肺水腫

🧠 全体像：肺水腫は、肺間質・肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）に過剰な液体が貯留してガス交換を障害する病態で、単一の疾患ではなく多様な原因疾患の終末共通経路common pathway共通経路（common pathway）common pathway（共通経路）である。機序は大きく2つに分かれる。心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）（静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）性）肺水腫は肺毛細血管静水圧capillary hydrostatic pressure毛細血管静水圧（capillary hydrostatic pressure）capillary hydrostatic pressure（毛細血管静水圧）の上昇（主に左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全））が中心で、非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）（透過性亢進性）肺水腫は肺胞毛細血管障壁そのものの傷害が中心となる。後者の重症型はARDSとして別に定義されるため、本稿は主に心原性肺水腫cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）の病態・診断・急性期治療を扱い、非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）の原因は概観Overview概観（Overview）Overview（概観）にとどめる。

定義と2つの機序

• 肺水腫 ＝ 肺胞・間質への異常な液体貯留によりガス交換が障害された状態。単独の疾患名ではなく、多くの疾患に共通する終末像である。
• Starling平衡（毛細血管の静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）・透過性・リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）出）のいずれかが破綻すると生じる（浮腫一般の機序は浮腫の原因と分類を参照）。

⚠️ 重症の非心原性肺水腫noncardiogenic pulmonary edema非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema）noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫）はARDSとして扱う。 1週間以内の発症、両側性陰影、酸素化不良という3条件を満たし、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・水分過剰だけでは説明できない場合は急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）で評価する。両者は併存しうる。

心原性肺水腫の病態

flowchart TD
    A["左室収縮・拡張機能低下<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve disease'>僧帽弁疾患</span>・輸液過剰"] --> B["左房圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary venous pressure'>肺静脈圧</span>の上昇"]
    B --> C["肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary hydrostatic pressure'>毛細血管静水圧</span>の上昇"]
    C --> D["間質への水分移動"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymph flow'>リンパ流</span>出の代償能を超える"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>への水分流入"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion impairment'>拡散障害</span>・シャント増加<br>低酸素血症"]

💡 肺のリンパ管は正常時、間質への水分移動をある程度代償する余力を持つ。急性の圧上昇（急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）など）ではこの代償が追いつかず短時間で肺胞浮腫alveolar edema肺胞浮腫（alveolar edema）alveolar edema（肺胞浮腫）に至るが、緩徐な慢性の圧上昇（僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）など）ではリンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）出が代償的compensatory代償的（compensatory）compensatory（代償的）に増大し、同程度の左房圧でも急性発症より症状が軽いことがある。

原因

心原性

• 左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心筋症、高血圧性心疾患hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）など）の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）。慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）として起こることが多い。
• 僧帽弁疾患mitral valve disease僧帽弁疾患（mitral valve disease）mitral valve disease（僧帽弁疾患）：僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）は左室機能が正常でも左房圧上昇のみで肺水腫を来す代表例。
• 急性の圧・容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）：高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）、急性重症僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、不整脈。

非心原性

• 輸液過剰・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）による容量過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）（静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）性だが心機能は正常）。
• 血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）：重症感染・敗血症、誤嚥、吸入傷害。重症例はARDSの基準で評価する。
• 神経原性肺水腫neurogenic pulmonary edema神経原性肺水腫（neurogenic pulmonary edema）neurogenic pulmonary edema（神経原性肺水腫）：重症頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）に伴う交感神経サージ。
• 急速な胸水排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）後の再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）、高地肺水腫high-altitude pulmonary edema高地肺水腫（high-altitude pulmonary edema）high-altitude pulmonary edema（高地肺水腫）。
• 薬剤性：子宮収縮抑制薬tocolytics子宮収縮抑制薬（tocolytics）tocolytics（子宮収縮抑制薬）（テルブタリンterbutalineテルブタリン（terbutaline）terbutaline（テルブタリン）など）による肺水腫（tocolytic pulmonary edema）、アントラサイクリン系anthracyclinesアントラサイクリン系（anthracyclines）anthracyclines（アントラサイクリン系）抗癌薬（ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）の心毒性を介した心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）機序）、アルデスロイキンaldesleukinアルデスロイキン（aldesleukin）aldesleukin（アルデスロイキン）による血管漏出症候群（capillary leak syndrome）。

⭐ 「肺水腫＝心不全」と短絡させないこと。僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）のように左室機能正常でも生じる例、腎不全による容量過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）、薬剤性・神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）の非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）例まで、鑑別の幅を持って評価する。

臨床像

• 呼吸困難、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）（臥位で増悪し座位で軽快）、発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）が心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）を強く示唆する。
• 頻呼吸、頻脈、両側の湿性ラ音moist rales (crackles)湿性ラ音（moist rales (crackles)）moist rales (crackles)（湿性ラ音）（水泡音crackles水泡音（crackles）crackles（水泡音））、S3ギャロップ。
• 重症例では泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状のピンク色pinkピンク色（pink）pink（ピンク色）痰、チアノーゼ。
• 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）では頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、下腿浮腫leg edema下腿浮腫（leg edema）leg edema（下腿浮腫）などの体循環うっ血所見を伴うことが多い。

診断

1. 病歴・身体所見：起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）の有無、心不全の既往、輸液歴、薬剤歴。
2. ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）（BNP／NT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP））：低値は心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）を否定する方向に働く一方、腎機能低下や高齢では偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）になりうる。
3. 胸部X線：心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）部を中心とした蝶形陰影butterfly shadow蝶形陰影（butterfly shadow）butterfly shadow（蝶形陰影）、上肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野）への血流再分布cephalization血流再分布（cephalization）cephalization（血流再分布）、Kerley B線Kerley B linesKerley B線（Kerley B lines）Kerley B lines（Kerley B線）などの肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）。心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）に乏しく両側びまん性陰影が急性に進行する場合は非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・ARDSを疑う。
4. 心エコー：左室収縮・拡張能、弁膜症の評価。
5. 肺エコー：多発するBラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）は血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）肺水分の増加を示唆する簡便な指標。

重症度と初期評価

急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）に伴う肺水腫では、うっ血の有無wet/dry有無（wet/dry）wet/dry（有無）と末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）の状態warm/cold状態（warm/cold）warm/cold（状態）のプロファイルで初期対応を判断する。急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）に伴う場合はKillip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）でリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）する。

flowchart TD
    A["急性の呼吸困難・低酸素"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>を示唆する所見<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthopnea'>起座呼吸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomegaly'>心拡大</span>・BNP高値）"}
    B -->|"あり"| C{"血圧は保たれているか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>正常〜高値"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilator'>血管拡張薬</span>＋利尿薬"]
    C -->|"低血圧・低灌流"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drugs'>循環作動薬</span>を優先<br>利尿薬は慎重に"]
    B -->|"なし・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>を疑う"| F["原因検索（容量過剰・感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経原性</span>・薬剤）"]
    F --> G["ARDSの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic criteria'>診断基準</span>を満たすか評価"]

治療（心原性肺水腫の急性期管理）

• 酸素化の是正：低酸素があれば酸素投与、努力呼吸や高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）があればNIV（CPAP／BiPAP）を積極的に用いる。改善が乏しければ気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）をためらわない。
• 利尿薬：うっ血が主体であれば静注フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）で速やかに前負荷を軽減する。
• 血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）：収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）が保たれている、または高血圧を伴う例では静注ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）などで前負荷・後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）を軽減する。
• 原因治療：急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）があれば緊急血行再建emergency revascularization緊急血行再建（emergency revascularization）emergency revascularization（緊急血行再建）、重症僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）・機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）があれば外科的介入を検討する。
• 循環作動薬vasoactive drugs循環作動薬（vasoactive drugs）vasoactive drugs（循環作動薬）：低血圧・低灌流を伴う例では、利尿薬・血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）より先にドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などの強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）を優先する。

⚠️ モルヒネのルーチン投与は行わない。 かつて症状緩和目的で常用されたが、呼吸抑制・挿管率上昇との関連が指摘され、現行のガイドラインでは急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）へのルーチン使用は推奨されない。

⭐ 非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）の原因（容量過剰、薬剤性、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）など）では、利尿薬やCPAPに加えて原因の除去（被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止、体液バランスの是正）が治療の中心になる。

まとめ

• 肺水腫は単一疾患ではなく、Starling平衡の破綻により肺胞・間質に液体が貯留する終末共通像で、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）（静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）性）と非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）（透過性亢進性）に大別する。
• 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）は左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・僧帽弁疾患mitral valve disease僧帽弁疾患（mitral valve disease）mitral valve disease（僧帽弁疾患）による肺毛細血管静水圧capillary hydrostatic pressure毛細血管静水圧（capillary hydrostatic pressure）capillary hydrostatic pressure（毛細血管静水圧）上昇が主体で、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）・S3ギャロップ・胸部X線の蝶形陰影butterfly shadow蝶形陰影（butterfly shadow）butterfly shadow（蝶形陰影）が手がかりになる。
• 重症の非心原性肺水腫noncardiogenic pulmonary edema非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema）noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫）はARDSとして扱い、1週間以内の発症・両側性陰影・酸素化不良・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）の除外という基準で診断する。
• 急性期治療は酸素化の是正（NIVを含む）、うっ血主体には利尿薬、血圧が保たれていれば血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）、低灌流があれば強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）を優先し、モルヒネのルーチン投与は避ける。
• 原因は心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）だけでなく、容量過剰、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）、薬剤性（テルブタリンterbutalineテルブタリン（terbutaline）terbutaline（テルブタリン）、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、アルデスロイキンaldesleukinアルデスロイキン（aldesleukin）aldesleukin（アルデスロイキン）など）も鑑別に含める。