胸膜・心膜の病理

🧠 全体像：胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） の病変は「何が溜まるか」で性格が決まる——漏出液 Transudate 漏出液（Transudate） Transudate（漏出液） は低タンパクでCHFなど全身因子 systemic全身因子（systemic） systemic（全身因子）、滲出液は高タンパクで感染・癌など局所炎症を示す。気胸は空気の逃げ道が一方向弁 endobronchial one-way valve 一方向弁（endobronchial one-way valve） endobronchial one-way valve（一方向弁） になった瞬間（緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸））に致死的となり、中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） （旧称：悪性中皮腫 Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma） Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫））はアスベスト asbestos アスベスト（asbestos） asbestos（アスベスト） 曝露から数十年という長い潜伏期を経て胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） そのものを消失させる。同じ漿膜腔 serous cavity 漿膜腔（serous cavity） serous cavity（漿膜腔） である心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） でも、液体の貯留・炎症・腫瘍という同じ枠組みで病変を整理できる。

胸膜 — 解剖

• 臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）：肺を包む
• 壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）：胸壁の内面を裏打ちする
• 胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）：両層間の薄い空間、潤滑性の胸水で満たされる
• 胸膜の病的病変は通常、基礎肺疾患の二次的合併症
• 原発性の胸膜疾患：原発性の胸膜内細菌感染＋悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）

A）胸水と胸膜炎

• 胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） に過剰な液体が貯留 → 肺の拡張を制限 → 呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）

漏出液

• 低タンパク（血液の限外濾過 ultrafiltration 限外濾過（ultrafiltration） ultrafiltration（限外濾過） 液）
• 最も多い原因はCHF

滲出液

• 高タンパク（>2.9 g/dL）、炎症細胞があれば胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） を示唆
• 実地では蛋白の絶対値ではなくライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で判定する。現在の形は、胸水／血清蛋白比0.5超、胸水／血清LDHLDH（lactate dehydrogenase）比0.6超、胸水LDHが血清LDH基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2/3超のうち1つ以上を満たせば滲出液とする¹
• 1972年の原著では、胸水LDHの項目は「胸水LDH 200 IU超」という絶対値で書かれていた（蛋白比0.5超・LDH比0.6超は現在と同じ）²。測定法による基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の違いを吸収するため、後に「血清LDH基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2/3超」の形で使われるようになった
• 原因：
  1. 化膿性胸膜炎suppurative pleuritis化膿性胸膜炎（suppurative pleuritis）suppurative pleuritis（化膿性胸膜炎）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）：肺感染や血行播種 hematogenous dissemination 血行播種（hematogenous dissemination） hematogenous dissemination（血行播種） からの微生物侵入
  2. 癌：滲出性胸水 exudative effusion 滲出性胸水（exudative effusion） exudative effusion（滲出性胸水） があり発熱・疼痛・ツベルクリンtuberculin ツベルクリン（tuberculin）tuberculin（ツベルクリン） 陽性がない40歳超の患者では疑う
  3. 肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞）
  4. ウイルス性胸膜炎 pleurisy胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎）

転帰

• 漏出液Transudate 漏出液（Transudate）Transudate（漏出液） と漿液性滲出 serous exudate 漿液性滲出（serous exudate） serous exudate（漿液性滲出） 液：通常は後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） なく再吸収
• 線維素性Fibrinous線維素性（Fibrinous）Fibrinous（線維素性）・出血性・化膿性の滲出液 → 線維性器質化fibrous organization線維性器質化（fibrous organization）fibrous organization（線維性器質化） → 癒着や線維性胸膜肥厚 pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening） pleural thickening（胸膜肥厚）＋時に石灰化
• 治療：胸水のドレナージ

B）気胸

• 胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） 内の空気（または他の気体）

型

• 自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）：既知の肺疾患のない若く健康な男性に発症
• 二次性：胸膜面付近の肺病変の破裂（肺気腫、膿瘍、結核、癌）

合併症

1. 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）：逃げられない進行性の空気貯留（「一方向弁endobronchial one-way valve 一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁） 効果」）→ 対側胸郭への縦隔偏位 mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位） → 肺循環pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環） の障害 → 致死的、再拡張しなければ瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） → 血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）
2. 感染：長期の虚脱 → 感染への感受性
3. 膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）：胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） の膿 → 膿気胸pyopneumothorax膿気胸（pyopneumothorax）pyopneumothorax（膿気胸）

flowchart TD
    A["胸膜面付近の肺病変の破裂"] --> B["空気が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural cavity'>胸膜腔</span>へ流入"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endobronchial one-way valve'>一方向弁</span>効果<br>吸気で流入・呼気で排出されない"]
    C --> D["進行性の空気貯留"]
    D --> E["対側胸郭への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal shift'>縦隔偏位</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary circulation'>肺循環</span>の障害"]
    F --> G["致死的"]

C）血胸

• 胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） 内の出血
• 原因：胸腔内 intrathoracic胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内）大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）の破裂 → ほぼ常に致死的
• 臨床では胸部外傷 chest trauma 胸部外傷（chest trauma） chest trauma（胸部外傷） （肋骨骨折rib fracture 肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折） に伴う肋間動脈 intercostal artery 肋間動脈（intercostal artery） intercostal artery（肋間動脈） 損傷・肺損傷など）も代表的な原因で、胸部外傷chest trauma胸部外傷（chest trauma）chest trauma（胸部外傷）の項で扱う

D）乳び胸

• 脂質微小球を含む乳白色milky 乳白色（milky）milky（乳白色） のリンパ液 lymphリンパ液（lymph） lymph（リンパ液）の胸膜貯留
• 主要リンパ管の閉塞（通常は胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 癌による）が原因

E）中皮腫（旧称：悪性中皮腫）

• 中皮細胞Mesothelial cells 中皮細胞（Mesothelial cells）Mesothelial cells（中皮細胞） の稀な癌、臓側・壁側胸膜parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜） から生じる（頻度は低いが腹膜・心膜も）
• アスベストasbestos アスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト） 曝露と強く関連 → 初回曝露から25〜40年後に発生（イタリアの登録2544例では潜伏期間 incubation period 潜伏期間（incubation period） incubation period（潜伏期間） の中央値44.6年で、環境・家庭内曝露例（48年）は職業曝露 occupational exposure 職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露） 例（43年）よりむしろ長かった）³
• 機序：アスベスト asbestos アスベスト（asbestos） asbestos（アスベスト） 線維が中皮細胞 Mesothelial cells 中皮細胞（Mesothelial cells） Mesothelial cells（中皮細胞） 付近に蓄積 → ROS（活性酸素種reactive oxygen species (ROS)活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)）reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種））を生成 → DNADNA（deoxyribonucleic acid）損傷 → 発癌性変異Carcinogenic mutation発癌性変異（Carcinogenic mutation）Carcinogenic mutation（発癌性変異）
• ⚠️ 喫煙との関係は肺癌と中皮腫 Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma） Mesothelioma（中皮腫） で異なる。 アスベストasbestos アスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト） 工場 factories 工場（factories） factories（工場） 労働者約1670例の追跡では、アスベストasbestos アスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト） による肺癌の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は非喫煙者で最も高く、現喫煙者で最も低く、元喫煙者で中間だった。一方、中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） による死亡は喫煙習慣と有意な関連を示さず、中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） リスクは喫煙と独立していると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された⁴

形態

• しばしば広範な胸膜線pleural line 胸膜線（pleural line）pleural line（胸膜線） 維化とプラーク形成 plaque formationプラーク形成（plaque formation） plaque formation（プラーク形成）に先行される
• 限局した領域から広がり肺を包み込む
• 剖検：肺が黄白色で硬い、時にゼラチン状の腫瘍に包まれ、胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） を消失させる
• 組織型は類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）・肉腫型sarcomatoid type肉腫型（sarcomatoid type）sarcomatoid type（肉腫型）・二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）の3つで、2021年版でも変わらない⁵。米国の集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） 9701例の解析では全生存率は6か月55%・1年33%・5年5%で、単変量解析univariate analysis 単変量解析（univariate analysis）univariate analysis（単変量解析） では非類上皮型 epithelioid type 類上皮型（epithelioid type） epithelioid type（類上皮型） （肉腫型sarcomatoid type肉腫型（sarcomatoid type）sarcomatoid type（肉腫型）・二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型））が類上皮型 epithelioid type 類上皮型（epithelioid type） epithelioid type（類上皮型） より予後不良だった。ただし多変量解析 multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis） multivariable analysis（多変量解析） で組織型が有意だったのはグレードを含めないモデルだけで、グレードを同時に入れると有意でなくなり、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） に最も影響したのは腫瘍のグレードと手術の有無だった⁶
• 💡 WHOWHO（World Health Organization）胸膜・心膜腫瘍分類2021年版では、限局性・びまん性いずれの中皮腫 Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma） Mesothelioma（中皮腫） からも接頭語malignant（悪性）が外れ、BAP1・MTAP発現消失などで認識される上皮内中皮腫 mesothelioma in situ 上皮内中皮腫（mesothelioma in situ） mesothelioma in situ（上皮内中皮腫） （mesothelioma in situ）が新たな病型として加わった。同じ版で心膜腫瘍は胸膜腫瘍 pleural tumor 胸膜腫瘍（pleural tumor） pleural tumor（胸膜腫瘍） と同じ章にまとめられた⁵。「悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）」は旧来の呼び名として理解する

F）心膜の病変

心膜も胸膜と同じ中皮 mesothelium 中皮（mesothelium） mesothelium（中皮） に覆われた漿膜で、臓側心膜visceral pericardium 臓側心膜（visceral pericardium）visceral pericardium（臓側心膜） （心外膜epicardium心外膜（epicardium）epicardium（心外膜））と壁側心膜parietal pericardium壁側心膜（parietal pericardium）parietal pericardium（壁側心膜）の間の心膜腔 pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity） pericardial cavity（心膜腔） に少量の液体がある。胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） と同じく「何が溜まるか」「どんな炎症か」「腫瘍か」で整理する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>に液体が貯留"] --> B{"溜まる速さ"}
    B -->|"急速（出血など）"| C["心膜が伸びきれず<br>少量でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>内圧が上昇"]
    B -->|"緩徐"| D["心膜が徐々に伸展<br>大量になるまで耐えうる"]
    C --> E["心室の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic dysfunction'>拡張障害</span>"]
    D --> E
    E --> F["1回拍出量の低下"]
    F --> G["心タンポナーデ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>）"]

💡 ポイント： 漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液） ＝ 低タンパク、CHF。滲出液 ＝ 高タンパク、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・癌（40歳超、発熱なし）・梗塞。気胸：自然 ＝ 若年男性、緊張性 ＝ 致死的な縦隔偏位 mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位）。中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） ＝ アスベストasbestos アスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト） 曝露、数十年の潜伏（講義では25〜40年、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 登録の中央値は約45年）、喫煙とは独立、胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） を消失させる黄白色腫瘍。心膜 ＝ 胸膜と同じ漿膜腔 serous cavity漿膜腔（serous cavity） serous cavity（漿膜腔）、急速な貯留ほどタンポナーデになりやすい。

まとめ

• 胸水は漏出液 Transudate 漏出液（Transudate） Transudate（漏出液） （低タンパク、CHFが主因）と滲出液（高タンパク、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・癌・肺梗塞pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞） などが原因）に分かれ、実地ではライト基準 light's criteria ライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） （蛋白比0.5超・LDH比0.6超・胸水LDHが血清基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2/3超のいずれか）で判定する。
• 40歳超で発熱がなく滲出性胸水 exudative effusion 滲出性胸水（exudative effusion） exudative effusion（滲出性胸水） がある場合は癌を疑う。
• 気胸は自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） （若く健康な男性）と二次性気胸（既存肺病変の破裂）に分かれ、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は一方向弁 endobronchial one-way valve 一方向弁（endobronchial one-way valve） endobronchial one-way valve（一方向弁） 効果による進行性の空気貯留から縦隔偏位 mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位）・肺循環pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環） 障害を経て致死的となる。
• 血胸Hemothorax 血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸） は胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 出血で、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 大動脈瘤 aortic aneurysm 大動脈瘤（aortic aneurysm） aortic aneurysm（大動脈瘤） 破裂による場合はほぼ常に致死的（臨床では胸部外傷 chest trauma 胸部外傷（chest trauma） chest trauma（胸部外傷） も代表的な原因）、乳び胸chylothorax 乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸） は主要リンパ管の閉塞による乳白色 milky 乳白色（milky） milky（乳白色） リンパ液 lymph リンパ液（lymph） lymph（リンパ液） の貯留。
• 中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） （旧称：悪性中皮腫 Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma） Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫））はアスベスト asbestos アスベスト（asbestos） asbestos（アスベスト） 曝露と強く関連し、初回曝露から25〜40年後に発生するとされる（大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 登録では中央値44.6年）³。アスベストasbestos アスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト） による肺癌の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は非喫煙者で最も高く現喫煙者で最も低かった一方、中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） リスクは喫煙と独立していた⁴。
• 中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） の機序はアスベスト asbestos アスベスト（asbestos） asbestos（アスベスト） 線維の蓄積→ROS産生→DNA損傷→発癌性変異 Carcinogenic mutation 発癌性変異（Carcinogenic mutation） Carcinogenic mutation（発癌性変異） で、胸膜腔pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔） を消失させる黄白色腫瘍として剖検される。組織型は類上皮型 epithelioid type類上皮型（epithelioid type） epithelioid type（類上皮型）・二相型Biphasic二相型（Biphasic）Biphasic（二相型）・肉腫型sarcomatoid type 肉腫型（sarcomatoid type）sarcomatoid type（肉腫型） で、WHO 2021年版では接頭語「悪性」が外れ上皮内中皮腫 mesothelioma in situ 上皮内中皮腫（mesothelioma in situ） mesothelioma in situ（上皮内中皮腫） が加わった。
• 心膜も胸膜と同じ漿膜腔 serous cavity 漿膜腔（serous cavity） serous cavity（漿膜腔） で、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）・心タンポナーデ・収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）・腫瘍を同じ枠組みで整理する。心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液） は量より溜まる速さがタンポナーデを決める。