内科学 · L-18
胸水
Pleural effusion
🧠 全体像：胸水は胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） への異常な液体貯留である。最初に超音波で量・隔壁・安全な穿刺経路を確認し、原因不明の片側胸水などでは診断的胸腔穿刺 diagnostic thoracentesis 診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis） diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺） を行う。漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は蛋白濃度 protein concentration 蛋白濃度（protein concentration） protein concentration（蛋白濃度） 単独ではなくライト基準 light's criteria ライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） で分類し、感染性胸水はpH・画像・膿性状からドレナージ適応を判断する。成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） から診断・穿刺・原因別治療Cause-specific treatment 原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療） までの詳細は胸水と胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） と主な原因 | 漏出性transudate 漏出性（transudate）transudate（漏出性） は静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） の上昇または膠質浸透圧 oncotic pressure 膠質浸透圧（oncotic pressure） oncotic pressure（膠質浸透圧） の低下で起こり、心不全、肝硬変、ネフローゼ、低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） が原因になる。滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は胸膜の炎症・透過性亢進やリンパ流障害 impaired lymphatic drainage リンパ流障害（impaired lymphatic drainage） impaired lymphatic drainage（リンパ流障害） で起こり、肺炎・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、悪性腫瘍、結核、肺塞栓、自己免疫疾患、膵疾患、外傷が原因になる。血液・リンパ・尿が貯留する血胸 hemothorax血胸（hemothorax） hemothorax（血胸）、乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）、尿胸urinothorax 尿胸（urinothorax）urinothorax（尿胸） は特殊な胸水として成分から区別する | 胸水の形成 |
| 症状・身体所見 | 呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） に原因疾患の発熱・体重減少・浮腫が加わる。患側で胸郭運動、触覚振盪tactile fremitus触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪）、呼吸音が低下し、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） は濁音 dullness (on percussion) 濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音） になる。胸膜摩擦音pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音） は炎症を示すが大量胸水の部位では聞こえにくい。大量胸水は縦隔を対側へ押し、患側へ偏位する場合は無気肺 atelectasis 無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺） や肺容量 lung capacity 肺容量（lung capacity） lung capacity（肺容量） の減少を考える | 症候・身体所見 |
| 画像 | 胸部X線は肋骨横隔膜角の鈍化 blunting of the costophrenic angle 肋骨横隔膜角の鈍化（blunting of the costophrenic angle） blunting of the costophrenic angle（肋骨横隔膜角の鈍化） とメニスカス徴候 meniscus signメニスカス徴候（meniscus sign） meniscus sign（メニスカス徴候）、大量時の縦隔偏位 mediastinal shift 縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位） を示す。超音波は少量胸水、隔壁、胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）、穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） をベッドサイドで評価でき、処置ガイドの中心になる。CTは肺実質、胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）・結節、被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）、縦隔、悪性・感染の徴候を評価する | 画像診断 |
| 診断的胸腔穿刺diagnostic thoracentesis診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis）diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺） | 原因不明の片側胸水、感染・悪性・血胸hemothorax血胸（hemothorax）hemothorax（血胸）・乳び胸chylothorax 乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸） が疑われる場合に行う。明らかな両側心不全性胸水 heart failure-induced pleural effusion 心不全性胸水（heart failure-induced pleural effusion） heart failure-induced pleural effusion（心不全性胸水） が利尿に反応するときは、非典型所見がなければ直ちに穿刺しないことがある。検体は蛋白・LDH（同時採血を含む）、pH、ブドウ糖、細胞数・分画、グラム染色・培養を基本とし、細胞診、結核検査、トリグリセリド、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） を病態別に加える。外観だけで原因を確定しない | 診断的胸腔穿刺diagnostic thoracentesis診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis）diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺）・検体項目 |
| ライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準） | 胸水蛋白／血清蛋白が0.5超、胸水LDH／血清LDHが0.6超、胸水LDHが血清LDH基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2/3超のうち1つ以上を満たせば滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） とする。「胸水蛋白2.9 g/dL超」のような単独値では分類しない | ライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）・胸水分析：ライト基準 light's criteriaライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） |
| 利尿薬使用下の偽滲出性 pseudoexudate偽滲出性（pseudoexudate） pseudoexudate（偽滲出性） | ライト基準light's criteria ライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準） は漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） の約25%を滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） と誤分類し、その多くが利尿薬使用中である。提唱者のLight自身も、漏出性transudate 漏出性（transudate）transudate（漏出性） が臨床的に疑われるのに基準をわずかな差で満たす場合は血清−胸水の較差を見るべきだとしている1。利尿薬治療下で48時間おきに穿刺すると胸水蛋白が43%、LDHが67%上昇して偽滲出性 pseudoexudate 偽滲出性（pseudoexudate） pseudoexudate（偽滲出性） になる。血清−胸水アルブミン較差serum-to-pleural fluid albumin gradient 血清−胸水アルブミン較差（serum-to-pleural fluid albumin gradient）serum-to-pleural fluid albumin gradient（血清−胸水アルブミン較差） 1.2 g/dL超は心不全による漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） 857例の誤分類例の80.5%を、蛋白較差protein gradient 蛋白較差（protein gradient）protein gradient（蛋白較差） 3.1 g/dL超は62%を漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） へ戻し、胸水NT-proBNP 1,500 pg/mL以上は心不全性に対して感度94%、特異度91%だった2 | 利尿薬使用下の偽滲出性 pseudoexudate偽滲出性（pseudoexudate） pseudoexudate（偽滲出性） |
| 肺炎随伴胸水parapneumonic effusion肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸） | 明らかな膿、グラム染色・培養の陽性、胸水pH 7.20以下は胸腔ドレナージ tube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） を強く示す。pH 7.21〜7.39でもLDH高値、低ブドウ糖、発熱の遷延、量が多い、造影CTの胸膜増強、超音波での隔壁があれば複雑性胸水 complicated pleural effusion 複雑性胸水（complicated pleural effusion） complicated pleural effusion（複雑性胸水） として排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を検討する。抗菌薬に加えて小口径の胸腔チューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） を用い、残存する被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） にはtPA＋DNaseや外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を専門チームで評価する | 胸水pHによるドレナージ判断・胸膜感染・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸） |
| pHの読み方 | 胸水pHのドレナージ必要性に対する尤度比は連続的に変わり、pH 7.00以下で15.80、pH 7.40超で0.13になる。7.20で二値化するより連続式で扱うほうが情報が多いので、pH 7.19と7.21を別物とせず、膿性・隔壁・発熱の遷延という事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） と合わせて読む3 | 胸水pHによるドレナージ判断 |
| 線維素溶解fibrinolysis 線維素溶解（fibrinolysis）fibrinolysis（線維素溶解） 療法 | MIST2試験（210例）で、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） tPA＋DNase併用は7日目の胸水陰影を有意に縮小し、3か月時の外科紹介率を16%から4%へ、入院期間を6.7日短縮した。tPA単独・DNase単独はいずれもプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と差がなく、DNase単独はむしろ外科紹介率を上げた（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.56）ため、片方だけを入れる選択肢は無い4 | 胸膜感染・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸） |
| 安全な胸腔穿刺 thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺） | 原則として超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） に、肋間神経血管束intercostal neurovascular bundle 肋間神経血管束（intercostal neurovascular bundle）intercostal neurovascular bundle（肋間神経血管束） を避けて肋骨上縁 superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin） superior rib margin（肋骨上縁） から穿刺する。治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は400〜500 mLに固定せず、手動または重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で緩徐に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） し、壁吸引wall suction 壁吸引（wall suction）wall suction（壁吸引） や真空ボトル vacuum bottle 真空ボトル（vacuum bottle） vacuum bottle（真空ボトル） による急速排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は避ける。胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感）、胸痛、持続する咳、呼吸困難が出れば、それより少量でも中止する。1回1.5 L程度を上限の目安とし、急速・無制限の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） による再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） を避ける5 | 安全な穿刺・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） の安全性 |
| 原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療） | 心不全では利尿と基礎治療、感染では抗菌薬と適切なドレナージ、悪性胸水malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水） では肺の再膨張性、予後、患者の希望に応じて胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） または留置胸膜カテーテル indwelling pleural catheter (IPC) 留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)） indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル） を選ぶ。細胞診が陰性でも悪性の疑いが高ければ、画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） 胸膜生検 pleural biopsy 胸膜生検（pleural biopsy） pleural biopsy（胸膜生検） や胸腔鏡 thoracoscopy 胸腔鏡（thoracoscopy） thoracoscopy（胸腔鏡） を検討する | 原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療）・胸膜生検pleural biopsy 胸膜生検（pleural biopsy）pleural biopsy（胸膜生検） と留置胸膜カテーテル indwelling pleural catheter (IPC)留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)） indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル） |
flowchart TD
A["胸水を超音波で確認"] --> B["原因・穿刺適応を判断"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracocentesis'>胸腔穿刺</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light's criteria'>ライト基準</span>"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>：全身原因を治療"]
C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>：感染・悪性・TBなどを検索"]
E --> F["ドレナージ・生検・IPCを病態別に選択"]まとめ
- 漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は蛋白濃度 protein concentration 蛋白濃度（protein concentration） protein concentration（蛋白濃度） 単独でなくライト基準 light's criteria ライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） で判定する。ただし漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） の約25%（多くは利尿薬使用中）が滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） と誤分類されるので、アルブミン較差albumin gradientアルブミン較差（albumin gradient）albumin gradient（アルブミン較差）
>1.2 g/dL・NT-proBNPで補正する。 - 超音波は少量胸水の検出と安全な穿刺・ドレナージの中心である。
- 感染性胸水はpH、膿・培養、画像を統合し、必要なら抗菌薬だけでなく早期排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する。pH 7.20は連続的な尤度比の目安で、線維素溶解fibrinolysis 線維素溶解（fibrinolysis）fibrinolysis（線維素溶解） はtPA＋DNaseの併用でのみ有効である。
- 詳細は胸水と胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）を参照する。肺炎に伴う胸水の背景は肺炎にある。
出典
- 1.The Light criteria: the beginning and why they are useful 40 years later（Clinics in Chest Medicine・2013）ライト基準は漏出性と滲出性を分ける出発点として有用だが、漏出性のおよそ25%を滲出性と誤分類し、その多くが利尿薬使用中の患者であること、漏出性を来す疾患が疑われるのにライト基準がわずかな差で滲出性を示す場合は血清−胸水の蛋白較差を確認すべきことを確認した。閲覧 2026-08-25
- 2.Cardiac related pleural effusions: a narrative review（Journal of Thoracic Disease・2024）利尿薬治療下では48時間ごとの胸腔穿刺で胸水蛋白が43%、胸水LDHが67%上昇して偽滲出性を生むこと、血清−胸水アルブミン較差 1.2 g/dL超または血清−胸水蛋白較差 3.1 g/dL超なら漏出性へ再分類できること、心不全による漏出性胸水857例のうちライト基準が29%を誤分類し、そのうち80.5%がアルブミン較差で正しく漏出性と判定できた（蛋白較差では62%）こと、胸水NT-proBNP 1,500 pg/mL以上は心不全性胸水に対し感度94%・特異度91%であることを全文で確認した。閲覧 2026-08-25
- 3.Multilevel and continuous pleural fluid pH likelihood ratios for draining parapneumonic effusions（Respiration・2005）胸水pHのドレナージ必要性に対する尤度比は連続的で、pH 7.00以下で15.80（95%CI 7.04〜35.45）、pH 7.40超で0.13（95%CI 0.04〜0.41）であり、pHの尤度比が exp[-7.168×(実測pH − 7.207)] という連続式で表せること、連続尤度比が二値化（7.20を境にする）より統計的にも臨床的にも多くの情報を与えることを確認した。閲覧 2026-08-25
- 4.Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection（New England Journal of Medicine・2011）MIST2試験。胸腔内tPA＋DNase併用は7日目の胸水陰影を有意に縮小し（−29.5%対プラセボ−17.2%、差−7.9%、95%CI −13.4〜−2.4、P=0.005）、3か月時の外科紹介率を16%から4%へ（オッズ比0.17）、入院期間を6.7日短縮した一方、tPA単独・DNase単独はいずれもプラセボと差がなく、DNase単独はむしろ外科紹介率を上げた（オッズ比3.56）ことを確認した。閲覧 2026-08-25
- 5.British Thoracic Society Clinical Statement on pleural procedures（British Thoracic Society・2023）治療的胸腔穿刺では排液量を400〜500 mLに固定せず、壁吸引・真空ボトルによる急速排液を避けて手動または重力で緩徐に排液すること、胸部圧迫感・胸痛・持続する咳・呼吸困難が出現すればそれより少量でも直ちに中止すること、1回1.5 L程度を実務上の安全域の目安とするが固定的な絶対上限ではないことを確認した。閲覧 2026-08-11