再膨張性肺水腫

🧠 全体像：再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） は、気胸や胸水で虚脱していた肺を急速に再膨張させた直後に、その側（ときに両側）に生じる非心原性 cardiogenic心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性）肺水腫である。核心は機序が心原性肺水腫cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）とはまったく異なる点にある——肺毛細血管 pulmonary capillary 肺毛細血管（pulmonary capillary） pulmonary capillary（肺毛細血管） 静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） の上昇（静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性）ではなく、虚血再灌流障害ischemia-reperfusion injury虚血再灌流障害（ischemia-reperfusion injury）ischemia-reperfusion injury（虚血再灌流障害）・界面活性物質surfactant 界面活性物質（surfactant）surfactant（界面活性物質） の枯渇・血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）という「虚脱していた肺そのものの脆弱性」が主因である。この機序の違いゆえに、危険因子は「どれだけ長く虚脱していたか」「どれだけ急速に・強い陰圧で再膨張させたか」に集約され、対策は治療より予防が中心になる。

病態

flowchart TD
    A["肺の虚脱が遷延<br>（目安として3日以上）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collapsed lung'>虚脱肺</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surfactant'>界面活性物質</span>減少<br>組織の低酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired lymphatic drainage'>リンパ排出障害</span>"]
    C["急速・大量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span><br>または強い陰圧での再膨張"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemia-reperfusion injury'>虚血再灌流障害</span>"]
    B --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary capillary'>肺毛細血管</span>透過性の亢進<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrostatic pressure'>静水圧</span>性ではない）"]
    E --> F["蛋白に富む滲出液が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>・間質へ流入"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-expansion pulmonary edema'>再膨張性肺水腫</span><br>（処置直後〜数時間以内）"]

再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） は、虚脱した肺実質が低酸素・界面活性物質surfactant 界面活性物質（surfactant）surfactant（界面活性物質） 減少により脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） した状態で、急速な再膨張に伴う虚血再灌流障害 ischemia-reperfusion injury 虚血再灌流障害（ischemia-reperfusion injury） ischemia-reperfusion injury（虚血再灌流障害） が加わることで生じる。この虚血再灌流障害 ischemia-reperfusion injury 虚血再灌流障害（ischemia-reperfusion injury） ischemia-reperfusion injury（虚血再灌流障害） が炎症反応・活性酸素種reactive oxygen species (ROS) 活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)）reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種） の産生を介して肺毛細血管 pulmonary capillary 肺毛細血管（pulmonary capillary） pulmonary capillary（肺毛細血管） の透過性を亢進させ、蛋白に富む滲出液が肺胞腔 alveolar space 肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔） へ流入する¹。💡 静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性ではないという点が心原性肺水腫cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）との根本的な違いであり、後述のとおり利尿薬が効きにくい理由もここにある。

危険因子

自然気胸spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸） への胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） 留置後の再膨張性肺水腫 re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema） re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） を対象としたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （5研究1093例）では、次が有意な危険因子として同定された¹。

• 虚脱期間が長いこと：症例の80%超が3〜7日以上の肺虚脱が遷延した患者に生じており、⭐ 虚脱期間3日以上が実務上の目安として重要視される。
• 喫煙歴（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.94）。
• 一度に大量の排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）・脱気evacuation of air 脱気（evacuation of air）evacuation of air（脱気） を行うこと、強い陰圧をかけての再膨張。

⚠️ これらの危険因子を持つ患者にはルーチンの吸引をかけるべきでなく、必要な場合も推奨される陰圧は-10〜-20 cmH2Oの低圧にとどめる¹。

臨床像

胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）・胸腔ドレナージtube thoracostomy 胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ） などの処置直後から数時間以内に、処置側優位（ときに両側）の呼吸困難、咳嗽、低酸素血症で発症する。画像では処置側優位の肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）（すりガラス影ground-glass opacity すりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影） 〜浸潤影）を認める。無症状で画像所見のみのこともあれば、重症例では低血圧・呼吸不全に至ることもある。

予防

⭐ 治療法が限られる病態であるため、予防が唯一確実な対策である。 胸腔穿刺thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺） の実務指針では、次が明示されている²。

• 排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量を一律の固定量に決めず、手動または重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で緩徐に排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）し、壁吸引wall suction壁吸引（wall suction）wall suction（壁吸引）・真空ボトルvacuum bottle 真空ボトル（vacuum bottle）vacuum bottle（真空ボトル） による急速排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を避ける。
• 胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感）・胸痛・持続する咳・呼吸困難が出現すれば、それより少量でも直ちに排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を中止する。
• 1回あたり1.5 L程度を実務上の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） の目安とするが、これは固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な絶対上限ではなく、症状・全身状態を踏まえて個別に判断する。

長期間虚脱していた肺（気胸・大量胸水）を扱う際は、上記に加えて急速な脱気 evacuation of air脱気（evacuation of air） evacuation of air（脱気）・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） そのものを避けることが最も確実な予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） になる。

治療

治療は支持療法が中心である。酸素投与を行い、必要であれば非侵襲的または侵襲的な人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） を追加する。

⚠️ 利尿薬のルーチン使用は推奨されない。 再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） は静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） 性ではなく血管透過性亢進 increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability） increased vascular permeability（血管透過性亢進） が主体であるため、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） を減らす利尿薬は病態の本質に働きかけず、根拠に乏しい。

まとめ

• 再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema 再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫） は虚脱していた肺を急速に再膨張させた直後に生じる非心原性肺水腫 noncardiogenic pulmonary edema 非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema） noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫） で、機序は虚血再灌流障害 ischemia-reperfusion injury虚血再灌流障害（ischemia-reperfusion injury） ischemia-reperfusion injury（虚血再灌流障害）・界面活性物質surfactant 界面活性物質（surfactant）surfactant（界面活性物質） の枯渇・血管透過性亢進increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進） であり、心原性肺水腫cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）のような静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） 性の機序ではない。
• 危険因子は虚脱期間が長いこと（目安3日以上）、急速・大量の排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）・脱気evacuation of air脱気（evacuation of air）evacuation of air（脱気）、強い陰圧での再膨張である。
• ⭐ 予防が唯一確実な対策であり、緩徐な排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）、症状出現時の即時中止、1回1.5 L程度を目安とした排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量の管理が実務指針として示されている。
• 治療は支持療法（酸素・必要なら人工呼吸）が中心で、⚠️ 静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性でないため利尿薬の根拠は乏しい。