門脈肺高血圧症

🧠 全体像：門脈肺高血圧症 portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension） portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） は「門脈圧亢進を背景に起こる肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）」で、WHOWHO（World Health Organization）臨床分類 clinical types 臨床分類（clinical types） clinical types（臨床分類） では第1群（肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH) 肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症） ＝PAH）のうち門脈圧亢進に関連するものに置かれる。学習上の要は、同じ門脈圧亢進から生まれる肝肺症候群hepatopulmonary syndrome肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群）と方向が正反対だという点にある——こちらは肺動脈の収縮とリモデリングで圧と抵抗が上がり、あちらは肺毛細血管 pulmonary capillary 肺毛細血管（pulmonary capillary） pulmonary capillary（肺毛細血管） の拡張とシャントで酸素が下がる。⚠️ そして肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） に与える意味も逆である。肝肺症候群hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） は移植で治るが、重症の門脈肺高血圧症 portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension） portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） は術中の急性右心不全 acute right heart failure 急性右心不全（acute right heart failure） acute right heart failure（急性右心不全） のため移植そのものを禁忌にしうる。

位置づけ——第1群のPAHである

門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） は、門脈圧亢進を背景として生じる前毛細血管性 precapillary 前毛細血管性（precapillary） precapillary（前毛細血管性） の肺高血圧であり、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）のWHO第1群（PAH）に分類される。肝硬変の進行度は必須条件ではなく、門脈圧亢進さえあれば生じうる¹。したがって肝硬変を伴わない門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）（門脈血栓症portal vein thrombosis門脈血栓症（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓症）・特発性門脈圧亢進症idiopathic portal hypertension 特発性門脈圧亢進症（idiopathic portal hypertension）idiopathic portal hypertension（特発性門脈圧亢進症） など）でも起こる。

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 候補の約2〜6%と報告される¹。同じ門脈圧亢進を背景とする肝肺症候群 hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome） hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） （進行肝硬変の10〜30%）に比べて明らかにまれである。Eurotransplantのデータでは移植適応の約6%を占める¹。

機序——同じ土壌から生えた逆向きの反応

flowchart TD
    A["門脈圧亢進<br>（肝硬変の有無を問わない）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut-liver barrier'>腸肝バリア</span>の破綻<br>細菌<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotoxin'>エンドトキシン</span>の移行"]
    A --> C["肝での血管収縮物質の<br>クリアランス低下"]
    B --> D["IL-6・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor necrosis factor-alpha'>TNF-α</span> による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>"]
    C --> E["肺動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelin type A receptor'>ETA受容体</span>の優位<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelin type B receptor'>ETB受容体</span>を介したNO・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostacyclin (PGI2)'>プロスタサイクリン</span>放出の低下"]
    E --> G["eNOS活性低下によるNO<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bioavailability'>生物学的利用能</span>の低下"]
    F --> H["血管収縮＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle proliferation'>平滑筋増殖</span>"]
    G --> H
    H --> I["肺動脈の構造的リモデリング<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>の上昇"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular afterload'>右室後負荷</span>の増大 → 右心不全"]

内皮機能障害endothelial dysfunction 内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害） が中心にあり、血管収縮系と血管拡張系の均衡が崩れる¹。

• エンドセリンendothelin エンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン） 系の偏り。 正常ではETB受容体 endothelin type B receptor ETB受容体（endothelin type B receptor） endothelin type B receptor（ETB受容体） がNOとプロスタサイクリン prostacyclin (PGI2) プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)） prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン） の放出を促して血管を拡張させるが、門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） ではETA受容体endothelin type A receptor ETA受容体（endothelin type A receptor）endothelin type A receptor（ETA受容体） の作用が優位になり、ETBを介した拡張が減って、血管収縮・平滑筋増殖smooth muscle proliferation平滑筋増殖（smooth muscle proliferation）smooth muscle proliferation（平滑筋増殖）・構造的リモデリングへ傾く¹。⭐ エンドセリン受容体拮抗薬endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists）endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） が治療の中心に来る理由がここにある。
• eNOS活性の低下がNOの生物学的利用能 bioavailability 生物学的利用能（bioavailability） bioavailability（生物学的利用能） をさらに下げ、その血管拡張作用 vasodilatory effect 血管拡張作用（vasodilatory effect） vasodilatory effect（血管拡張作用） を失わせる¹。
• 酸化ストレスoxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） が内皮傷害 endothelial injury内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害）・炎症・血管平滑筋vascular smooth muscle 血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋） 増殖に寄与し、IL-6・TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）が内皮の活性化と肺血管リモデリング vascular remodeling 血管リモデリング（vascular remodeling） vascular remodeling（血管リモデリング） を加速する。腸肝バリアgut-liver barrier 腸肝バリア（gut-liver barrier）gut-liver barrier（腸肝バリア） の破綻による細菌エンドトキシン endotoxin エンドトキシン（endotoxin） endotoxin（エンドトキシン） の移行が全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） を増幅する¹。

💡 炎症とエンドトキシン endotoxin エンドトキシン（endotoxin） endotoxin（エンドトキシン） という土壌は肝肺症候群 hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome） hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） と共通である。 分かれ道はその先で、肝肺症候群hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） では誘導型NO合成酵素 inducible nitric oxide synthase 誘導型NO合成酵素（inducible nitric oxide synthase） inducible nitric oxide synthase（誘導型NO合成酵素） の亢進によるNO過剰がcGMPを介した血管拡張と血管新生を起こすのに対し、門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） ではNOが減り、エンドセリンendothelin エンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン） 優位の収縮とリモデリングが起こる¹。同じ刺激に対する肺血管の反応が正反対に振れるという点が、この2疾患を並べて覚える価値である。

臨床像

症状は非特異的で、進行するまで肝疾患の症状に埋もれる¹。

• 運動耐容能exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） の低下、倦怠感、軽度で進行性の労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）
• 進行例では失神、右心不全の徴候（頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大））
• 身体所見：II音肺動脈成分（P2）の亢進、三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） の収縮期雑音 systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur） systolic murmur（収縮期雑音）
• 心電図で右室負荷 right ventricular strain 右室負荷（right ventricular strain） right ventricular strain（右室負荷） 所見、胸部X線で肺動脈の拡張

⚠️ 低酸素血症が前面に立つなら、まず肝肺症候群 hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome） hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） を考える。 門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） では労作時息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） と右心負荷 right heart strain 右心負荷（right heart strain） right heart strain（右心負荷） が主役で、肺動脈圧pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧） は上がる。肝肺症候群hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） では低酸素血症が主役で、肺動脈圧pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧） は正常〜低下する¹。

診断

移植候補では全例に経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） を行い、必要に応じて動脈血ガス arterial blood gas 動脈血ガス（arterial blood gas） arterial blood gas（動脈血ガス） 分析と侵襲的評価へ進むのが標準的な流れである¹。⭐ 確定には右心カテーテル検査 right heart catheterization 右心カテーテル検査（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル検査） が必須で、心エコーだけで診断してはならない。

ESCESC（European Society of Cardiology）/ERSERS（European Respiratory Society）ガイドラインに基づく血行動態的定義は次の3つを満たすことである¹。

⚠️ 肝硬変の過剰循環を肺高血圧と読まない

⚠️ ここが門脈肺高血圧症 portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension） portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） に固有の最大の落とし穴である。 肝硬変では過剰循環 hyperdynamic circulation 過剰循環（hyperdynamic circulation） hyperdynamic circulation（過剰循環） により心拍出量が増え、そのぶんmPAPが上昇する。しかしPVRは低いままで、これは真の肺高血圧ではない¹。mPAPだけを見て診断すると、治療の要らない患者にPAH治療薬を投与し、移植の機会まで奪いかねない。PVRとPAWPを必ず併せて読む。

鑑別としては、卵円孔開存patent foramen ovale, PFO卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存）や心房中隔欠損 atrial septal defect, ASD 心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD） atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損） などの心内シャント intracardiac shunt 心内シャント（intracardiac shunt） intracardiac shunt（心内シャント） も除外する¹。

重症度

出典¹。この区分がそのまま移植可否の判断に直結する。

肝肺症候群との対比

出典¹。

⚠️ 両者は併存しうる。 「どちらか」ではなく「両方あるか」を問う姿勢が要る。

治療

治療の目標は肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） を下げて血行動態を安定させ、安全に肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を受けられる状態にすることである¹。用いる薬剤は第1群PAHの標準治療と同じ4系統である。

• 併用療法（エンドセリン受容体拮抗薬endothelin receptor antagonists エンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists）endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬） ＋PDE5阻害薬、必要に応じてプロスタサイクリン prostacyclin (PGI2) プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)） prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン） を追加）が、単剤で血行動態の反応が不十分な患者で用いられる¹。
• 開始用量starting dose 開始用量（starting dose）starting dose（開始用量） の例として、マシテンタンmacitentan マシテンタン（macitentan）macitentan（マシテンタン） 10 mg/日、シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） 20 mgを1日3回、吸入イロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） 2.5〜5 µgを1日6〜9回まで（忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） に応じて調整）が挙げられている¹。

⭐ PORTICO試験——初の無作為化試験

⭐ 門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） を対象にした肺血管拡張薬 pulmonary vasodilator 肺血管拡張薬（pulmonary vasodilator） pulmonary vasodilator（肺血管拡張薬） の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は、PORTICOが初めてである。 門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） の患者は通常のPAH試験から除外されてきたため、それまでの根拠は小規模な観察研究に限られていた。

7か国36施設の第4相試験で、6分間歩行距離6-minute walk distance 6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離） 50 m以上・PVR 320 dyn·s·cm⁻⁵以上の患者85例をマシテンタンmacitentanマシテンタン（macitentan）macitentan（マシテンタン）10 mg/日（43例）とプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） （42例）に無作為割付 randomized allocation 無作為割付（randomized allocation） randomized allocation（無作為割付） した。⚠️ Child-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification）分類CまたはMELDスコア MELD score MELDスコア（MELD score） MELD score（MELDスコア） 19以上の高度肝障害は除外されている——結果をそのまま最重症の肝障害へ広げてはならない。ベースラインで64%が背景治療を受けていた²。

• 12週時の肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） はベースライン比でマシテンタン macitentan マシテンタン（macitentan） macitentan（マシテンタン） 群0.63・プラセボ群0.98、群間比0.65（95%CI 0.59〜0.72、p<0.0001）で、35%（95%CI 28〜41）の低下にあたる²。
• 有害事象はマシテンタン macitentan マシテンタン（macitentan） macitentan（マシテンタン） 群84%・プラセボ群79%、重篤有害事象serious adverse event 重篤有害事象（serious adverse event）serious adverse event（重篤有害事象） は21%・14%、投与中止に至った有害事象はマシテンタン macitentan マシテンタン（macitentan） macitentan（マシテンタン） 群4例（9%）・プラセボ群0例。最も多い有害事象は末梢浮腫 peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema） peripheral edema（末梢浮腫）（26% vs 12%）であった²。
• 結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） として、肝の安全性の懸念は認められなかった²。

実地でのマシテンタン——安全性と、移植への壁

米国のレジストリOPUSと診療録調査OrPHeUSを統合した206例の解析（年齢中央値58歳、女性52.4%、肝硬変72.8%）では、74.8%が併用療法として開始され、1年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は82.2%（95%CL 75.1〜87.4）、1年時点で全原因入院を免れていたのは48.6%であった³。

• 肝有害事象は49.0%に生じた——最多はビリルビン上昇 bilirubin elevation ビリルビン上昇（bilirubin elevation） bilirubin elevation（ビリルビン上昇） 16.0%、次いで腹水7.3%、肝性脳症5.8%。ただし肝有害事象による投与中止は1.5%にとどまり、肝以外の有害事象による中止（21.8%）のほうが多かった³。⚠️ 「肝障害が半数に出る」と「肝障害でやめる」は別の話である。
• ⚠️ 移植への壁が数字で見える。 OPUSに登録された96例のうち、研究期間中に基礎肝疾患のため肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） が必要と分類されたのは29.2%、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） の重症度そのもののために移植待機リスト transplant waiting list 移植待機リスト（transplant waiting list） transplant waiting list（移植待機リスト） への登録が妨げられたのが32.1%、実際に移植を受けたのは17.9%であった³。この3つの割合の分母は統合206例ではなくOPUSの96例である。

肝移植の可否

⭐ 門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） の臨床判断は、最終的に「移植できるか」に集約される。

出典¹。

• ⚠️ 薬物による前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） なしに移植へ進んではならない。 未治療例では周術期死亡率 perioperative mortality 周術期死亡率（perioperative mortality） perioperative mortality（周術期死亡率） が最大50%に達しうる一方、適切に治療された患者では移植後1年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が85%に達する¹。移植候補では、mPAP<35 mmHg・PVR<3 Wood単位Wood unit Wood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） を目標に短期的に血管拡張薬 vasodilator 血管拡張薬（vasodilator） vasodilator（血管拡張薬） を増強する「移植への橋渡し」戦略がとられる¹。
• 移植が成功すれば、多くの患者で6〜12か月かけて肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） が改善し、特異的治療の減量・中止が可能になる¹。
• 判断は肝臓内科医・麻酔科医・循環器内科医・呼吸器内科医からなる多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） で行う¹。

まとめ

• 門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension 門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症） は門脈圧亢進を背景に生じる前毛細血管性 precapillary 前毛細血管性（precapillary） precapillary（前毛細血管性） の肺高血圧で、WHO第1群（PAH）に分類される。肝硬変の有無は問わない。
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 候補の約2〜6%で、同じ門脈圧亢進から生じる肝肺症候群 hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome） hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） （進行肝硬変の10〜30%）よりまれである。
• ⭐ 機序は内皮機能障害 endothelial dysfunction 内皮機能障害（endothelial dysfunction） endothelial dysfunction（内皮機能障害） を軸としたETA優位・eNOS低下・炎症で、血管収縮とリモデリングに向かう。肝肺症候群hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome）hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） のNO過剰による血管拡張とは正反対である。
• 症状は運動耐容能 exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)） exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） 低下・労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）・失神・右心不全徴候と非特異的で、肝疾患の症状に埋もれやすい。低酸素血症が前面なら肝肺症候群 hepatopulmonary syndrome 肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome） hepatopulmonary syndrome（肝肺症候群） を考える。
• 診断は心エコーでスクリーニングし、右心カテーテルright heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル） で確定する。定義は mPAP>20 mmHg・PVR≧2 Wood単位Wood unitWood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位）・PAWP≦15 mmHg。
• ⚠️ 肝硬変の過剰循環 hyperdynamic circulation 過剰循環（hyperdynamic circulation） hyperdynamic circulation（過剰循環） では心拍出量増加でmPAPが上がるがPVRは低い。これは真の肺高血圧ではない。
• 治療はエンドセリン受容体拮抗薬 endothelin receptor antagonistsエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists） endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬）・PDE5阻害薬・プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2) プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン） 製剤・可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬）。ボセンタンbosentanボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン）・アンブリセンタンambrisentan アンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン） の肝毒性が肝硬変では問題になり、マシテンタンmacitentan マシテンタン（macitentan）macitentan（マシテンタン） の安全性プロファイルが良い。
• PORTICO試験（85例）はマシテンタン macitentan マシテンタン（macitentan） macitentan（マシテンタン） が12週で肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） を35%低下させ肝の安全性の懸念が無かったことを示した。ただし高度肝障害（Child-Pugh C・MELD≧19）は除外されている。
• ⚠️ 移植は mPAP<35 mmHg・PVR<160 dyn·s·cm⁻⁵ なら考慮しうるが、mPAP>50 mmHg または PVR>5 Wood単位Wood unitWood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） では禁忌。未治療での移植は周術期死亡率 perioperative mortality 周術期死亡率（perioperative mortality） perioperative mortality（周術期死亡率） が最大50%に達しうる。