急性冠症候群

🧠 全体像：急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）は、冠血流coronary blood flow冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流）が急激に低下して心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）を生じる救急症候群である。最初にECGで「直ちに再灌流が必要か」を判断し、同時に高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）と臨床像で心筋壊死myocardial necrosis心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死）を評価する。STEMIは時間依存の再灌流、NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）は不安定性と虚血リスクに応じた侵襲的戦略が軸となる。

定義と病型

急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）は、ST上昇型心筋梗塞ST-elevation myocardial infarctionST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction）ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞）、非ST上昇型心筋梗塞non-ST-elevation myocardial infarction非ST上昇型心筋梗塞（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（非ST上昇型心筋梗塞）、不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）を含む。2023年ESC指針はこれらを一つの連続した症候群として扱い、ECG、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、心筋壊死myocardial necrosis心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死）、出血リスクを並行評価する。

心筋梗塞はトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）上昇だけでは診断しない。99パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）上限を超える心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）の上昇・下降に、虚血症状、虚血性ECG変化、新規壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）、冠血栓coronary thrombus冠血栓（coronary thrombus）coronary thrombus（冠血栓）などの虚血根拠を組み合わせる。

病態

flowchart TD
    A["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atheroma'>アテローム</span>硬化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>またはびらん"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>の高度低下・閉塞"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>"]
    E --> F["再灌流されなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial necrosis'>心筋壊死</span>"]
    F --> G["心不全・不整脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical complications'>機械的合併症</span>"]

典型的な1型心筋梗塞type 1 myocardial infarction1型心筋梗塞（type 1 myocardial infarction）type 1 myocardial infarction（1型心筋梗塞）はアテロームatheromaアテローム（atheroma）atheroma（アテローム）血栓症による。貧血、低酸素、頻脈、重症高血圧、ショックなどの酸素需給不均衡oxygen supply-demand mismatch酸素需給不均衡（oxygen supply-demand mismatch）oxygen supply-demand mismatch（酸素需給不均衡）による2型心筋梗塞type 2 myocardial infarction2型心筋梗塞（type 2 myocardial infarction）type 2 myocardial infarction（2型心筋梗塞）や、心筋炎、たこつぼ症候群takotsubo syndromeたこつぼ症候群（takotsubo syndrome）takotsubo syndrome（たこつぼ症候群）、肺塞栓、腎障害による心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）を区別する。

冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）、冠塞栓coronary embolism冠塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠塞栓）でもACSを生じる。造影で有意狭窄がなくても診断を終えず、MINOCAという作業診断working diagnosis作業診断（working diagnosis）working diagnosis（作業診断）から原因を検索する。

臨床像

• 胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）の圧迫感・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）。上肢、肩、顎、背部、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）へ放散し得る。
• 冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、悪心、嘔吐、呼吸困難、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、失神。
• 高齢者、女性、糖尿病、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）では胸痛が目立たず、呼吸困難・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感・意識変容のみの場合がある。
• 低血圧、肺水腫、新規心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、徐脈・頻脈は高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）である。

大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺塞栓、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、気胸、食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）など、抗血栓・線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）で悪化し得る胸痛疾患を初期から鑑別する。

診断

flowchart TD
    A["ACSを疑う症状"] --> B["ABC・モニター・12誘導ECGを速やかに実施"]
    B --> C{"持続性ST上昇または閉塞同等所見"}
    C -->|"あり"| D["STEMIとして緊急再灌流"]
    C -->|"なし"| E["連続ECG＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-sensitivity troponin (hs-cTn)'>高感度トロポニン</span>"]
    E --> F["0/1時間または0/2時間アルゴリズム"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation acute coronary syndrome'>NSTE-ACS</span>の確定・除外・観察"]
    G --> H["臨床不安定性・GRACE・出血リスクを評価"]

ECG

初回医療接触後、10分以内を目標に12誘導ECGを記録する。初回が非診断的でも症状が持続・再発すれば反復し、下壁梗塞inferior MI下壁梗塞（inferior MI）inferior MI（下壁梗塞）では右側胸部誘導right precordial leads右側胸部誘導（right precordial leads）right precordial leads（右側胸部誘導）、後壁梗塞posterior wall infarction後壁梗塞（posterior wall infarction）posterior wall infarction（後壁梗塞）疑いではV7〜V9を追加する。

新規または新規と推定される左脚ブロックleft bundle branch block左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック）だけでSTEMIや線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）の適応を決めない。臨床像、過去ECG、閉塞を示唆する変化、緊急心エコーを統合する。

バイオマーカーと画像

高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）は測定法固有の閾値と絶対変化量で判断する。発症早期は陰性のことがあり、腎障害、心不全、敗血症、肺塞栓でも上昇する。

心エコーは局所壁運動regional wall motion局所壁運動（regional wall motion）regional wall motion（局所壁運動）、LVEF、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、急性僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）を評価する。ただしSTEMIの再灌流を遅らせない。

初期治療

• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を速やかに投与し、病型、PCI計画、出血リスクに応じてP2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）を加える。
• 急性期抗凝固薬は再灌流・侵襲的戦略、腎機能、出血リスクに応じて選ぶ。
• 酸素は低酸素血症、呼吸不全、ショックがある場合に用い、酸素化が保たれた患者へ一律投与しない。
• ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は疼痛、高血圧、肺うっ血に有用だが、低血圧、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、最近のPDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）使用では避ける。
• モルヒネは通常の治療で残る強い疼痛に限定し、全例へ機械的に投与しない。
• 高強度脂質低下療法lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法）を早期に開始し、β遮断薬、RAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）、MRAは血行動態、LVEF、腎機能、禁忌を確認する。

STEMIの再灌流

flowchart TD
    A["STEMI診断・発症時刻と禁忌を確認"] --> B{"診断から120分以内にPCIで再灌流可能"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary PCI'>一次PCI</span>"]
    B -->|"いいえ・発症12時間以内"| D["禁忌確認後、直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolytic therapy'>線溶療法</span>"]
    D --> E["待たずにPCI施設へ搬送"]
    E --> F{"60〜90分でSTが50%以上改善"}
    F -->|"いいえ・不安定"| G["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rescue PCI'>救済的PCI</span>"]
    F -->|"はい"| H["2〜24時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>"]

一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）は適時に実施できる場合の第一選択である。120分は「待ってよい時間」ではなく、診断から責任冠動脈culprit (coronary) artery責任冠動脈（culprit (coronary) artery）culprit (coronary) artery（責任冠動脈）のワイヤー通過までの上限目標である。

線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）は発症12時間以内で一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）が適時にできず、絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）がない場合に検討する。大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）疑い、活動性出血、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）既往などでは禁忌であり、標準チェックリストを必ず用いる。

NSTE-ACSの侵襲的戦略

冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）、糖尿病、左室機能、病変複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者希望を統合してPCIとCABGを選ぶ。

抗血栓療法

DAPTはアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）とP2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）を組み合わせ、ACSでは12か月が既定戦略である¹。ただし大出血リスク、経口抗凝固の併用、再発虚血リスクに応じて短縮・延長・薬剤変更を個別化する。

冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）が不明で早期造影を予定するNSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）では、P2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）のルーチン前投与を行わない¹。抗凝固薬と抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は作用点target作用点（target）target（作用点）が異なるが、併用すると出血が増えるため、退院時に薬剤・期間・中止時点を明文化する。

合併症

ポンプ不全pump failureポンプ不全（pump failure）pump failure（ポンプ不全）の重症度はKillip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）で層別化し、クラスが高いほど院内死亡リスクin-hospital mortality risk院内死亡リスク（in-hospital mortality risk）in-hospital mortality risk（院内死亡リスク）が高い。新規収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）、突然の肺水腫、ショック、再発胸痛では機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）・再閉塞を疑い、緊急心エコーとハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）評価を行う。心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）を伴う多枝病変では、原則として急性期は責任病変culprit lesion責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変）のみをPCIし、非責任病変culprit lesion責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変）は段階的に評価する。

退院後管理

• DAPTと必要な経口抗凝固の適応・期間を再確認する。
• 強力な脂質低下療法lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法）、禁煙、血圧・糖尿病・体重管理を行う。
• 心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、運動、食事、服薬支援を開始する。
• 退院前にLVEFを評価し、心不全治療と後日のICD適応indication for implantable cardioverter-defibrillatorICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator）indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応）再評価へつなぐ。
• 胸痛再発、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、失神、出血時の受診基準を共有する。

まとめ

• ACSはSTEMI、NSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）、不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）を含む時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の救急症候群である。
• ECGと高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）を並行し、STEMIではトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）結果を待たず再灌流する。
• STEMIは一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）を優先し、120分以内に再灌流できなければ適格例で線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）と即時転送を行う。
• NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）は不安定性と虚血リスクに応じて、即時・早期・選択的侵襲戦略を選ぶ。
• 抗血栓療法、合併症監視、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）までが一続きの治療である。