肺水腫

🧠 全体像：肺水腫は、肺間質pulmonary interstitium肺間質（pulmonary interstitium）pulmonary interstitium（肺間質）・肺胞腔alveolar space 肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔） に過剰な液体が貯留してガス交換を障害する病態で、単一の疾患ではなく多様な原因疾患の終末共通経路 common pathway共通経路（common pathway） common pathway（共通経路）である。機序は大きく2つに分かれる。心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） （静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性）肺水腫は肺毛細血管 pulmonary capillary 肺毛細血管（pulmonary capillary） pulmonary capillary（肺毛細血管） 静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） の上昇（主に左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全））が中心で、非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） （透過性亢進性）肺水腫は肺胞毛細血管 alveolar capillary 肺胞毛細血管（alveolar capillary） alveolar capillary（肺胞毛細血管） 障壁そのものの傷害が中心となる。後者の重症型はARDSとして別に定義されるため、本稿は主に心原性肺水腫cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）の病態・診断・急性期治療を扱い、非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） の原因は概観 Overview 概観（Overview） Overview（概観） にとどめる。

定義と2つの機序

• 肺水腫 ＝ 肺胞・間質への異常な液体貯留によりガス交換が障害された状態。単独の疾患名ではなく、多くの疾患に共通する終末像である。
• Starling平衡（毛細血管の静水圧 hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）・透過性・リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） 出）のいずれかが破綻すると生じる（浮腫一般の機序は浮腫の原因と分類を参照）。

⚠️ 重症の非心原性肺水腫 noncardiogenic pulmonary edema 非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema） noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫） はARDSとして扱う。 1週間以内の発症、両側性陰影、酸素化不良という3条件を満たし、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・水分過剰だけでは説明できない場合は急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で評価する。両者は併存しうる。

心原性肺水腫の病態

flowchart TD
    A["左室収縮・拡張機能低下<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve disease'>僧帽弁疾患</span>・輸液過剰"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial pressure'>左房圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary venous pressure'>肺静脈圧</span>の上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary capillary'>肺毛細血管</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrostatic pressure'>静水圧</span>の上昇"]
    C --> D["間質への水分移動"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymph flow'>リンパ流</span>出の代償能を超える"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>への水分流入"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion impairment'>拡散障害</span>・シャント増加<br>低酸素血症"]

💡 肺のリンパ管は正常時、間質への水分移動をある程度代償する余力を持つ。急性の圧上昇（急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） など）ではこの代償が追いつかず短時間で肺胞浮腫 alveolar edema 肺胞浮腫（alveolar edema） alveolar edema（肺胞浮腫） に至るが、緩徐な慢性の圧上昇（僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）など）ではリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） 出が代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に増大し、同程度の左房圧 left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure） left atrial pressure（左房圧） でも急性発症より症状が軽いことがある。

原因

心原性

• 左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） （虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心筋症、高血圧性心疾患hypertensive heart disease 高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患） など）の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）。慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） として起こることが多い。
• 僧帽弁疾患mitral valve disease 僧帽弁疾患（mitral valve disease）mitral valve disease（僧帽弁疾患） ：僧帽弁狭窄症mitral stenosis僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症）は左室機能が正常でも左房圧 left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure） left atrial pressure（左房圧） 上昇のみで肺水腫を来す代表例。
• 急性の圧・容量負荷volume overload 容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷） ：高血圧緊急症 hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症）、急性重症僧帽弁逆流 mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、不整脈。

非心原性

• 輸液過剰・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）による容量過負荷 volume overload 容量過負荷（volume overload） volume overload（容量過負荷） （静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性だが心機能は正常）。
• 血管透過性亢進increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進） ：重症感染・敗血症、誤嚥、吸入傷害。重症例はARDSの基準で評価する。
• 神経原性肺水腫neurogenic pulmonary edema 神経原性肺水腫（neurogenic pulmonary edema）neurogenic pulmonary edema（神経原性肺水腫） ：重症頭部外傷 head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） に伴う交感神経サージ。
• 急速な胸水排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 後の再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）、高地肺水腫high-altitude pulmonary edema高地肺水腫（high-altitude pulmonary edema）high-altitude pulmonary edema（高地肺水腫）。
• 薬剤性：子宮収縮抑制薬 tocolytics 子宮収縮抑制薬（tocolytics） tocolytics（子宮収縮抑制薬） （テルブタリンterbutalineテルブタリン（terbutaline）terbutaline（テルブタリン）など）による肺水腫（tocolytic pulmonary edema）、アントラサイクリン系anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines）anthracyclines（アントラサイクリン系） 抗癌薬 anticancer drug 抗癌薬（anticancer drug） anticancer drug（抗癌薬） （ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）の心毒性を介した心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） 機序）、アルデスロイキンaldesleukinアルデスロイキン（aldesleukin）aldesleukin（アルデスロイキン）による血管漏出症候群（capillary leak syndrome）。

⭐ 「肺水腫＝心不全」と短絡させないこと。僧帽弁狭窄症mitral stenosis 僧帽弁狭窄症（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄症） のように左室機能正常でも生じる例、腎不全による容量過負荷 volume overload容量過負荷（volume overload） volume overload（容量過負荷）、薬剤性・神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） の非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） 例まで、鑑別の幅を持って評価する。

臨床像

• 呼吸困難、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）（臥位で増悪し座位で軽快）、発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）が心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） を強く示唆する。
• 頻呼吸、頻脈、両側の湿性ラ音 moist rales (crackles) 湿性ラ音（moist rales (crackles)） moist rales (crackles)（湿性ラ音） （水泡音coarse crackles水泡音（coarse crackles）coarse crackles（水泡音））、S3ギャロップ。
• 重症例では泡沫状のピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） 痰、チアノーゼ。
• 心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） では頸静脈怒張 jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張）、下腿浮腫leg edema 下腿浮腫（leg edema）leg edema（下腿浮腫） などの体循環うっ血所見を伴うことが多い。

診断

1. 病歴・身体所見：起座呼吸 orthopnea起座呼吸（orthopnea） orthopnea（起座呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea 発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難） の有無、心不全の既往、輸液歴、薬剤歴。
2. ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）（BNP／NT-proBNP）：低値は心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） を否定する方向に働く一方、腎機能低下や高齢では偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） になりうる。
3. 胸部X線：心拡大 cardiomegaly心拡大（cardiomegaly） cardiomegaly（心拡大）、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） 部を中心とした蝶形陰影 butterfly shadow蝶形陰影（butterfly shadow） butterfly shadow（蝶形陰影）、上肺野upper lung field 上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野） への血流再分布 cephalization血流再分布（cephalization） cephalization（血流再分布）、Kerley B線Kerley B lines Kerley B線（Kerley B lines）Kerley B lines（Kerley B線） などの肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）。心拡大cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大） に乏しく両側びまん性陰影が急性に進行する場合は非心原性 cardiogenic心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性）・ARDSを疑う。
4. 心エコー：左室収縮・拡張能diastolic function拡張能（diastolic function）diastolic function（拡張能）、弁膜症の評価。
5. 肺エコーlung ultrasound肺エコー（lung ultrasound）lung ultrasound（肺エコー）：多発するBライン B-line Bライン（B-line） B-line（Bライン） は血管外肺水分 extravascular lung water 血管外肺水分（extravascular lung water） extravascular lung water（血管外肺水分） の増加を示唆する簡便な指標。

重症度と初期評価

急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） に伴う肺水腫では、うっ血の有無 wet/dry 有無（wet/dry） wet/dry（有無） と末梢灌流 peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流） の状態 warm/cold 状態（warm/cold） warm/cold（状態） のプロファイルで初期対応を判断する。急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） に伴う場合はKillip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）でリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） する。

flowchart TD
    A["急性の呼吸困難・低酸素"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>を示唆する所見<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthopnea'>起座呼吸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomegaly'>心拡大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span>高値）"}
    B -->|"あり"| C{"血圧は保たれているか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic blood pressure, SBP'>収縮期血圧</span>正常〜高値"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilator'>血管拡張薬</span>＋利尿薬"]
    C -->|"低血圧・低灌流"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drugs'>循環作動薬</span>を優先<br>利尿薬は慎重に"]
    B -->|"なし・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>を疑う"| F["原因検索（容量過剰・感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経原性</span>・薬剤）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute respiratory distress syndrome'>ARDS</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic criteria'>診断基準</span>を満たすか評価"]

治療（心原性肺水腫の急性期管理）

• 酸素化の是正：低酸素があれば酸素投与、努力呼吸や高炭酸ガス血症 hypercapnia 高炭酸ガス血症（hypercapnia） hypercapnia（高炭酸ガス血症） があればNIV（CPAP／BiPAP）を積極的に用いる。改善が乏しければ気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） をためらわない。
• 利尿薬：うっ血が主体であれば静注フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）で速やかに前負荷を軽減する。
• 血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）：収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が保たれている、または高血圧を伴う例では静注ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）などで前負荷・後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） を軽減する。
• 原因治療：急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） があれば緊急血行再建 emergency revascularization緊急血行再建（emergency revascularization） emergency revascularization（緊急血行再建）、重症僧帽弁逆流 mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流）・機械的合併症mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症） があれば外科的介入を検討する。
• 循環作動薬vasoactive drugs循環作動薬（vasoactive drugs）vasoactive drugs（循環作動薬）：低血圧・低灌流を伴う例では、利尿薬・血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） より先にドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などの強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） を優先する。

⚠️ モルヒネのルーチン投与は行わない。 かつて症状緩和目的で常用されたが、呼吸抑制・挿管率上昇との関連が指摘され、現行のガイドラインでは急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） へのルーチン使用は推奨されない。

⭐ 非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） の原因（容量過剰、薬剤性、神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） など）では、利尿薬やCPAPに加えて原因の除去（被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止、体液バランスの是正）が治療の中心になる。

まとめ

• 肺水腫は単一疾患ではなく、Starling平衡の破綻により肺胞・間質に液体が貯留する終末共通像で、心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） （静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） 性）と非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） （透過性亢進性）に大別する。
• 心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） は左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・僧帽弁疾患mitral valve disease 僧帽弁疾患（mitral valve disease）mitral valve disease（僧帽弁疾患） による肺毛細血管 pulmonary capillary 肺毛細血管（pulmonary capillary） pulmonary capillary（肺毛細血管） 静水圧上昇 increased hydrostatic pressure 静水圧上昇（increased hydrostatic pressure） increased hydrostatic pressure（静水圧上昇） が主体で、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）・S3ギャロップ・胸部X線の蝶形陰影 butterfly shadow 蝶形陰影（butterfly shadow） butterfly shadow（蝶形陰影） が手がかりになる。
• 重症の非心原性肺水腫 noncardiogenic pulmonary edema 非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema） noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫） はARDSとして扱い、1週間以内の発症・両側性陰影・酸素化不良・心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） の除外という基準で診断する。
• 急性期治療は酸素化の是正（NIVを含む）、うっ血主体には利尿薬、血圧が保たれていれば血管拡張薬 vasodilator血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬）、低灌流があれば強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） を優先し、モルヒネのルーチン投与は避ける。
• 原因は心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） だけでなく、容量過剰、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）、薬剤性（テルブタリンterbutalineテルブタリン（terbutaline）terbutaline（テルブタリン）、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）、アルデスロイキンaldesleukin アルデスロイキン（aldesleukin）aldesleukin（アルデスロイキン） など）も鑑別に含める。