シルデナフィル

🧠 全体像：シルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） はPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の原型で、もともと狭心症治療薬の候補として開発が始まり、勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） （ED）治療薬、のちに肺動脈性肺高血圧症 pulmonary arterial hypertension (PAH) 肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)） pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症） （PAH）の治療薬へと展開した¹。NO→cGMP経路で平滑筋を弛緩させる点は陰茎海綿体 corpus cavernosum 陰茎海綿体（corpus cavernosum） corpus cavernosum（陰茎海綿体） も肺血管も同じなので、1つの機序が複数の適応につながる。硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） との併用が禁忌（過度の血圧低下）である点は、この薬を語るうえで避けて通れない。

薬効群の中での位置づけ

B7のPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） はシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） とタダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） の2剤が中心で、半減期の違いが使い分けの軸になる。

⭐ 同じ有効成分 active ingredient 有効成分（active ingredient） active ingredient（有効成分） でも、適応ごとに商品名・用法・禁忌が異なる。 シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） は日本でも米国でも、勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） 用の「バイアグラViagraバイアグラ（Viagra）Viagra（バイアグラ）」（性行為前の頓用）と、PAH用の「レバチオ」（1日3回の定時内服）が別の製品として承認されている³⁴。禁忌の項目も製品ごとに違うため、同一成分だからといって処方目的や注意事項を混同してはいけない。米国の添付文書は、レバチオ服用中の患者にバイアグラ Viagra バイアグラ（Viagra） Viagra（バイアグラ） など他のPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） を併用しないよう指導することを求めている⁵。

機序

flowchart TD
    A["性的刺激または肺血管内皮の刺激でNOが産生"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanylate cyclase'>グアニル酸シクラーゼ</span>活性化→cGMP↑"]
    B --> C["平滑筋弛緩（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corpus cavernosum'>陰茎海綿体</span>・肺血管）"]
    C --> D["勃起・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vasodilation'>肺血管拡張</span>"]
    E["PDE5がcGMPを分解し効果を終わらせる"] -.->|"分解"| C
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sildenafil'>シルデナフィル</span>がPDE5を阻害"] -.->|"分解を阻止"| E
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric oxide donor'>NO供与体</span>を追加投与"] --> H["NO供給が加わりcGMPが二重に増加"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>が過度に弛緩→重篤な低血圧"]

⚠️ 硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donor NO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体） （ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、硝酸イソソルビドisosorbide dinitrate硝酸イソソルビド（isosorbide dinitrate）isosorbide dinitrate（硝酸イソソルビド）、イソソルビドモノニトラートisosorbide mononitrateイソソルビドモノニトラート（isosorbide mononitrate）isosorbide mononitrate（イソソルビドモノニトラート）、亜硝酸アミルamyl nitrite亜硝酸アミル（amyl nitrite）amyl nitrite（亜硝酸アミル）、ニコランジル、モルシドミンmolsidomineモルシドミン（molsidomine）molsidomine（モルシドミン）など）との併用は禁忌。 どちらもcGMP経路に働きかける薬同士のため、片方がcGMP産生を増やし、もう片方がcGMPの分解を止めるという「二重の増強」が起こり、過度の血圧低下を招く。日本の電子添文はこれを警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄にも掲げ、投与前だけでなく投与中・投与後にも硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） が使われないよう求めている³。米国の添付文書は、服用後いつになれば硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を安全に投与できるかは分かっていないとしている⁶。リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）などの可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬 soluble guanylate cyclase stimulator 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator） soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬） との併用も、同じ理由で日米の両製品とも禁忌である。

💡 PAH治療に限っては、日本のレバチオの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄が例外を置いている。一酸化窒素nitric oxide, NO 一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素） 吸入療法 inhalation therapy 吸入療法（inhalation therapy） inhalation therapy（吸入療法） との併用が治療上必要な場合は、緊急時に対応できる施設で、PAHの治療に精通した医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） のもとで慎重に投与するとしている⁴。

薬物動態

薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） の数値は日米の添付文書による⁶³。

適応

💡 PAHの初期治療での位置づけ。 2022年のESC/ERSガイドラインは、心肺合併症の無い特発性・遺伝性・薬剤性PAHの初期経口併用療法を推奨表にまとめている。治療戦略の本文では、低リスクまたは中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） で提示された患者に初期からエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） とPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の併用を推奨し、高リスクではさらにプロスタサイクリン類似薬 prostacyclin analogue プロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue） prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬） の追加を考慮するとしている⁷。推奨表の中で最も強い推奨（クラスI）が付いているのはアンブリセンタンambrisentanアンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン）＋タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）とマシテンタンmacitentanマシテンタン（macitentan）macitentan（マシテンタン）＋タダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） で、シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） を含むそれ以外の組み合わせは一段弱いクラスIIa（考慮すべき）である。逐次併用では、エポプロステノールepoprostenolエポプロステノール（epoprostenol）epoprostenol（エポプロステノール）にシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） を追加することが運動耐容能 exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance） exercise tolerance（運動耐容能） の改善を目的としてクラスIで推奨される。シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） にボセンタンbosentanボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン）を追加することは、罹患・死亡の減少を目的としてはクラスIIIで推奨されず、運動耐容能exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance）exercise tolerance（運動耐容能） の改善を目的とする場合はクラスIIb（考慮してもよい）にとどまる。リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） とPDE5阻害薬 PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors） PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の併用はクラスIIIである⁸。

⚠️ 2026年9月にERSがPAH治療の改訂版を公表した。 抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） によると、この改訂が扱う問いはソタターセプトの追加投与と経過観察中の右心カテーテル検査 right heart catheterization 右心カテーテル検査（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル検査） に絞られており（PICO形式の4問と叙述的な1問）、初期併用療法initial combination therapy 初期併用療法（initial combination therapy）initial combination therapy（初期併用療法） は改訂の対象に含まれていない。したがって上の初期併用の推奨は2022年版が現行である。ただし全文は取得できていないため、扱う問いの一覧の細部までは確認できていない⁹。

用法・用量

⚠️ 勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） の用量は日本と米国で上限が違う。 日本のバイアグラ Viagra バイアグラ（Viagra） Viagra（バイアグラ） は25 mgと50 mgの製剤しかなく、承認用量も1回50 mgまでである。米国では100 mgまで使える。

💡 小児PAHと死亡の不均衡。 小児PAHの長期延長試験では、低・中・高用量群の死亡がそれぞれ9.1%・13.5%・22%と、用量が多いほど多かった。死因はいずれもPAHの進行によるものだった。この懸念を確かめるために成人で行われた用量比較試験では、高用量で死亡が増える傾向は確認されず、臨床的悪化と死亡はむしろ用量が多いほど少なかった。現行の米国の添付文書はこの結果から、小児での用量依存的 dose-dependent 用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的） な死亡に因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） がある可能性は低いと判断し、体重45 kg超の小児で最大40 mgを1日3回まで増量できるとしている⁵。一方、日本の電子添文は、小児の長期投与試験で承認用量を超えた高用量での死亡率が承認用量より高かったことを、その他の注意として記載している⁴。

禁忌・注意

⚠️ 禁忌は製品ごと・国ごとに違う。 硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donorNO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体）、リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）、成分への過敏症の3つは全製品に共通する。それ以外は下の表のとおりで、日本のバイアグラ Viagra バイアグラ（Viagra） Viagra（バイアグラ） では禁忌の項目が、米国では「対照データが無く慎重に処方する」扱いになっているものがある。

表の出典は日米の添付文書である³⁶⁴⁵。「－」は、その文書の該当する節に独立した項目が無いことを示す。

• α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）：どちらも血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） なので血圧低下が相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に強まる。α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） で血行動態が安定していることを確かめてから、勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） ではシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） を25 mgで始める。逆にシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） を服用中の患者にα遮断薬 Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬） を始めるときは、α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） を最低用量から始める⁶
• 他の降圧薬 antihypertensives降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬）：アムロジピン amlodipine アムロジピン（amlodipine） amlodipine（アムロジピン） との併用で収縮期8 mmHg・拡張期7 mmHgの追加の血圧低下が報告されている⁶
• CYP3A4誘導薬 inducers誘導薬（inducers） inducers（誘導薬）：ボセンタン bosentanボセンタン（bosentan） bosentan（ボセンタン）・リファンピシンなどで血中濃度が下がる。PAHでボセンタン bosentan ボセンタン（bosentan） bosentan（ボセンタン） と併用するとシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） の最高血中濃度 peak plasma concentration (Cmax) 最高血中濃度（peak plasma concentration (Cmax)） peak plasma concentration (Cmax)（最高血中濃度） とAUCがそれぞれ0.45倍・0.37倍に低下した⁴
• 肺静脈閉塞性疾患pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)肺静脈閉塞性疾患（pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)）pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)（肺静脈閉塞性疾患）：肺血管拡張薬 pulmonary vasodilator 肺血管拡張薬（pulmonary vasodilator） pulmonary vasodilator（肺血管拡張薬） で心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の状態が著しく悪化するおそれがある。日本の電子添文は投与しないことが望ましいとし、米国の添付文書は投与を推奨せず、投与中に肺水腫の徴候が出たらこの疾患の合併を疑うよう求めている⁴⁵
• 鎌状赤血球症に伴う肺高血圧：小規模な試験でシルデナフィル sildenafil シルデナフィル（sildenafil） sildenafil（シルデナフィル） 群に入院を要する血管閉塞発作 vaso-occlusive crisis 血管閉塞発作（vaso-occlusive crisis） vaso-occlusive crisis（血管閉塞発作） が多く、試験が早期に中止された。この病態での有効性・安全性は確立していない
• 持続勃起priapism 持続勃起（priapism）priapism（持続勃起） の素因（鎌状赤血球貧血sickle cell anemia鎌状赤血球貧血（sickle cell anemia）sickle cell anemia（鎌状赤血球貧血）・多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）・白血病）や陰茎の構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） （屈曲・線維化・ペイロニー病）がある患者には慎重に使う
• 妊娠・授乳（PAH）：日本の電子添文は、妊婦には有益性が危険性を上回る場合にだけ投与し、母乳中に移行するので授乳しないことが望ましいとしている⁴

副作用

⚠️ 急な視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・聴力低下hearing reduction聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下）・長引く勃起は、すぐ受診させる。 片眼または両眼の急な視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・視力喪失vision loss視力喪失（vision loss）vision loss（視力喪失）、急な聴力低下 hearing reduction 聴力低下（hearing reduction） hearing reduction（聴力低下） が起きたら服用を中止して受診するよう指導する。勃起が4時間以上続いたら直ちに受診させる。持続勃起priapism 持続勃起（priapism）priapism（持続勃起） をすぐに処置しないと、陰茎組織の損傷や勃起機能の永続的な喪失につながる³⁶。

💡 NAIONとの関係は、関連は示されているが因果は確立していない。 報告例の多くは50歳以上・糖尿病・高血圧・冠動脈疾患・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・喫煙といった危険因子や、陥凹の小さい視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） を持っていた³。PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の服用直後（半減期の5倍以内）と以前の時期を比べた観察研究ではリスクが約2倍と推定されたが、米国の添付文書は、市販後の報告も観察研究での関連も因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を裏づけるものではないとしている。NAIONの既往がある人は再発の危険が高く、利益が危険を上回るときに限り慎重に使う⁶。

まとめ

• PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の原型。狭心症治療薬の候補として始まり、ED治療薬、さらにPAH治療薬へ展開した。
• NO→cGMP経路を利用する点で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） と機序が重なり、硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・NO供与体nitric oxide donorNO供与体（nitric oxide donor）nitric oxide donor（NO供与体）・リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） との併用は禁忌（過度の血圧低下）。
• 半減期約4時間の短時間型 short-acting 短時間型（short-acting） short-acting（短時間型） で、ED治療では性行為前の頓用が基本。高脂肪食high-fat diet (HFD) 高脂肪食（high-fat diet (HFD)）high-fat diet (HFD)（高脂肪食） で吸収が遅れる。
• ED（バイアグラViagraバイアグラ（Viagra）Viagra（バイアグラ））とPAH（レバチオ）は日米とも別商品名・別用法。EDの用量上限は日本50 mg・米国100 mg、PAHは成人1回20 mgを1日3回。
• 禁忌は製品と国で違う。日本のバイアグラ Viagra バイアグラ（Viagra） Viagra（バイアグラ） は重度肝障害・低血圧・管理されていない高血圧・6か月以内の心筋梗塞/脳卒中・網膜色素変性症retinitis pigmentosa網膜色素変性症（retinitis pigmentosa）retinitis pigmentosa（網膜色素変性症）・アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） 経口剤まで禁忌に含め、日本のレバチオはリトナビル ritonavirリトナビル（ritonavir） ritonavir（リトナビル）・ダルナビルdarunavirダルナビル（darunavir）darunavir（ダルナビル）・イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）・コビシスタットcobicistat コビシスタット（cobicistat）cobicistat（コビシスタット） を含む製剤との併用を禁忌とする（クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） など他のCYP3A4阻害薬は併用注意）。
• PAHの初期併用療法 initial combination therapy 初期併用療法（initial combination therapy） initial combination therapy（初期併用療法） では、シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） を含む組み合わせはクラスIIaで、最も強い推奨はタダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） との組み合わせに付いている。
• 副作用は頭痛・顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）・消化不良dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良） が代表的。まれだが重篤なNAION・突発性難聴sudden sensorineural hearing loss突発性難聴（sudden sensorineural hearing loss）sudden sensorineural hearing loss（突発性難聴）・持続勃起priapism 持続勃起（priapism）priapism（持続勃起） に注意する。