急性冠症候群

🧠 全体像：急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） は、冠血流coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流） が急激に低下して心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を生じる救急症候群である。最初にECGで「直ちに再灌流が必要か」を判断し、同時に高感度心筋トロポニン high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)） high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） と臨床像で心筋壊死 myocardial necrosis 心筋壊死（myocardial necrosis） myocardial necrosis（心筋壊死） を評価する。STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）は時間依存の再灌流、NSTE-ACSNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）は不安定性と虚血リスクに応じた侵襲的戦略が軸となる。

定義と病型

急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） は、ST上昇型心筋梗塞ST-elevation myocardial infarctionST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction）ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞）、非ST上昇型心筋梗塞non-ST-elevation myocardial infarction非ST上昇型心筋梗塞（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（非ST上昇型心筋梗塞）、不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） を含む。2023年ESCESC（European Society of Cardiology）指針はこれらを一つの連続した症候群として扱い、ECG、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、心筋壊死myocardial necrosis心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死）、出血リスクを並行評価する。

心筋梗塞はトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 上昇だけでは診断しない。99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限を超える心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害） の上昇・下降に、虚血症状、虚血性ECG変化、新規壁運動異常 wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality） wall motion abnormality（壁運動異常）、冠血栓coronary thrombus 冠血栓（coronary thrombus）coronary thrombus（冠血栓） などの虚血根拠を組み合わせる。

病態

flowchart TD
    A["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis'>アテローム硬化</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>またはびらん"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>の高度低下・閉塞"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>"]
    E --> F["再灌流されなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial necrosis'>心筋壊死</span>"]
    F --> G["心不全・不整脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical complications'>機械的合併症</span>"]

典型的な1型心筋梗塞 type 1 myocardial infarction 1型心筋梗塞（type 1 myocardial infarction） type 1 myocardial infarction（1型心筋梗塞） はアテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） 血栓症による。貧血、低酸素、頻脈、重症高血圧、ショックなどの酸素需給不均衡 oxygen supply-demand mismatch 酸素需給不均衡（oxygen supply-demand mismatch） oxygen supply-demand mismatch（酸素需給不均衡） による2型心筋梗塞 type 2 myocardial infarction 2型心筋梗塞（type 2 myocardial infarction） type 2 myocardial infarction（2型心筋梗塞） や、心筋炎、たこつぼ症候群takotsubo syndromeたこつぼ症候群（takotsubo syndrome）takotsubo syndrome（たこつぼ症候群）、肺塞栓、腎障害による心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害） を区別する。

冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）、冠塞栓coronary embolism 冠塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠塞栓） でもACSを生じる。造影で有意狭窄 significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis） significant stenosis（有意狭窄） がなくても診断を終えず、MINOCAという作業診断 working diagnosis 作業診断（working diagnosis） working diagnosis（作業診断） から原因を検索する。

臨床像

• 胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） の圧迫感・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）。上肢、肩、顎、背部、心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） へ放散し得る。
• 冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、悪心、嘔吐、呼吸困難、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、失神。
• 高齢者、女性、糖尿病、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） では胸痛が目立たず、呼吸困難・倦怠感・意識変容のみの場合がある。
• 低血圧、肺水腫、新規心雑音 heart murmur心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音）、徐脈・頻脈は高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） である。

大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺塞栓、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、気胸、食道破裂esophageal rupture 食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂） など、抗血栓・線溶療法fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法） で悪化し得る胸痛疾患を初期から鑑別する。

診断

flowchart TD
    A["ACSを疑う症状"] --> B["ABC・モニター・12誘導ECGを速やかに実施"]
    B --> C{"持続性ST上昇または閉塞同等所見"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ST-elevation myocardial infarction'>STEMI</span>として緊急再灌流"]
    C -->|"なし"| E["連続ECG＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-sensitivity troponin (hs-cTn)'>高感度トロポニン</span>"]
    E --> F["0/1時間または0/2時間アルゴリズム"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation acute coronary syndrome'>NSTE-ACS</span>の確定・除外・観察"]
    G --> H["臨床不安定性・GRACE・出血リスクを評価"]

ECG

初回医療接触後、10分以内を目標に12誘導ECGを記録する。初回が非診断的でも症状が持続・再発すれば反復し、下壁梗塞inferior MI 下壁梗塞（inferior MI）inferior MI（下壁梗塞） では右側胸部誘導 right precordial leads右側胸部誘導（right precordial leads） right precordial leads（右側胸部誘導）、後壁梗塞posterior wall infarction 後壁梗塞（posterior wall infarction）posterior wall infarction（後壁梗塞） 疑いではV7〜V9を追加する。

新規または新規と推定される左脚ブロック left bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック） だけでSTEMIや線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法） の適応を決めない。臨床像、過去ECG、閉塞を示唆する変化、緊急心エコーを統合する。

バイオマーカーと画像

高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）は測定法固有の閾値と絶対変化量で判断する。発症早期は陰性のことがあり、腎障害、心不全、敗血症、肺塞栓でも上昇する。

心エコーは局所壁運動 regional wall motion局所壁運動（regional wall motion） regional wall motion（局所壁運動）、LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction）、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、急性僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）を評価する。ただしSTEMIの再灌流を遅らせない。

ST上昇がなく本症がまだ確定していない段階の胸痛では、HEARTスコアが病歴・心電図・年齢・危険因子・トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） から短期の主要心事故リスク cardiac event risk 心事故リスク（cardiac event risk） cardiac event risk（心事故リスク） を層別化し、帰宅・入院観察・早期侵襲的戦略の振り分けに使われる。確定後に侵襲的戦略の時期を決めるGRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）とは、使う段階が違う。

⚠️ 胸壁の圧痛で再現される痛みでも本症を否定できない。 肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）は救急の胸痛で最も多い筋骨格性 musculoskeletal 筋骨格性（musculoskeletal） musculoskeletal（筋骨格性） の原因だが、⭐ 圧痛の再現性は特異度が低く、本症と併存しうる。まず心電図とトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） で本症を除外してから筋骨格性 musculoskeletal 筋骨格性（musculoskeletal） musculoskeletal（筋骨格性） と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） する。

初期治療

• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を速やかに投与し、病型、PCIPCI（percutaneous coronary intervention）計画、出血リスクに応じてP2Y12P2Y12（P2Y12 receptor）阻害薬を加える。
• 急性期抗凝固薬は再灌流・侵襲的戦略、腎機能、出血リスクに応じて選ぶ。
• 酸素は低酸素血症、呼吸不全、ショックがある場合に用い、酸素化が保たれた患者へ一律投与しない。
• ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は疼痛、高血圧、肺うっ血に有用だが、低血圧、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、最近のPDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬使用では避ける。
• モルヒネは通常の治療で残る強い疼痛に限定し、全例へ機械的に投与しない。
• 高強度脂質低下療法 lipid-lowering therapy 脂質低下療法（lipid-lowering therapy） lipid-lowering therapy（脂質低下療法） を早期に開始し、β遮断薬、RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）阻害薬、MRAは血行動態、LVEF、腎機能、禁忌を確認する。

STEMIの再灌流

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ST-elevation myocardial infarction'>STEMI</span>診断・発症時刻と禁忌を確認"] --> B{"診断から120分以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>で再灌流可能"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary PCI'>一次PCI</span>"]
    B -->|"いいえ・発症12時間以内"| D["禁忌確認後、直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolytic therapy'>線溶療法</span>"]
    D --> E["待たずに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>施設へ搬送"]
    E --> F{"60〜90分でSTが50%以上改善"}
    F -->|"いいえ・不安定"| G["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rescue PCI'>救済的PCI</span>"]
    F -->|"はい"| H["2〜24時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>"]

一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） は適時に実施できる場合の第一選択である。120分は「待ってよい時間」ではなく、診断から責任冠動脈 culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈） のワイヤー通過までの上限目標である。

線溶療法fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法） は発症12時間以内で一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） が適時にできず、絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） がない場合に検討する。大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） 疑い、活動性出血、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） 既往などでは禁忌であり、標準チェックリストを必ず用いる。

線溶薬Thrombolytics 線溶薬（Thrombolytics）Thrombolytics（線溶薬） として用いられる組換えt-PAの一つがアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）で、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） は英国・日本・米国のいずれの規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 文書でも承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） である。英国 Actilyse SmPC 4.1 は、発症6時間以内に開始できる例に90分加速レジメン（15 mgボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） →30分で50 mg→60分で35 mg、上限100 mg）を、6〜12時間で開始する例に3時間レジメンを割り当て、30日死亡率の低下が示されていると述べる¹。日本の電子添文（アクチバシン）の効能又は効果は逐語で「急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） における冠動脈血栓の溶解（発症後6時間以内）」、用法は体重1 kg当たり29万〜43.5万国際単位 international unit 国際単位（international unit） international unit（国際単位） （0.5〜0.75 mg/kg）で総量の10％を1〜2分で急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） し残りを1時間で投与する²。米国 Activase 1.2 は逐語で “Activase is indicated for use in acute myocardial infarction (AMI) for the reduction of mortality and reduction of the incidence of heart failure.” とし、時間窓time window 時間窓（time window）time window（時間窓） の数値は置かない³。

⚠️ 承認された時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） と、上の指針が扱う時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） は別物である。 「発症12時間以内」は一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） ができないときに線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法） を検討する診療指針側の枠組みで、添付文書が承認しているのは日本が発症後6時間以内、英国が加速レジメン6時間以内・3時間レジメン6〜12時間である²¹。どちらの枠で話しているかを混ぜない。

NSTE-ACSの侵襲的戦略

冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）、糖尿病、左室機能、病変複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者希望を統合してPCIとCABGCABG（coronary artery bypass grafting）を選ぶ。

抗血栓療法

DAPTDAPT（dual antiplatelet therapy）はアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） とP2Y12阻害薬を組み合わせ、ACSでは12か月が既定戦略である⁴。ただし大出血リスク、経口抗凝固の併用、再発虚血リスクに応じて短縮・延長・薬剤変更を個別化する。

冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） が不明で早期造影を予定するNSTE-ACSでは、P2Y12阻害薬のルーチン前投与を行わない⁴。抗凝固薬と抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） は作用点 target 作用点（target） target（作用点） が異なるが、併用すると出血が増えるため、退院時に薬剤・期間・中止時点を明文化する。

合併症

ポンプ不全pump failure ポンプ不全（pump failure）pump failure（ポンプ不全） の重症度はKillip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）で層別化し、クラスが高いほど院内死亡リスク in-hospital mortality risk 院内死亡リスク（in-hospital mortality risk） in-hospital mortality risk（院内死亡リスク） が高い。新規収縮期雑音 systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur） systolic murmur（収縮期雑音）、突然の肺水腫、ショック、再発胸痛では機械的合併症 mechanical complications機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症）・再閉塞を疑い、緊急心エコーとハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） 評価を行う。心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）を伴う多枝病変では、原則として急性期は責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） のみをPCIし、非責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） は段階的に評価する。

退院後管理

• DAPTと必要な経口抗凝固の適応・期間を再確認する。
• 強力な脂質低下療法 lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy） lipid-lowering therapy（脂質低下療法）、禁煙、血圧・糖尿病・体重管理を行う。
• 心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、運動、食事、服薬支援を開始する。
• 退院前にLVEFを評価し、心不全治療と後日のICD適応 indication for implantable cardioverter-defibrillator ICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator） indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応） 再評価へつなぐ。
• 胸痛再発、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、失神、出血時の受診基準を共有する。
• ⚠️ ACSがあること自体が禁忌になる薬がある。期限の付き方まで写す。 プロスタサイクリン類似薬prostacyclin analogue プロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue）prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬） のイロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）は、英国の静注製剤は「重篤な冠動脈疾患または不安定狭心症 unstable angina不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症）」と「6か月以内の心筋梗塞」を別々の項目として、スペインのIlomedinは同じ項目の中でセミコロンで区切って4.3の禁忌に挙げており、いずれも期限が付いているのは心筋梗塞のほうだけで、不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） には期限が無い⁵⁶。英国の吸入製剤（ベンテイビス）の4.3も同じ2項目を置く⁷。

まとめ

• ACSはSTEMI、NSTEMI、不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） を含む時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の救急症候群である。
• ECGと高感度トロポニン high-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)） high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） を並行し、STEMIではトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 結果を待たず再灌流する。
• STEMIは一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） を優先し、120分以内に再灌流できなければ適格例で線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法） と即時転送を行う。
• NSTE-ACSは不安定性と虚血リスクに応じて、即時・早期・選択的侵襲戦略を選ぶ。
• 抗血栓療法antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法）、合併症監視、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation 心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション） までが一続きの治療である。