ニトログリセリン

🧠 全体像：ニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） は硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） の原型であり、半減期が数分と極端に短いことが薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） のすべてを決めている。経口では肝初回通過効果 hepatic first-pass effect 肝初回通過効果（hepatic first-pass effect） hepatic first-pass effect（肝初回通過効果） でほぼ失活するため、舌下・スプレー・静注・貼付という「肝臓を経由しない」投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） だけが成立する。この短さゆえに急性発作にはニトログリセリン glyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、慢性の発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） には長時間作用型という役割分担が生まれ、逆に持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） （貼付・持続静注）では1日以内に耐性が生じうるという弱点も持つ。

薬効群の中での位置づけ

硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） はいずれもNOを供与して静脈系を拡張し前負荷を下げるが、血中に長くとどまるかどうかで使いどころが分かれる。

⭐ 狭心症治療薬は「需要を下げるか、供給を増やすか」で5系統に整理できる。 ①硝酸薬 nitrates硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） （前負荷↓）、②β遮断薬（心拍・収縮力↓）、③Ca拮抗薬（後負荷afterload 後負荷（afterload）afterload（後負荷） ↓・冠拡張）、④イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン）（If電流funny current (If) If電流（funny current (If)）funny current (If)（If電流） 阻害で心拍のみ↓）、⑤トリメタジジンtrimetazidineトリメタジジン（trimetazidine）trimetazidine（トリメタジジン）（代謝シフトで効率↑、血行動態は動かさない）。ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） はこの中で唯一「即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）」を武器にする薬であり、発作予防prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防） は長時間作用型に譲る。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glyceryl trinitrate'>ニトログリセリン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle cell'>血管平滑筋細胞</span>へ移行"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial aldehyde dehydrogenase 2 (ALDH2)'>ミトコンドリアALDH2</span>により<br>代謝されNOを遊離"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soluble guanylyl cyclase'>可溶性グアニル酸シクラーゼ</span>(sGC)を活性化"]
    C --> D["cGMP↑→PKG活性化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myosin light chain dephosphorylation'>ミオシン軽鎖脱リン酸化</span>・<br>細胞内Ca²⁺低下"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle relaxation'>血管平滑筋弛緩</span>"]
    F --> G["静脈系（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capacitance vessel'>容量血管</span>）が優位に拡張"]
    G --> H["前負荷↓→心筋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wall tension'>壁張力</span>↓→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen demand'>酸素需要</span>↓"]
    F --> I["冠動脈本幹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行路</span>も拡張"]
    I --> J["虚血部への血流再分配→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>↑"]

💡 低用量では静脈、高用量で動脈にも作用が及ぶ用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） がある。 そのため急性発作の舌下投与 sublingual 舌下投与（sublingual） sublingual（舌下投与） は主に前負荷軽減（需要↓）を、高用量の静注は冠拡張（供給↑）も動員する。

⚠️ 耐性はALDH2の枯渇・脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） などで生じる。 持続静注や24時間貼付を続けると効果が減弱し、米国の貼付剤 transdermal patch 貼付剤（transdermal patch） transdermal patch（貼付剤） の添付文書は、連続貼付した対照試験の大半で開始後24時間以内に効果が完全に失われ、増量しても回復しなかったとする。そのため1日のうち12〜14時間貼付し、10〜12時間ははがす休薬時間drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)）drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） を設ける¹。日本の電子添文も、休薬時間drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)）drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） を置くと耐薬性が軽減したという報告を記している²。舌下の頓用でも使いすぎると耐性が生じうるため、発作を抑える最小量を使う³。

薬物動態

適応

💡 胸痛がニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） で軽くなっても、それで狭心症と診断してはいけない。 欧州の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） 指針は、舌下後の胸痛軽減を診断の手段にしないよう求め、STEMIが疑われる心電図で症状が軽くなったら12誘導心電図 12-lead electrocardiogram 12誘導心電図（12-lead electrocardiogram） 12-lead electrocardiogram（12誘導心電図） を取り直すとする。ST上昇が完全に正常化して症状も消えたなら冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） を示唆する⁵。

用法・用量

• 舌下は立位を避け、座って使う。起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・めまい・失神が起こりうる²
• 静注は塩化ビニル製の輸液セットに吸着されるため、吸着しない輸液セットを使う。吸着する輸液セットでは表示の量が実際には届かず、多くの量を要することがある⁴
• 静注中は血圧を常時監視する。欧州の心不全指針は、血管拡張による低血圧が有害になりうるとして血圧の綿密な監視を求めている⁶

💡 急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） での位置づけは「血圧が高い例の初期治療の選択肢」にとどまる。 欧州の2026年心不全指針は、静注血管拡張薬IV vasodilator 静注血管拡張薬（IV vasodilator）IV vasodilator（静注血管拡張薬） を収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 110 mmHg超の非代償性心不全 decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全） で症状とうっ血を改善する初期治療として「考慮してよい」とし（Class IIb／レベルC）、とくに体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） の増加より血液の肺への再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） が主体の急性肺水腫 acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫） で役立ちうるとする。一方で大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） RCTでハードエンドポイント hard endpoint ハードエンドポイント（hard endpoint） hard endpoint（ハードエンドポイント） の明らかな利益は示されておらず、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） でも気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） は減ったが死亡や在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） は変わらなかった⁶。

禁忌・注意

添付文書の禁忌は国と製剤で項目が違う。よく「禁忌」と覚えられている肥大型心筋症 hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy） hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症）・大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）・右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） は、下の日米の添付文書のどれでも禁忌欄に無い。閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） は日本の舌下錠 sublingual tablet 舌下錠（sublingual tablet） sublingual tablet（舌下錠） で注意、米国の舌下錠 sublingual tablet 舌下錠（sublingual tablet） sublingual tablet（舌下錠） で警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） に置かれ、大動脈弁狭窄aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） は米国の舌下錠 sublingual tablet 舌下錠（sublingual tablet） sublingual tablet（舌下錠） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） にだけ現れ、右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） はどの添付文書にも記載が無い。一方、英国の舌下スプレーの添付文書は、大動脈弁・僧帽弁狭窄mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄） と閉塞性肥大型心筋症 hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)） hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） による狭心症を禁忌欄に挙げており⁷、禁忌かどうかは国によって分かれる。日米で使うときに避ける根拠は、次に述べる欧州の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） 指針と血行動態の理屈である。

• ⚠️ PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） （シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）・バルデナフィルvardenafilバルデナフィル（vardenafil）vardenafil（バルデナフィル）・タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）など）との併用は禁忌。 ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） はcGMPの産生を増やし、PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） はcGMPの分解を止めるため、併用でcGMPが過剰に増えて降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） が増強される。リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）などの可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬 soluble guanylate cyclase stimulator 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator） soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬） も、ともにcGMPの産生を増やすため同様に禁忌である²³。日本の電子添文は、投与前にこれらを服用していないことを確かめ、投与中・投与後にも服用しないよう求める。欧州の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） 指針は、過去24〜48時間以内にPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） を使った患者には硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を投与しないとする⁵
• ⚠️ 右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）・重症大動脈弁狭窄 aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄） では使わない。 欧州の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） 指針は、低血圧・著しい徐脈または頻脈・右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）・既知の重症大動脈弁狭窄 aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄） の患者には硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を投与すべきでないとする⁵。いずれも心拍出量が前負荷に強く依存するため、静脈拡張venodilation 静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張） で前負荷が落ちると高度の低血圧や失神を招く
• ⚠️ 肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症）（閉塞性）・大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）では、前負荷の低下で左室流出路 left ventricular outflow tract 左室流出路（left ventricular outflow tract） left ventricular outflow tract（左室流出路） の圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） が増したり、固定された心拍出量が保てなくなったりして、低血圧・失神・狭心症の悪化を招きうる
• 循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） （脱水・出血）や既存の低血圧では、少量でも高度の低血圧が起こりうる。低血圧に逆説的 paradoxically 逆説的（paradoxically） paradoxically（逆説的） な徐脈と狭心症の悪化を伴うことがある³
• ⭐ 持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） での耐性と休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） の必要性は硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） 全体に共通する重要ポイント Key principles重要ポイント（Key principles） Key principles（重要ポイント）。長期に硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を使っている患者で急に中止すると発作が悪化しうるため、日本の貼付剤 transdermal patch 貼付剤（transdermal patch） transdermal patch（貼付剤） は他剤を併用しながら休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） するよう求めている

副作用

まとめ

• 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） の原型。NO→sGC→cGMP↑を介し静脈系優位に血管平滑筋 vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle） vascular smooth muscle（血管平滑筋） を弛緩させ、前負荷を下げて心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） を減らす。
• 半減期が数分と極端に短く肝初回通過も大きいため内服では効かず、舌下・スプレー・静注・貼付で使う。この短さが「急性発作用」という役割を規定する。
• 慢性期の発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） には半減期の長いイソソルビドモノニトラートisosorbide mononitrateイソソルビドモノニトラート（isosorbide mononitrate）isosorbide mononitrate（イソソルビドモノニトラート）を使う。
• 持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） では1日以内に耐性が生じうる。米国の貼付剤 transdermal patch 貼付剤（transdermal patch） transdermal patch（貼付剤） の添付文書は、1日10〜12時間はがす休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） を設けて防ぐよう求める（日本の貼付剤 transdermal patch 貼付剤（transdermal patch） transdermal patch（貼付剤） は1日1回貼付で、休薬時間drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)）drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） で耐薬性が軽減したという報告を記す）。モルシドミンmolsidomineモルシドミン（molsidomine）molsidomine（モルシドミン）は耐性が生じにくい代替。
• PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）・リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） との併用は日米とも禁忌。cGMPが過剰に増えて重篤な低血圧を招く。
• 添付文書の禁忌は国と製剤で違う（閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） は日本の製剤だけ）。右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）・重症大動脈弁狭窄 aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄） は欧州の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） 指針が投与すべきでないとし、閉塞性肥大型心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） は日米の添付文書の注意・警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） の対象。いずれも日米の禁忌欄には無い（英国では大動脈弁狭窄 aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄） と閉塞性肥大型心筋症 hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 閉塞性肥大型心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)） hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（閉塞性肥大型心筋症） による狭心症が禁忌）が、前負荷依存性の血行動態を崩すため使わないか慎重に使う。
• 急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） では血圧が高い例（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 110 mmHg超）の初期治療として考慮される選択肢で、死亡を減らす証拠は無い。
• 頭痛が最も頻度の高い副作用で、治療継続を妨げる主因になる。