肺高血圧症

🧠 全体像：肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）（pulmonary hypertension：PH）は、右心カテーテル検査right heart catheterization, RHC 右心カテーテル検査（right heart catheterization, RHC）right heart catheterization, RHC（右心カテーテル検査） で安静時平均肺動脈圧 mean pulmonary arterial pressure, mPAP 安静時平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure, mPAP） mean pulmonary arterial pressure, mPAP（安静時平均肺動脈圧） >20 mmHgと定義する。肺動脈楔入圧pulmonary arterial wedge pressure, PAWP 肺動脈楔入圧（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）pulmonary arterial wedge pressure, PAWP（肺動脈楔入圧） と肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance, PVR 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance, PVR） pulmonary vascular resistance, PVR（肺血管抵抗） で前毛細血管性 precapillary前毛細血管性（precapillary） precapillary（前毛細血管性）・後毛細血管性postcapillary 後毛細血管性（postcapillary）postcapillary（後毛細血管性） を分け、さらにWHOWHO（World Health Organization）第1〜5群の原因分類へ進む。肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension, PAH 肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension, PAH）pulmonary arterial hypertension, PAH（肺動脈性肺高血圧症） はPHの一部にすぎず、PAH標的薬を全群へ流用してはいけない。

1. 血行動態による定義

運動時PHだけは安静時の1点ではなく安静時から運動時にかけてのmPAP/心拍出量スロープ >3 mmHg/L/minで定義する。このスロープは年齢依存性 age-dependent 年齢依存性（age-dependent） age-dependent（年齢依存性） が強く、仰臥位での正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） は1.6〜3.3 mmHg/L/minとされる。3 mmHg/L/minを超える値は60歳未満では生理的でなく、60歳を超える健常者でもまれにしか見られない¹。⭐ 2024年の第7回世界肺高血圧シンポジウムも、mPAP >20 mmHg・PAWP ≤15 mmHg・PVR >2 WU・運動時スロープ >3 mmHg/L/minという同じ基準を維持している²。

PAWPは肺動脈カテーテル pulmonary artery catheter, PAC 肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC） pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル） 先端のバルーンを小肺動脈枝で楔入 wedge (as in wedge pressure) 楔入（wedge (as in wedge pressure)） wedge (as in wedge pressure)（楔入） させて測り、肺静脈圧pulmonary venous pressure肺静脈圧（pulmonary venous pressure）pulmonary venous pressure（肺静脈圧）・左房圧left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure）left atrial pressure（左房圧） を近似する。PAHは前毛細血管性PHprecapillary pulmonary hypertension 前毛細血管性PH（precapillary pulmonary hypertension）precapillary pulmonary hypertension（前毛細血管性PH） を示す第1群であり、mPAP >20 mmHg、PAWP ≤15 mmHg、PVR >2 WUのすべてを満たす。

[!warning] 授業資料の旧基準・誤記に注意 2021年版の授業資料にある「mPAP ≥25 mmHg」「PVR >3 WU」は旧基準である。現行基準はそれぞれmPAP >20 mmHg、PVR >2 WUである。また、2022年版資料のPVR式にある「収縮期肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） −PAWP」は誤りで、分子にはmPAP−PAWPを用いる¹。

⚠️ 定義が広がった分だけ、治療の根拠が追いついていない帯ができた。 現行のPAH治療薬は旧定義（mPAP ≥25 mmHg・PVR >3 WU）を満たす集団で検証されており、mPAP 21〜24 mmHgの患者に承認された治療は無い。第7回世界肺高血圧シンポジウムは、この帯では臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） への登録を勧めて進行を注意深く監視し、それでも治療を始めると判断した場合は初期併用ではなく単剤で始めるとしている³。「PHの定義を満たすこと」と「PAH治療の対象になること」は別である。

2. 病態生理

PAHでは内皮機能障害 endothelial dysfunction 内皮機能障害（endothelial dysfunction） endothelial dysfunction（内皮機能障害） を背景に、血管収縮、内膜線維化intimal fibrosis内膜線維化（intimal fibrosis）intimal fibrosis（内膜線維化）、中膜肥厚、平滑筋・内皮細胞増殖、原位置血栓、叢状病変plexiform lesion 叢状病変（plexiform lesion）plexiform lesion（叢状病変） が進む。PVR上昇に対し右室は肥大して代償するが、持続すると拡張、三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）、右心不全、低心拍出へ移行する。

flowchart TD
  A["血管収縮・リモデリング・閉塞"] --> B["PVR上昇"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular afterload'>右室後負荷</span>上昇"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular hypertrophy'>右室肥大</span>・拡張"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid regurgitation'>三尖弁逆流</span>・右心不全"]
  E --> F["左室充満・心拍出量低下"]
  F --> G["労作時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shortness of breath / breathlessness'>息切れ</span>・失神・臓器低灌流"]

右室拡大right ventricular dilation 右室拡大（right ventricular dilation）right ventricular dilation（右室拡大） は心室中隔を左方へ偏位させ、心エコー短軸像でD字型左室 D-shaped left ventricle D字型左室（D-shaped left ventricle） D-shaped left ventricle（D字型左室） を生じる。静脈うっ血venous stasis 静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血） は頸静脈圧上昇 jugular venous distension頸静脈圧上昇（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈圧上昇）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・腹水、腎での塩分・水分貯留、腸管浮腫、末梢浮腫peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫） を起こし、低心拍出は脳・骨格筋・腎などの低灌流を招く。

低酸素性肺血管収縮

• 局所的な肺胞低酸素 alveolar hypoxia肺胞低酸素（alveolar hypoxia） alveolar hypoxia（肺胞低酸素）：その領域の肺小動脈を収縮させ、血流を換気の良い肺胞へ振り向けて換気血流比 V/Q ratio 換気血流比（V/Q ratio） V/Q ratio（換気血流比） を改善する。
• びまん性・持続性低酸素：肺血管床 pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed） pulmonary vascular bed（肺血管床） 全体を収縮させ、血管リモデリングvascular remodeling 血管リモデリング（vascular remodeling）vascular remodeling（血管リモデリング） とPHを起こす。高地、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、低換気症候群で重要である。

3. WHO臨床分類：原因が治療を決める

頻度は第2群が最も高く、第3群がこれに続き、第1・4・5群は相対的に少ない。したがって、PH＝PAHではない。

第1群：PAH

• 特発性、遺伝性（BMPR2機能喪失など）
• 薬物・毒物誘発（メタンフェタミンmethamphetamineメタンフェタミン（methamphetamine）methamphetamine（メタンフェタミン）、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）、食欲抑制薬appetite suppressant 食欲抑制薬（appetite suppressant）appetite suppressant（食欲抑制薬） など）
• 結合組織病connective tissue disease, CTD結合組織病（connective tissue disease, CTD）connective tissue disease, CTD（結合組織病）、HIV、門脈圧亢進（この枠のPAHが門脈肺高血圧症portopulmonary hypertension門脈肺高血圧症（portopulmonary hypertension）portopulmonary hypertension（門脈肺高血圧症）である）、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、住血吸虫症schistosomiasis 住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症） などに関連
• 肺静脈閉塞性疾患pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)肺静脈閉塞性疾患（pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)）pulmonary veno-occlusive disease (PVOD)（肺静脈閉塞性疾患）（pulmonary veno-occlusive disease：PVOD）・肺毛細血管腫症pulmonary capillary hemangiomatosis 肺毛細血管腫症（pulmonary capillary hemangiomatosis）pulmonary capillary hemangiomatosis（肺毛細血管腫症） （pulmonary capillary haemangiomatosis：PCH）

PVOD/PCHではPAH標的薬により肺水腫を誘発しうるため、専門施設で慎重に扱い、肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） を早期に検討する。

第2群：左心疾患関連PH

• HFrEFHFrEF（heart failure with reduced ejection fraction）・HFpEFHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）、弁膜症、左室収縮・拡張障害diastolic dysfunction拡張障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張障害）、左室流出路閉塞left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)左室流出路閉塞（left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)）left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)（左室流出路閉塞）、肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈） 狭窄など。
• 左室充満圧 filling pressure 充満圧（filling pressure） filling pressure（充満圧） 上昇→左房・肺静脈圧pulmonary venous pressure 肺静脈圧（pulmonary venous pressure）pulmonary venous pressure（肺静脈圧） 上昇による後毛細血管性PH postcapillary pulmonary hypertension 後毛細血管性PH（postcapillary pulmonary hypertension） postcapillary pulmonary hypertension（後毛細血管性PH） である。
• 治療は心不全・弁膜症など基礎疾患の最適化であり、PAH標的薬を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に用いない。⚠️ ただし「一律に禁止」ではなく区画ごとに書き分けられている——HFpEFに伴う孤立性後毛細血管性PH postcapillary pulmonary hypertension 後毛細血管性PH（postcapillary pulmonary hypertension） postcapillary pulmonary hypertension（後毛細血管性PH） へのPDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害薬は推奨されない（Class III、根拠の確実性は低い）一方、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） 後毛細血管性PH postcapillary pulmonary hypertension 後毛細血管性PH（postcapillary pulmonary hypertension） postcapillary pulmonary hypertension（後毛細血管性PH） については賛否どちらの推奨も出されていない。PVR >5 WUなど前毛細血管成分が強い例には個別化した治療が推奨される（Class I）¹。

第3群：肺疾患・低酸素関連PH

• COPD、ILD、混合性換気障害mixed ventilatory impairment混合性換気障害（mixed ventilatory impairment）mixed ventilatory impairment（混合性換気障害）、低換気症候群、高地、発達性developmental 発達性（developmental）developmental（発達性） 肺疾患。
• 基礎肺疾患、低酸素、睡眠関連低換気sleep-related hypoventilation 睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation）sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気） を治療し、適応例で長期酸素療法 long-term oxygen therapy (LTOT)長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)） long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法）・在宅NIV、移植評価を行う。
• PH-ILDでは、RCTで有効性が示された吸入トレプロスチニル inhaled treprostinil 吸入トレプロスチニル（inhaled treprostinil） inhaled treprostinil（吸入トレプロスチニル） を選択例で専門施設にて検討できる⁴。
• アンブリセンタンambrisentan アンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン） は特発性肺線維症 idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） で非推奨、リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） は特発性間質性肺炎 idiopathic interstitial pneumonia 特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia） idiopathic interstitial pneumonia（特発性間質性肺炎） に伴うPHで非推奨である。PAH標的薬を一律に流用しない¹。

第4群：肺動脈閉塞

• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症） （CTEPH）が中心。腫瘍、動脈炎、寄生虫、先天性肺動脈狭窄 pulmonary stenosis 肺動脈狭窄（pulmonary stenosis） pulmonary stenosis（肺動脈狭窄） なども含む。
• CTEPHでは生涯抗凝固を基本とし、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） を検索する。APS合併ではビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） が推奨される。
• 全例をCTEPH専門チームで評価し、手術可能なら肺動脈内膜摘除術 pulmonary endarterectomy 肺動脈内膜摘除術（pulmonary endarterectomy） pulmonary endarterectomy（肺動脈内膜摘除術） （pulmonary endarterectomy：PEA）を検討する。
• 手術不能または術後残存・再発PHではバルーン肺動脈形成術 balloon pulmonary angioplasty, BPAバルーン肺動脈形成術（balloon pulmonary angioplasty, BPA） balloon pulmonary angioplasty, BPA（バルーン肺動脈形成術）、リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）、または両者を含む集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） を行う¹。

第5群：不明・多因子性

血液疾患blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） （慢性溶血chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血） 性貧血、慢性骨髄増殖性疾患chronic myeloproliferative disorder慢性骨髄増殖性疾患（chronic myeloproliferative disorder）chronic myeloproliferative disorder（慢性骨髄増殖性疾患））、全身性疾患（サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、肺ランゲルハンス細胞組織球症pulmonary Langerhans cell histiocytosis肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis）pulmonary Langerhans cell histiocytosis（肺ランゲルハンス細胞組織球症）、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型））、代謝疾患（糖原病glycogen storage diseases糖原病（glycogen storage diseases）glycogen storage diseases（糖原病）、ゴーシェ病Gaucher diseaseゴーシェ病（Gaucher disease）Gaucher disease（ゴーシェ病））、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）（透析の有無を問わない）、肺腫瘍血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）、線維性縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） が並ぶ¹。⚠️ 5.5は肺腫瘍血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） （腫瘍細胞の微小塞栓 microembolism 微小塞栓（microembolism） microembolism（微小塞栓） による）であって、TTPTTP（thrombotic thrombocytopenic purpura）・HUSHUS（hemolytic uremic syndrome）のような一般の血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） ではない。単一機序と仮定せず、機序と原疾患に応じて治療する。

4. 症状、右心不全所見、機能分類

• 初期は労作時呼吸困難 effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難）、易疲労、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、胸痛。進行すると前失神 presyncope前失神（presyncope） presyncope（前失神）・失神、安静時症状を生じる。
• 心疾患側では原因不明PH、肺疾患側では肺病変の程度に不釣合いなPHを疑い、専門施設へ紹介する。
• 身体所見はII音肺動脈成分亢進、右室拍動、三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）雑音、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、腹水、末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）、体重増加など。
• 腹部膨満、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪心などは肝・消化管うっ血を示唆する。末期には低心拍出、悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）、認知・気分変化を伴いうる。

WHO機能分類

5. 診断

三尖弁逆流tricuspid regurgitation 三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流） の最大速度 maximum rate 最大速度（maximum rate） maximum rate（最大速度） を $v_{TR}$ とすると、簡易ベルヌーイ式simplified Bernoulli equation 簡易ベルヌーイ式（simplified Bernoulli equation）simplified Bernoulli equation（簡易ベルヌーイ式） から右室―右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） 較差を推定できる。

ただし心エコーはPHの確率を推定する検査であり、肺動脈圧pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧） やPHを確定しない。RHCで右房圧 right atrial pressure右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧）、右室圧、肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）、PAWP、心拍出量を測る。心拍出量は熱希釈法 thermodilution 熱希釈法（thermodilution） thermodilution（熱希釈法） では冷却液注入後の温度変化、Fick法では酸素消費量 oxygen consumption 酸素消費量（oxygen consumption） oxygen consumption（酸素消費量） と動静脈酸素較差 arteriovenous oxygen difference 動静脈酸素較差（arteriovenous oxygen difference） arteriovenous oxygen difference（動静脈酸素較差） から求める。

flowchart TD
  A["原因不明の労作時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shortness of breath / breathlessness'>息切れ</span>・失神"] --> B["病歴・診察・ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-terminal pro-B-type natriuretic peptide'>NT-proBNP</span>"]
  B --> C["肺機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusing capacity of the lung for carbon monoxide'>DLCO</span>・胸部画像・心エコー"]
  C --> D["PH中〜高確率または強い臨床的疑い"]
  D --> E["V/QスキャンでCTEPH検索"]
  D --> F["PH専門施設"]
  E --> F
  F --> G["RHCで確定・血行動態分類"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='World Health Organization'>WHO</span>群・重症度・治療標的を決定"]

V/QスキャンはCTEPHを除外するうえで重要で、CT肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） が正常に見えても省略しない。RHCは侵襲的だが、PAWPとPVRを直接評価して第1群と第2群を区別し、PAH治療前の確定診断に不可欠である。

6. PAHのリスク層別化

診断時は臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）、WHO機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）、6分間歩行距離6-minute walk distance 6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離） （6-minute walk distance：6MWD）、BNPBNP（B-type natriuretic peptide）/NT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）、心エコー、必要に応じ血行動態を統合した3段階モデルを用いる。治療後はWHO機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）、6MWD、BNP/NT-proBNPによる4段階モデルで低リスク到達を目標とする¹。

WHO機能分類 functional classification 機能分類（functional classification） functional classification（機能分類） I・IIはいずれも1点、IIIは3点、IVは4点として扱うため、WHO機能分類 functional classification 機能分類（functional classification） functional classification（機能分類） 単独には2点の区分がない。原則としてWHO機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）、6MWD、BNPまたはNT-proBNPの各点を平均して四捨五入する。単一指標だけで決めず、右心不全、急速な進行、失神、心エコー・心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）・血行動態も治療判断に含める。

7. 第1群PAHの治療

治療標的となる4経路

急性肺血管反応試験とCa²⁺拮抗薬

RHC時の急性肺血管反応試験は、原則として特発性・遺伝性・薬物誘発PAHで高用量Ca²⁺拮抗薬 calcium channel blocker, CCB 拮抗薬（calcium channel blocker, CCB） calcium channel blocker, CCB（拮抗薬） 候補を選ぶために行う。mPAPが10 mmHg以上低下して絶対値40 mmHg以下となり、心拍出量が不変または増加すれば陽性である。

陽性例に限りニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）、ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）、アムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン）などを用い、完全反応を再評価する。陰性例への経験的CCB投与は、低血圧・右心不全を悪化させうる。

現行のリスク別アルゴリズム

flowchart TD
  A["RHCでPAH確定・原因分類・診断時3段階リスク評価"] --> B{"急性肺血管反応試験の対象か"}
  B -->|"陽性"| C["高用量CCB・早期に反応再評価"]
  B -->|"陰性または対象外"| D{"診断時リスクと心肺併存症"}
  D -->|"低〜中間・重い併存症なし"| E["通常はERA＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphodiesterase type 5'>PDE5</span>阻害薬で初期2剤併用"]
  D -->|"高リスク"| F["ERA＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphodiesterase type 5'>PDE5</span>阻害薬＋静注/皮下注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostacyclin-pathway agent'>プロスタサイクリン経路薬</span>を検討"]
  D -->|"心肺併存症が多い"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerability'>忍容性</span>を見て個別化し段階的に強化"]
  C --> H["安定例でも約3〜4か月で4段階リスク再評価"]
  E --> H
  F --> H
  G --> H
  H -->|"低リスク"| I["治療継続・定期再評価"]
  H -->|"低リスク未達"| J["ソタテルセプト追加を検討・専門施設で監視"]
  J --> K["中間高〜高では静注/皮下注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostacyclin (PGI2)'>プロスタサイクリン</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung transplantation'>肺移植</span>評価を強化"]

現在は、多くの患者で初期から異なる経路の併用療法を行い、おおむね3〜4か月で再評価する。⚠️ この「3〜4か月」は安定しているか改善している患者に対する目安であり、明らかに悪化している患者はその時点を待たずに治療を強化する³。中間低リスクではプロスタサイクリン経路薬 prostacyclin-pathway agent プロスタサイクリン経路薬（prostacyclin-pathway agent） prostacyclin-pathway agent（プロスタサイクリン経路薬） の追加やPDE5阻害薬からリオシグアト riociguat リオシグアト（riociguat） riociguat（リオシグアト） への切替も選択肢となる。

既にPAH治療薬を受けていて、追跡時のリスクが中間低・中間高・高のいずれかである患者には、ソタテルセプトの追加が推奨される（無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） に基づく高い確実性）。ソタテルセプトを使う患者は肺高血圧症 pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH） pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） 専門施設で、定期的な追跡と必要な検査を伴って管理する。⚠️ 低リスクの患者については、根拠の確実性が低く試験に含まれた該当患者も少ないため、推奨を出すこと自体が見送られている——「追加してはいけない」という推奨ではない⁵。

一般・支持療法

• PH専門施設で病型、妊娠可能性、併存症、薬物相互作用、患者の希望を含めて管理する。
• 体液貯留fluid retention 体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留） には利尿薬、低酸素血症には酸素療法 oxygen therapy 酸素療法（oxygen therapy） oxygen therapy（酸素療法） を用いる。貧血・鉄欠乏、感染、運動不足を評価する。
• 抗凝固はPAH全例の定型治療ではない。CTEPHでは生涯抗凝固が基本である。
• 安定例では監督下の運動・呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation 呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション） を行い、ワクチン接種を整える。
• 適切な併用治療でも中間高〜高リスクが持続すれば、早期に両肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） 評価へつなぐ。

8. プロスタサイクリン製剤の投与実務

トンネル化中心静脈カテーテルtunneled central venous catheter トンネル化中心静脈カテーテル（tunneled central venous catheter）tunneled central venous catheter（トンネル化中心静脈カテーテル） は皮膚出口と静脈穿刺部 venipuncture site 静脈穿刺部（venipuncture site） venipuncture site（静脈穿刺部） を離して感染を減らす。患者・家族には、薬液調製、ポンプ・予備電源、無菌操作aseptic technique無菌操作（aseptic technique）aseptic technique（無菌操作）、発熱時の対応、投与を決して急に止めないことを教育する。

9. 治療反応の追跡

診察、WHO機能分類 functional classification機能分類（functional classification） functional classification（機能分類）、6MWD、BNP/NT-proBNP、心エコーまたは心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） を反復評価し、必要に応じRHCを行う。2026年ERSERS（European Respiratory Society）更新は、PAH治療薬を受けていてリスクが中間低・中間高・高であり、結果によって治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が変わりうる場合に追跡のRHCを行うことを提案している（低リスクの患者については確実性が非常に低く、ここでも推奨を出していない）⁵。

可溶性ST2（sST2）、心臓型脂肪酸結合蛋白 binding protein 結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白） （H-FABP）、可溶性ウロキナーゼ urokinase ウロキナーゼ（urokinase） urokinase（ウロキナーゼ） 型プラスミノーゲン活性化因子 plasminogen activator プラスミノーゲン活性化因子（plasminogen activator） plasminogen activator（プラスミノーゲン活性化因子） 受容体（suPAR）、成長分化因子15（GDF-15）などは研究対象だが、日常診療の標準リスク評価はBNP/NT-proBNP、運動能、右室機能、血行動態を中心とする。

10. 歴史的事項の読み方

• 未治療の原発性PHの生存期間中央値2.8年という数字は、現代のPAH標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） 以前の1980年代レジストリに由来する。現在の個別予後にはそのまま適用しない。
• 旧来の単剤開始・順次追加だけの図は歴史的アルゴリズム historical algorithm 歴史的アルゴリズム（historical algorithm） historical algorithm（歴史的アルゴリズム） である。現在は多くの患者で初期併用、早期再評価、リスクに応じた迅速な追加治療を行う。
• 右心カテーテルright heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル） 法は1929年にWerner Forssmannが自己実験で実証した歴史を持つが、現在はPH専門施設で標準化された安全手順に従って行う。

まとめ

• PHはRHCでmPAP >20 mmHg。前毛細血管性PHprecapillary pulmonary hypertension 前毛細血管性PH（precapillary pulmonary hypertension）precapillary pulmonary hypertension（前毛細血管性PH） はPAWP ≤15 mmHgかつPVR >2 WUで、PVR = (mPAP−PAWP)/心拍出量である。
• 診断は「心エコーで疑う→V/QスキャンでCTEPHを検索→RHCで確定→WHO群を決める」の順に考える。
• 第1群PAHは4つの治療経路をリスクに応じて併用し、低リスク到達を目指す。低リスク未達ではソタテルセプト追加を含めて強化する。
• 第2・3群へPAH標的薬を無批判に流用しない。第4群CTEPHは抗凝固だけで終わらせず、PEA・BPA・薬物を専門チームで評価する。
• 右心不全徴候、高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、静注薬中断は緊急性が高い。難治例では肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） 評価を遅らせない。