胸水

🧠 全体像：胸水は胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） への異常な液体貯留である。最初に超音波で量・隔壁・安全な穿刺経路を確認し、原因不明の片側胸水などでは診断的胸腔穿刺 diagnostic thoracentesis 診断的胸腔穿刺（diagnostic thoracentesis） diagnostic thoracentesis（診断的胸腔穿刺） を行う。漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は蛋白濃度 protein concentration 蛋白濃度（protein concentration） protein concentration（蛋白濃度） 単独ではなくライト基準 light's criteria ライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） で分類し、感染性胸水はpH・画像・膿性状からドレナージ適応を判断する。

成因と主な原因

症状・身体所見

• 呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）。原因疾患の発熱、体重減少、浮腫などを伴う。
• 患側胸郭運動低下、触覚振盪tactile fremitus 触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪） 低下、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） 濁音 dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音）、呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）。
• 胸膜摩擦音pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音） は炎症を示すが、大量胸水の部位では聞こえにくい。
• 大量胸水は縦隔を対側へ押す。患側へ偏位する場合は無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・肺容量減少lung volume loss 肺容量減少（lung volume loss）lung volume loss（肺容量減少） を考える。

画像

診断的胸腔穿刺

原因不明の片側胸水、感染・悪性・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）・乳び胸chylothorax 乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸） 疑いなどで行う。明らかな両側心不全性胸水が利尿に反応する場合は、非典型所見がなければ直ちに穿刺しないことがある。

ライト基準

次の1つ以上を満たせば滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） である。

1. 胸水蛋白／血清蛋白 >0.5
2. 胸水LDHLDH（lactate dehydrogenase）／血清LDH >0.6
3. 胸水LDHが血清LDH基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の 2/3 を超える

利尿後の心不全性胸水は偽滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） になり得るため、臨床像、血清−胸水アルブミン差serum-pleural fluid albumin gradient血清−胸水アルブミン差（serum-pleural fluid albumin gradient）serum-pleural fluid albumin gradient（血清−胸水アルブミン差）、NT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）などで補う。「胸水蛋白 >2.9 g/dL」という単独値では分類しない。

⚠️ ライト基準light's criteria ライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準） は漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） の約25%を滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） と誤分類し、その多くが利尿薬使用中である。 提唱者のLight自身が、漏出性transudate 漏出性（transudate）transudate（漏出性） を来す疾患が臨床的に疑われるのに基準を「わずかな差で」満たす場合には血清−胸水の較差を見るべきだとしている¹。利尿薬治療下では、48時間おきに胸腔穿刺 thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺） すると胸水蛋白が43%、胸水LDHが67%上昇して偽滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） になる（水分だけが胸腔から抜けるため濃縮される）²。

出典は上表いずれも同一の総説による²。「ライト基準light's criteria ライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準） で滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） ＝局所病変」と即断せず、利尿薬を使っているかを必ず確認する。

検体項目

• 胸水蛋白・LDHと同時採血、pH、ブドウ糖、細胞数・分画。
• Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）・好気／嫌気培養anaerobic culture嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養）、必要に応じ血液培養ボトル blood culture bottle 血液培養ボトル（blood culture bottle） blood culture bottle（血液培養ボトル） へ接種。
• 細胞診、結核検査、トリグリセリド、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） などを病態別に追加。
• 外観は参考にするが、透明・混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）・乳白色milky 乳白色（milky）milky（乳白色） だけで原因を確定しない。

肺炎随伴胸水・膿胸

明らかな膿、Gram染色Gram stainGram染色（Gram stain）Gram stain（Gram染色）／培養陽性、胸水pH ≤7.20 は胸腔ドレナージ tube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） を強く示す。pH 7.21〜7.39でもLDH高値、低ブドウ糖、発熱持続、量が多い、造影CTの胸膜増強、超音波隔壁があれば複雑性胸水 complicated pleural effusion 複雑性胸水（complicated pleural effusion） complicated pleural effusion（複雑性胸水） として排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を検討する。抗菌薬に加え小口径胸腔チューブ small-bore chest tube 小口径胸腔チューブ（small-bore chest tube） small-bore chest tube（小口径胸腔チューブ） を用い、残存被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） にはtPAtPA（tissue plasminogen activator）＋DNaseや外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を専門チームで評価する。

💡 pH 7.20は崖ではなく坂である。 胸水pHのドレナージ必要性に対する尤度比は連続的で、pH ≤7.00 で15.80（95%CI 7.04〜35.45）、pH >7.40 で0.13（95%CI 0.04〜0.41）と滑らかに変わる。尤度比は exp[-7.168×(実測pH − 7.207)] という連続式で近似でき、7.20で二値化するより多くの情報が得られる³。pH 7.19と7.21を別物として扱わず、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） （膿性、隔壁、発熱持続）と合わせて読む。

💡 tPAとDNaseは「併用でのみ」効く。 MIST2試験（210例、2×2要因デザイン）では、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） tPA＋DNase併用が7日目の胸水陰影を有意に縮小し（−29.5%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） −17.2%、差−7.9%、95%CI −13.4〜−2.4、P=0.005）、3か月時の外科紹介率を16%から4%へ（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.17、95%CI 0.03〜0.87）下げ、入院期間を6.7日短縮した。一方 tPA単独・DNase単独はいずれもプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と差がなく、DNase単独はむしろ外科紹介率を上げた（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.56、95%CI 1.30〜9.75）⁴。片方だけを入れる選択肢は無い。

安全な胸腔穿刺

• 原則として超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） に行い、肋間神経Intercostal nerves 肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経） 血管束を避けて肋骨上縁 superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin） superior rib margin（肋骨上縁） から穿刺する。
• 治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を400〜500 mLに固定しない。症状と圧変化を見ながら緩徐に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） し、胸痛、持続する咳、呼吸困難、低血圧が出れば中止する⁵。
• 一般に1回1.5 L程度を上限の目安とし、急速・無制限排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） による再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） を避ける。壁吸引wall suction 壁吸引（wall suction）wall suction（壁吸引） や真空ボトル vacuum bottle 真空ボトル（vacuum bottle） vacuum bottle（真空ボトル） による急速排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は避け、手動または重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で引く⁵。

原因別治療

flowchart TD
    A["胸水を超音波で確認"] --> B["原因・穿刺適応を判断"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracocentesis'>胸腔穿刺</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light&#39;s criteria'>ライト基準</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>：全身原因を治療"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>：感染・悪性・TBなどを検索"]
    E --> F["ドレナージ・生検・IPCを病態別に選択"]

心不全では利尿と基礎治療、感染では抗菌薬＋適切なドレナージ、悪性胸水malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水） では肺再膨張性・予後・患者希望に応じ胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） または留置胸膜カテーテル indwelling pleural catheter (IPC) 留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)） indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル） を選ぶ。細胞診陰性でも悪性疑い suspicious for malignancy 悪性疑い（suspicious for malignancy） suspicious for malignancy（悪性疑い） が高ければ画像ガイド下 image-guided 画像ガイド下（image-guided） image-guided（画像ガイド下） 胸膜生検 pleural biopsy 胸膜生検（pleural biopsy） pleural biopsy（胸膜生検） または胸腔鏡 thoracoscopy 胸腔鏡（thoracoscopy） thoracoscopy（胸腔鏡） を検討する。

まとめ

• 漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）／滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） は蛋白濃度 protein concentration 蛋白濃度（protein concentration） protein concentration（蛋白濃度） 単独でなくライト基準 light's criteria ライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） で判定する。ただし漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） の約25%（多くは利尿薬使用中）が滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） と誤分類されるので、アルブミン較差 >1.2 g/dL・NT-proBNPで補正する。
• 超音波は少量胸水の検出と安全な穿刺・ドレナージの中心である。
• 感染性胸水はpH、膿・培養、画像を統合し、必要なら抗菌薬だけでなく早期排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する。pH 7.20は連続的な尤度比の目安で、線維素溶解はtPA＋DNaseの併用でのみ有効である。

関連ノート

• 胸水
• 肺炎