に減らす、OR 0.37）²⁶
• 副腎皮質ステロイドは第一選択ではなく、自己免疫性、NSAID禁忌、難治例などに限る。ウイルス性、TB、細菌性など感染性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） では避ける
• 細菌性、結核性、腫瘍性などは原因治療を行う
• 難治性の多発再発例では、ステロイドよりIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） が選択されうる²
• タンポナーデ：直ちに超音波ガイド下心嚢穿刺 US-guided pericardiocentesis超音波ガイド下心嚢穿刺（US-guided pericardiocentesis） US-guided pericardiocentesis（超音波ガイド下心嚢穿刺）
• 持続ドレナージ：心膜切開術 pericardiotomy心膜切開術（pericardiotomy） pericardiotomy（心膜切開術）
• 難治性心嚢液貯留 pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留）／収縮性心膜炎constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） ：心膜切除術 pericardiectomy心膜切除術（pericardiectomy） pericardiectomy（心膜切除術）

コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） は「追加してもよい薬」ではなく標準併用である。急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） 240例のICAP試験では、通常の抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） （アスピリンまたはイブプロフェン ibuprofenイブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン））にコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を3か月併用すると、遷延・再発性心膜炎recurrent pericarditis 再発性心膜炎（recurrent pericarditis）recurrent pericarditis（再発性心膜炎） が37.5%から16.7%へ減った（相対リスク減少relative risk reduction 相対リスク減少（relative risk reduction）relative risk reduction（相対リスク減少） 0.56、95%CI 0.30〜0.72、治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 4）。72時間後の症状残存（19.2%対40.0%）と入院率（5.0%対14.2%）も減り、有害事象は同等だった。用量は体重70 kg超で0.5 mgを1日2回、70 kg以下で0.5 mgを1日1回である。⁷²

急性・再発性心膜炎の段階的治療

2015年のESC指針の段階表は次のとおり。診断は、心膜性の胸痛・心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）・心電図変化・心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） の4項目中2項目である⁸。

⚠️ 旧指針の位置づけ：この段階表と「4項目中2項目」の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、授業資料が示した2015年のESC指針（歴史的な枠組み）である。ESCは2025年に心筋炎と心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） を一本にまとめた新指針へ改訂した⁹。新指針では、経過を急性（症状4週間以内）・亜急性（4週間超〜3か月以内）・慢性（3か月超）に分け、4週間を超える無症状期間のない症状を持続性と呼ぶ。診断は、胸痛などの臨床像に加え、心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）・PR低下PR-segment depressionPR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下）／びまん性ST上昇・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）・新規または増悪した心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）・CMRでの心膜浮腫または遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） のうち、追加基準が2つ以上で確診 confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診）、1つで可能性ありとする。治療の骨格（アスピリン／NSAID＋コルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）、低〜中等量ステロイド）は2015年と同じで、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） は初回で少なくとも3か月、持続・再発で少なくとも6か月を考慮し、ステロイド依存steroid dependenceステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存）・コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） 抵抗でCRPが高い再発例には抗IL-1薬（アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） またはリロナセプト rilonaceptリロナセプト（rilonacept） rilonacept（リロナセプト））を位置づける。推奨クラスと用量の表は本ノートでは未確認である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pericarditis'>急性心膜炎</span>（4項目中2項目で診断）"] --> B["第一選択：アスピリンまたはNSAID＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>＋運動制限"]
    B --> C["禁忌または反応不十分（感染を除外後）"]
    C --> D["第二選択：低用量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corticosteroids'>コルチコステロイド</span>（他の薬を置き換えず併用）"]
    D --> E["再発（無症状期間のあと）：第一・第二選択を繰り返す"]
    E --> F["第三選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin (IVIG)'>免疫グロブリン静注</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anakinra'>アナキンラ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azathioprine'>アザチオプリン</span>"]
    F --> G["第四選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardiectomy'>心膜切除術</span>"]

ステロイドは他の抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） を置き換えるのではなく、足す。アスピリン・NSAIDsの禁忌や不応のときの第二選択で、慢性化と薬への依存を招きやすいため、コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） と併用し、低〜中等量（プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 0.2〜0.5 mg/kg/日相当）にとどめて高用量（1.0 mg/kg/日相当）は避ける。アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） はステロイドを節約できるが効果発現が遅い。費用の面では安価なものを先に使い、難治例で免疫グロブリンやアナキンラ anakinra アナキンラ（anakinra） anakinra（アナキンラ） へ進む。ただし第三選択の3剤は、強い根拠に基づくデータが乏しい。心膜切除術pericardiectomy 心膜切除術（pericardiectomy）pericardiectomy（心膜切除術） は、十分な内科治療が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しなかった場合の最後の手段で、専門施設へ紹介して行う⁸。

⚠️ タンポナーデは「量」だけでなく「貯留速度」が危険度を決める。

まとめ

• 吸気・仰臥位で悪化する胸痛、心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）、びまん性ST上昇が心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） の手掛かりで、4所見中2つ以上で診断し、低リスク例はNSAIDs／アスピリン＋コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） が基本である。
• 心嚢液貯留pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留） が充満を妨げるとタンポナーデとなり、低血圧・JVP上昇・心音減弱muffled heart sounds 心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱） を来す。
• タンポナーデでは診断と同時に緊急ドレナージ emergency biliary drainage 緊急ドレナージ（emergency biliary drainage） emergency biliary drainage（緊急ドレナージ） が必要である。