Drug Atlas · B8 Antianginal drugs / 抗狭心症薬 · 必修

ニトログリセリン

glyceryl trinitrate

分類: Antianginal drugs / 抗狭心症薬
商品名（日本）: ニトロペンミオコールスプレー
商品名（EU）: Nitromint
科目: Pharmacology
トピック: B8: Drugs influencing the oxygen demand and oxygen supply of the heart. Drugs improving microcirculation
禁忌疾患: 肥大型心筋症大動脈弁狭窄症
副作用: 頭痛低血圧めまい顔面紅潮動悸
相互作用: シルデナフィルタダラフィルリオシグアト
対象疾患: 急性冠症候群肺水腫慢性冠症候群（安定狭心症）良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）
原因となる疾患: メトヘモグロビン血症

🧠 全体像：ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）の原型であり、半減期が数分と極端に短いことが薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）のすべてを決めている。経口では肝初回通過効果hepatic first-pass effect肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）でほぼ失活するため、舌下・スプレー・静注・貼付という「肝臓を経由しない」投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）だけが成立する。この短さゆえに急性発作にはニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、慢性の発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）には長時間作用型という役割分担が生まれ、逆に持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）（貼付・持続静注）では数時間で耐性が生じるという弱点も持つ。

薬効群の中での位置づけ

硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）はいずれもNOを供与して静脈系を拡張し前負荷を下げるが、血中に長くとどまるかどうかで使いどころが分かれる。

薬剤	特徴	使いどころ
ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）	半減期約1〜3分。肝初回通過first-pass初回通過（first-pass）first-pass（初回通過）が大きく経口不可。舌下・スプレー・静注・貼付	急性発作の第一選択（舌下）、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）のIV
イソソルビドモノニトラートisosorbid-mononitrateイソソルビドモノニトラート（isosorbid-mononitrate）isosorbid-mononitrate（イソソルビドモノニトラート）	硝酸nitric acid硝酸（nitric acid）nitric acid（硝酸）イソソルビドの活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）そのもの→初回通過first-pass初回通過（first-pass）first-pass（初回通過）を受けず経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）が高い。半減期約4〜5時間	慢性期の発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）（内服）
モルシドミンmolsidominモルシドミン（molsidomin）molsidomin（モルシドミン）	プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）→活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）SIN-1がミトコンドリアALDH2mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)ミトコンドリアALDH2（mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)）mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)（ミトコンドリアALDH2）を介さず非酵素的non-enzymatic非酵素的（non-enzymatic）non-enzymatic（非酵素的）にNOを遊離	硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）で耐性が問題になる例の代替

⭐ 狭心症治療薬は「需要を下げるか、供給を増やすか」で5系統に整理できる。 ①硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donorNO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体）（前負荷↓）、②β遮断薬（心拍・収縮力↓）、③Ca拮抗薬（後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）↓・冠拡張）、④イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン）（If電流funny current (If)If電流（funny current (If)）funny current (If)（If電流）阻害で心拍のみ↓）、⑤トリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン）（代謝シフトで効率↑、血行動態は動かさない）。ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）はこの中で唯一「即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）」を武器にする薬であり、発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）は長時間作用型に譲る。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glyceryl trinitrate'>ニトログリセリン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle cell'>血管平滑筋細胞</span>へ移行"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)'>ミトコンドリアALDH2</span>により<br>代謝されNOを遊離"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soluble guanylyl cyclase'>可溶性グアニル酸シクラーゼ</span>(sGC)を活性化"]
    C --> D["cGMP↑→PKG活性化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myosin light chain dephosphorylation'>ミオシン軽鎖脱リン酸化</span>・<br>細胞内Ca²⁺低下"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle relaxation'>血管平滑筋弛緩</span>"]
    F --> G["静脈系（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capacitance vessel'>容量血管</span>）が優位に拡張"]
    G --> H["前負荷↓→心筋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wall tension'>壁張力</span>↓→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen demand'>酸素需要</span>↓"]
    F --> I["冠動脈本幹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行路</span>も拡張"]
    I --> J["虚血部への血流再分配→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>↑"]

💡 低用量では静脈、高用量で動脈にも作用が及ぶ用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）がある。 そのため急性発作の舌下投与sublingual舌下投与（sublingual）sublingual（舌下投与）は主に前負荷軽減（需要↓）を、高用量の静注は冠拡張（供給↑）も動員する。

⚠️ 耐性tolerance耐性（tolerance）tolerance（耐性）はALDH2の枯渇・脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）で生じる。 持続静注や24時間貼付を続けると数時間〜1日で効果が減弱するため、貼付は夜間などに8〜12時間外すといった休薬時間drug-free interval (nitrate-free interval)休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)）drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間）（nitrate-free interval）を設けて回復させる。舌下の頓用のみなら通常問題にならない。

薬物動態

項目	値・特徴
経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）	極めて低い（肝初回通過効果hepatic first-pass effect肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）が大きい）→経口製剤は実用的でない
舌下・スプレー	口腔粘膜から直接吸収され初回通過first-pass初回通過（first-pass）first-pass（初回通過）を回避。作用発現1〜3分
分布	高い脂溶性
代謝	主にミトコンドリアALDH2mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)ミトコンドリアALDH2（mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)）mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)（ミトコンドリアALDH2）（血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）内）、肝臓・血管壁の複数経路
半減期	約1〜3分（極めて短い）
製剤	舌下錠sublingual tablet舌下錠（sublingual tablet）sublingual tablet（舌下錠）・舌下スプレー・貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）・静注（持続点滴continuous infusion持続点滴（continuous infusion）continuous infusion（持続点滴））・軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）

適応

領域	使いどころ
循環器・急性	慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina)慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群）（安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症））の急性発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）（舌下、第一選択）
循環器・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）	不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）・NSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）での持続静注（症状・血圧を見ながら）
循環器・心不全	急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）・心原性肺水腫cardiogenic pulmonary edema心原性肺水腫（cardiogenic pulmonary edema）cardiogenic pulmonary edema（心原性肺水腫）での静注（前負荷軽減）
循環器・高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）	静注による血圧コントロール
外科・周術期	術中の調節性低血圧controlled hypotension調節性低血圧（controlled hypotension）controlled hypotension（調節性低血圧）
肛門疾患	慢性裂肛chronic anal fissure慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛）への局所軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）。ただし局所ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）・ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）と同等の治癒効果ながら頭痛が多く、現在は第一選択の座を譲っている

用法・用量

急性発作：舌下錠sublingual tablet舌下錠（sublingual tablet）sublingual tablet（舌下錠）0.3〜0.6 mgまたはスプレー1〜2噴霧。5分後も改善なければ反復し、最大3回・15分間で症状が続けば救急要請する。静注（ACS・急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全））：低用量（5〜10 μg/分）から開始し血圧・症状を見ながら漸増する。貼付剤transdermal patch貼付剤（transdermal patch）transdermal patch（貼付剤）：1日1回貼付し、夜間などに8〜12時間の休薬時間drug-free interval (nitrate-free interval)休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)）drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間）を設けて耐性を防ぐ。局所軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）（裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛））：少量を肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）に塗布。実際の用量は適応・製剤・血行動態で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）（閉塞性）・大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）（重症）。前負荷低下により固定された心拍出量が保てず失神・低血圧を招く
⚠️ PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）（シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）・タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）など）との併用は絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）。どちらもcGMPを介する経路の別の段階を強めるため、併用すると重篤で遷延する低血圧を起こしうる。可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬）（リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト））も同様に禁忌
⚠️ 右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）では前負荷依存性が強く、投与により高度の低血圧を招きやすいため慎重に
循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）（脱水・出血）では血圧低下が増強される
⭐ 持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）での耐性と休薬時間drug-free interval (nitrate-free interval)休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)）drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間）の必要性は硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）全体に共通する重要ポイントKey principles重要ポイント（Key principles）Key principles（重要ポイント）

副作用

頻度	内容
高頻度	頭痛（髄膜血管meningeal vessels髄膜血管（meningeal vessels）meningeal vessels（髄膜血管）の拡張による。硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）に共通し、しばしば治療継続の障害になる）
注意	低血圧・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、反射性頻脈reflex tachycardia反射性頻脈（reflex tachycardia）reflex tachycardia（反射性頻脈）による動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、めまい、顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）
重篤・まれ	PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）併用時の高度低血圧、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）例での失神、高用量長期でのメトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）

まとめ

硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）の原型。NO→sGC→cGMP↑を介し静脈系優位に血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）を弛緩させ、前負荷を下げて心筋酸素需要myocardial oxygen demand心筋酸素需要（myocardial oxygen demand）myocardial oxygen demand（心筋酸素需要）を減らす。
半減期が数分と極端に短いため経口は成立せず、舌下・スプレー・静注・貼付で使う。この短さが「急性発作用」という役割を規定する。
慢性期の発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）には半減期の長いイソソルビドモノニトラートisosorbid-mononitrateイソソルビドモノニトラート（isosorbid-mononitrate）isosorbid-mononitrate（イソソルビドモノニトラート）を使う。
持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）では数時間〜1日で耐性が生じる。貼付は休薬時間drug-free interval (nitrate-free interval)休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)）drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間）を設けて防ぐ。モルシドミンmolsidominモルシドミン（molsidomin）molsidomin（モルシドミン）は耐性が生じにくい代替。
PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）との併用は絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）。重篤な低血圧を招く。
肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症）・重症大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）では前負荷依存性の血行動態を崩し失神を招くため禁忌。
頭痛が最も頻度の高い副作用で、治療継続を妨げる主因になる。