胸水

🧠 全体像：胸水は臓側・壁側胸膜parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜） 間に液体が異常貯留した状態である。まず超音波で安全に確認し、漏出性transudate 漏出性（transudate）transudate（漏出性） か滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） をライト基準 light's criteria ライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） で分け、心不全など全身性圧異常か、感染・悪性腫瘍など局所胸膜病変 pleural lesion 胸膜病変（pleural lesion） pleural lesion（胸膜病変） かを診断する。

1. 胸水の形成

正常胸腔には少量の潤滑液 synovial fluid 滑液（synovial fluid） synovial fluid（滑液） があり、肺運動を滑らかにする。静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）、胸膜透過性、リンパ排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） の均衡が崩れると貯留する。

血液、リンパ、尿が貯留する血胸 hemothorax血胸（hemothorax） hemothorax（血胸）、乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）、尿胸urinothorax 尿胸（urinothorax）urinothorax（尿胸） は、液体の成分で区別する特殊な胸水で、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） やトリグリセリドなどを測って診断する。

胸水蛋白 >2.9 g/dLという単独の値ではなく、血清との比を含むライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）を用いる。

2. ライト基準

次の1つ以上を満たせば滲出性 exudate滲出性（exudate） exudate（滲出性）、どれも満たさなければ漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） と判定する¹。

1. 胸水蛋白 / 血清蛋白 >0.5
2. 胸水LDH / 血清LDH >0.6
3. 胸水LDH >血清LDH基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の2/3

⚠️ 3つとも比または基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） との比較であり、胸水側の絶対値だけでは判定できない。胸水採取と同時に血清の蛋白・LDHを採る。

心不全へ利尿薬投与後はライト基準 light's criteria ライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） で偽滲出性 pseudoexudate 偽滲出性（pseudoexudate） pseudoexudate（偽滲出性） となることがあり、臨床像、血清−胸水アルブミン差serum-pleural fluid albumin gradient 血清−胸水アルブミン差（serum-pleural fluid albumin gradient）serum-pleural fluid albumin gradient（血清−胸水アルブミン差） などで補う。

利尿薬使用下の偽滲出性

ライト基準light's criteria ライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準） は漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） のおよそ25%を滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） と誤分類し、その多くが利尿薬を使用中の患者である。提唱者のLight自身が、漏出性transudate 漏出性（transudate）transudate（漏出性） を来す疾患が臨床的に疑われるのに基準をわずかな差で満たす場合には、血清−胸水の較差を確認すべきだとしている。² 利尿薬治療下では、水分だけが胸腔から抜けて胸水が濃縮されるため、48時間おきに胸腔穿刺 thoracocentesis 胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺） をすると胸水蛋白が43%、胸水LDHが67%上昇して偽滲出性 pseudoexudate 偽滲出性（pseudoexudate） pseudoexudate（偽滲出性） になる。³

上表はいずれも同一の総説による。³ ライト基準light's criteria ライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準） で滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） と出ても局所病変と即断せず、利尿薬を使っているかを必ず確認する。

3. 症候・身体所見

• 呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）。原因疾患に応じて発熱、体重減少、浮腫などを伴う
• 患側胸郭運動低下、触覚振盪tactile fremitus 触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪） 低下
• 打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） で濁音 dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音）、呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）
• 胸膜摩擦音pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音） は炎症を示すが、大量液体上ではむしろ聞こえにくい。

大量胸水では縦隔・気管を対側へ偏位させうる。逆に患側へ牽引されるなら無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）などを考える。

4. 画像診断

「CTがすべての小胸水のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）」ではなく、ベッドサイド検出と処置安全性では超音波が中心となる。

横隔膜下subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下） 型胸水では、正面X線で横隔膜頂点が外側へ偏る、左側では胃泡 gastric air bubble 胃泡（gastric air bubble） gastric air bubble（胃泡） と見かけの横隔膜との距離が増えるなど、横隔膜挙上diaphragmatic elevation 横隔膜挙上（diaphragmatic elevation）diaphragmatic elevation（横隔膜挙上） に似た所見を示しうる。

5. 診断的胸腔穿刺

原因不明の片側胸水、感染・悪性疑いsuspected malignancy 悪性疑い（suspected malignancy）suspected malignancy（悪性疑い） などで行う。明らかな両側心不全性胸水 heart failure-induced pleural effusion 心不全性胸水（heart failure-induced pleural effusion） heart failure-induced pleural effusion（心不全性胸水） が利尿で改善する場合などは、必ずしも直ちに穿刺しない。

検体項目

• 蛋白、LDHと同時血清値、pH、ブドウ糖
• 細胞数・分画、グラム染色・培養
• 細胞診、必要に応じ抗酸菌検査、トリグリセリド、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） など

外観は漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） で透明、感染性滲出液で混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁）・膿性、乳び胸chylothorax 乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸） で乳白色 milky 乳白色（milky） milky（乳白色） となりうるが、外観だけで分類しない。

安全な穿刺

• 超音波で穿刺位置・深さを確認し、肋間神経血管束intercostal neurovascular bundle 肋間神経血管束（intercostal neurovascular bundle）intercostal neurovascular bundle（肋間神経血管束） を避けるため安全三角safe triangle 安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角） の中で肋骨の直上から入る。⚠️ 後方アプローチは避ける——この位置では神経血管束 neurovascular bundle 神経血管束（neurovascular bundle） neurovascular bundle（神経血管束） が肋骨の下縁に覆われないことがある⁴。
• 診断目的の採取は約50 mL、治療目的therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的） は500〜1,500 mLが目安で、60 mLを超える治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） では針ではなくカテーテルを使う⁴。
• 治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 穿刺の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を400〜500 mLで固定しない。手動吸引または重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で緩徐に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） し、真空ボトルvacuum bottle 真空ボトル（vacuum bottle）vacuum bottle（真空ボトル） や壁吸引 wall suction 壁吸引（wall suction） wall suction（壁吸引） は避ける。一回の穿刺で排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） するのは原則1.5 Lまでとし、これを超える排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は専門チームの監視下という限られた場合に限る。胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感）、胸痛、持続する咳、呼吸困難などの症状が出れば、それより少量でも中止する⁴。
• 急速・無制限排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）や循環不安定を招きうる。

6. 原因別治療

• 心不全：ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） など基礎心不全治療。
• 自己免疫性胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） ：基礎疾患に応じ抗炎症・免疫治療。
• 複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 肺炎随伴胸水 parapneumonic effusion肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion） parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） ：明らかな膿がなければ胸水pHを直ちに測定し、pHで3段に分けて判断する（下表）。
• 悪性胸水malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水） ：症候性で肺の再膨張が見込める場合は、胸膜癒着術pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術） または留置胸膜カテーテル indwelling pleural catheter (IPC) 留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)） indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル） を第一選択として提示し、患者の希望、入院・外来方針、再介入回避を踏まえて選ぶ。非膨張肺non-expandable lung 非膨張肺（non-expandable lung）non-expandable lung（非膨張肺） や胸膜癒着術 pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術） 不成功では留置胸膜カテーテル indwelling pleural catheter (IPC) 留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)） indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル） を優先する⁵。

胸水pHによるドレナージ判断

明らかな膿が引ければその時点でドレナージの適応である。膿が引けない肺炎随伴胸水 parapneumonic effusion 肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion） parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水） では、直ちにpHを測って次の3段で判断する¹。

⚠️ pHを直ちに測れない場面では、胸水ブドウ糖 <3.3 mmol/L を複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）・胸膜感染の高い確率を示す代用指標として使ってよい¹。局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） やヘパリンの混入はpHを下げ、採取の遅れや注射器内の空気はpHを上げるため、測る前の扱いで値が動くことも意識する。

💡 pH 7.2は崖ではなく坂である。 胸水pHのドレナージ必要性に対する尤度比は連続的に変わり、pH 7.00以下で15.80（95%CI 7.04〜35.45）、pH 7.40超で0.13（95%CI 0.04〜0.41）である。尤度比は exp[−7.168×(実測pH − 7.207)] という連続式で近似でき、7.20で二値化するより多くの情報が得られる。⁶ pH 7.19と7.21を別物として扱わず、膿性、隔壁、発熱の遷延といった事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） とあわせて読む。

胸膜感染・膿胸

膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） は感染性胸水が胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） で膿性となった状態で、全身性炎症Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） から敗血症・多臓器障害へ進行しうる。抗菌薬だけでなく、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） として適切な排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を遅らせない。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parapneumonic effusion'>肺炎随伴胸水</span>を穿刺"] --> B{"明らかな膿またはpH ≤7.2?"}
  B -->|"はい"| C["抗菌薬＋小口径<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tube (chest drain)'>胸腔ドレーン</span>"]
  B -->|"いいえ"| D["pH・LDH・糖・画像・臨床経過を統合"]
  D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>を示す?"}
  E -->|"はい"| C
  E -->|"いいえ"| F["抗菌薬と厳密な再評価"]
  C --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>停止後も残存腔?"}
  G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span>tPA＋DNaseを検討"]
  H --> I["不応なら胸部外科へ相談"]

初期ドレーンは通常14 Fr以下の小口径を選ぶ。ドレーンからの排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） が止まっても画像上の残存腔があれば、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） tPA＋DNase併用を検討する。⚠️ tPA単剤・DNase単剤は推奨されない——併用で初めて推奨されている。根拠となったMIST2試験（210例、2×2要因デザイン）では、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） tPA＋DNase併用が7日目の胸水陰影を有意に縮小し（−29.5%、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） は−17.2%、差−7.9%、95%CI −13.4〜−2.4、P=0.005）、3か月時の外科紹介率を16%から4%へ（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.17、95%CI 0.03〜0.87）、入院期間を6.7日短縮した。一方、tPA単独・DNase単独はいずれもプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と差がなく、DNase単独はむしろ外科紹介率を上げた（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.56、95%CI 1.30〜9.75）。⁷生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） による胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 洗浄は、tPA＋DNaseや手術が不適切な場合の選択肢であり、標準的な代替として全例へ行う治療ではない。¹

7. 胸膜生検と留置胸膜カテーテル

• 画像ガイド下コア生検core biopsy画像ガイド下コア生検（core biopsy）core biopsy（画像ガイド下コア生検）、閉鎖式胸膜生検 pleural biopsy胸膜生検（pleural biopsy） pleural biopsy（胸膜生検）、局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） 下胸腔鏡 thoracoscopy 胸腔鏡（thoracoscopy） thoracoscopy（胸腔鏡） を病変と疑い疾患に応じて選ぶ。細胞診が陰性でも悪性の疑いが高ければ、これらを検討する。
• 留置胸膜カテーテルindwelling pleural catheter, IPC 留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter, IPC）indwelling pleural catheter, IPC（留置胸膜カテーテル） は皮下トンネル subcutaneous tunnel 皮下トンネル（subcutaneous tunnel） subcutaneous tunnel（皮下トンネル） を通して長期留置し、急速に再貯留する悪性胸水 malignant pleural effusion 悪性胸水（malignant pleural effusion） malignant pleural effusion（悪性胸水） などを在宅で間欠排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） できる。一方で感染、特に蜂窩織炎のリスクに注意する⁸。

flowchart TD
  A["胸水を超音波で確認"] --> B["原因が明白か・穿刺適応"]
  B --> C["診断的穿刺"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light&#39;s criteria'>ライト基準</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>：全身原因を治療"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>：感染・悪性・結核など検索"]
  F --> G["ドレナージ・生検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indwelling pleural catheter (IPC)'>留置胸膜カテーテル</span>を病態別に選択"]

まとめ

• 胸水はライト基準 light's criteria ライト基準（light's criteria） light's criteria（ライト基準） で漏出性 transudate 漏出性（transudate） transudate（漏出性） と滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） に分類し、蛋白濃度protein concentration 蛋白濃度（protein concentration）protein concentration（蛋白濃度） 単独で決めない。利尿薬使用中の心不全では偽滲出性 pseudoexudate 偽滲出性（pseudoexudate） pseudoexudate（偽滲出性） になりうるため、アルブミン較差albumin gradient アルブミン較差（albumin gradient）albumin gradient（アルブミン較差） やNT-proBNPで補う。
• 超音波は検出と安全な穿刺の中心で、肋骨上縁superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁） から穿刺する。
• 排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量は固定せず緩徐に管理し、一回の穿刺は原則1.5 Lまでとしつつ、それ未満でも症状が出れば中止する。感染性胸水はpH（≤7.2／7.2〜7.4／≥7.4）と追加所見から早期ドレナージを判断する。残存腔の線維素溶解 fibrinolysis 線維素溶解（fibrinolysis） fibrinolysis（線維素溶解） はtPAとDNaseの併用でのみ有効である。