気胸

🧠 全体像：気胸は胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） 内へ空気が入り、陰圧が失われて肺が虚脱する状態である。最優先は緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） を臨床診断し、画像を待たず即時減圧すること。安定した自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） は大きさだけでなく、症状、生理学的障害、基礎肺疾患、外来管理可能性で治療を決める。

1. 分類と原因

2. 病態生理

胸腔内圧intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧） 上昇→同側肺胞虚脱 alveolar collapse 肺胞虚脱（alveolar collapse） alveolar collapse（肺胞虚脱） →低V/Q・右左シャントright-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt）right-to-left shunt（右左シャント） 増加となる。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 開放気胸では胸壁創から、閉鎖性では肺・気道損傷部から空気が入る。

緊張性気胸

flowchart TD
  A["胸膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheobronchial'>気管気管支</span>損傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endobronchial one-way valve'>一方向弁</span>：吸気で流入し呼気で排出不能"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>が進行性上昇"]
  C --> D["同側肺虚脱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contralateral lung'>対側肺</span>圧迫"]
  C --> E["大静脈圧迫・静脈還流低下"]
  E --> F["心拍出量低下"]
  D --> G["重度低酸素血症"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>・心停止"]
  G --> H

3. 臨床像

• 突然の同側胸膜性胸痛 pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain） pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、呼吸困難
• 呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）・消失、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） 過共鳴 hyperresonant過共鳴（hyperresonant） hyperresonant（過共鳴）、触覚振盪tactile fremitus 触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪） 低下、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）
• 緊張性では重度呼吸困難、頻脈、低血圧、意識変化、チアノーゼ。
• 頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） は低血容量 hypovolemia 低血容量（hypovolemia） hypovolemia（低血容量） 併存時には目立たず、気管偏位tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位） は遅い所見である。両者がなくても除外しない。

4. 診断

• 安定例は立位PA upright posteroanterior projection 立位PA（upright posteroanterior projection） upright posteroanterior projection（立位PA） 胸部X線で臓側胸膜 visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura） visceral pleura（臓側胸膜） 線と末梢肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） 消失を確認する。仰臥位では深い肋骨横隔膜角徴候 deep sulcus sign 深い肋骨横隔膜角徴候（deep sulcus sign） deep sulcus sign（深い肋骨横隔膜角徴候） を示す。
• CTはX線で不確実な小気胸、ブラとの鑑別、基礎病変評価に用いる。
• 肺超音波lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波） はベッドサイド・eFASTeFAST（extended focused assessment with sonography for trauma）で有用。BモードB-mode ultrasonography Bモード（B-mode ultrasonography）B-mode ultrasonography（Bモード） では肺滑走 lung sliding 肺滑走（lung sliding） lung sliding（肺滑走） とB-lineの消失、Mモードでは正常の海岸徴候に代わるバーコード徴候 barcode sign (stratosphere sign, e.g. pneumothorax on lung ultrasound) バーコード徴候（barcode sign (stratosphere sign, e.g. pneumothorax on lung ultrasound)） barcode sign (stratosphere sign, e.g. pneumothorax on lung ultrasound)（バーコード徴候） をみる。ただし肺滑走 lung sliding 肺滑走（lung sliding） lung sliding（肺滑走） 消失は癒着、無呼吸、主気管支main bronchus 主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支） 挿管などでも起こるため単独では確定しない。肺点lung point 肺点（lung point）lung point（肺点） は気胸辺縁を支持するが、肺が全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） に虚脱した大きな気胸では認めないことがある。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断で、画像撮影を待って減圧を遅らせない。画像では同側横隔膜平坦化、対側への縦隔偏位 mediastinal shift 縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位） を認めうる¹。

画像上の広がりと病態を混同しない

• 肺尖部apex of the lung 肺尖部（apex of the lung）apex of the lung（肺尖部） または肺底部 lung base 肺底部（lung base） lung base（肺底部） だけに空気がある「部分気胸」、胸壁からほぼ全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） に離れるが小さな肺実質が残る「亜全気胸」、完全虚脱を示す「全気胸」は画像所見の記述であり、普遍的な治療分類ではない。
• 胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） に水平な気液面 air-fluid level 気液面（air-fluid level） air-fluid level（気液面） があれば、単純気胸simple pneumothorax 単純気胸（simple pneumothorax）simple pneumothorax（単純気胸） ではなく液体も併存する液気胸を考える。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は虚脱率ではなく、胸腔内圧intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧） 上昇による呼吸・循環障害で定義する。肺が完全虚脱していなくても緊張性になりうる。
• したがって、処置は「部分・亜全・全」だけで固定せず、症状、生理学的障害、基礎肺疾患と進行性で判断する。

5. 初期治療

緊張性・不安定気胸

1. 直ちに胸腔減圧する。
2. 胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） を直ちに留置できない場面や病院前では針減圧 needle decompression 針減圧（needle decompression） needle decompression（針減圧） を救命的な一時処置として行う。WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）/AAST 2025は第2肋間鎖骨中線 midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線）、代替として第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） を挙げている¹。胸壁厚とカテーテル長を考慮し、施設・救急プロトコルに従う。
3. 経験・状況に応じ開放式または指による胸腔開放を行い、その後確実な胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） を留置する。針は移動したり病院到着まで有効性を保てなかったりするため、指による胸腔開放も有効な減圧手段である¹。

呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） 前の緊急処置であり、同意・画像・完全な無菌準備のために救命減圧を遅らせない。

部位の推奨は資料で違う。 ATLSATLS（Advanced Trauma Life Support）第10版（以下はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） が引用している記述）は第4〜5肋間の前中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） へ小柄な成人で5 cm・大柄な成人で8 cmの針を、欧州外傷コース（ETC）は第2肋間鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） へ14または16ゲージの「超長」カニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） を推奨しており、部位も針も食い違う²。どれか1つを唯一の正解として覚えない。

⚠️ 左側では第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） で針減圧 needle decompression 針減圧（needle decompression） needle decompression（針減圧） を行わない。 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） による縦隔偏位 mediastinal shift 縦隔偏位（mediastinal shift） mediastinal shift（縦隔偏位） は下縦隔より上縦隔 superior 上縦隔（superior） superior（上縦隔） で強く、心臓が下縦隔に残るため、この高さからの穿刺は心損傷の危険がある。減圧部位と針長のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （2025年）は、右側は7 cm針を第2肋間鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） または第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） へ、左側は7 cm針を第2肋間鎖骨中線 midclavicular line 鎖骨中線（midclavicular line） midclavicular line（鎖骨中線） へ入れることを提案している。針は長いほど失敗しにくい（針長が1 cm増えるごとに失敗率がおよそ7.76ポイント低下）が、研究間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きく前向き多施設試験 multicenter trial 多施設試験（multicenter trial） multicenter trial（多施設試験） による検証が必要と著者ら自身が述べている²。

酸素と陽圧換気

• 酸素投与時の目標SpO₂は、高CO₂血症リスクがなければ94〜98%、リスクがあれば88〜92%を目安とする。
• ドレナージを要さず入院観察する気胸では、高CO₂血症リスクがなければ空気再吸収促進のため高濃度酸素を考慮する。ただし全例へ漫然と投与せず、目標SpO₂と酸素毒性 oxygen toxicity 酸素毒性（oxygen toxicity） oxygen toxicity（酸素毒性） を意識して再評価する³。
• 陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） は単純気胸 simple pneumothorax 単純気胸（simple pneumothorax） simple pneumothorax（単純気胸） を緊張性へ進めうる。陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） が必要な臨床的気胸では原則ドレナージを先行・同時に行う。

6. 安定した自然気胸

2023年BTSの考え方では、胸部X線上の径だけで治療を固定しない⁴。

「大きさ」はどの資料の定義かとセットで覚える

BTSは2010年版からの変更点として、気胸の大きさはもはや侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） の適応ではない（ただし処置を安全に行えるかどうかは大きさが決める）と明記している。同ガイドラインの気胸の臨床経路は、介入に足る大きさの目安を胸部X線で側方または肺尖 apex of lung 肺尖（apex of lung） apex of lung（肺尖） 方向に概ね2 cm以上、CTでは放射線科の支援のもとで安全に到達できるなら大きさを問わないとしている⁴。つまり2 cmは「ここから治療する」線ではなく「ここから安全に針やドレーンを入れられる」線である。

⚠️ 肺尖apex of lung 肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖） −胸郭頂距離 apex-to-cupola distance 胸郭頂距離（apex-to-cupola distance） apex-to-cupola distance（胸郭頂距離） 3 cmのように、測る場所も閾値も違う定義を採る資料がある。 数値だけを取り出して覚えると、別の資料の枠へ持ち込むことになる。同じ「2 cm」でも、外傷診療でWSES/AAST 2025が挙げる「安定例の2 cm以下の小気胸は24時間以上の観察のうえで保存的に管理できる」は別の場面の別の基準である¹。

BTSの臨床経路が「高リスクの特徴」として挙げるのは次の6つで、これがあれば介入・入院の側へ倒す⁴。

1. 血行動態の破綻（緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸））
2. 著明な低酸素血症
3. 両側気胸
4. 基礎肺疾患
5. 50歳以上で喫煙歴が多い
6. 血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）

旧来の講義的整理との違い：原発性自然気胸 primary spontaneous pneumothorax 原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax） primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸） は吸引または胸腔ドレーン tube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン）、続発性自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） はドレーン±胸膜癒着術 pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis） pleurodesis（胸膜癒着術）、と一律に分けると覚えやすいが、現行方針はより個別化される。安定した原発性自然気胸 primary spontaneous pneumothorax 原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax） primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸） には保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） や外来一方向弁 endobronchial one-way valve 一方向弁（endobronchial one-way valve） endobronchial one-way valve（一方向弁） もあり、続発性自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） では低い閾値でドレナージする。胸膜癒着術pleurodesis 胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術） は初回の続発性自然気胸 spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸） すべてに自動的に追加する処置ではなく、再発リスク、持続性気漏persistent air leak持続性気漏（persistent air leak）persistent air leak（持続性気漏）、手術適応、患者背景から選ぶ。⁴

7. 手技

指開胸

皮膚切開・鈍的剥離後に手指で胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） へ到達し、開放して緊張を解除する。これは一時的な救命段階であり、通常はその後ドレーンを留置する。

胸腔ドレーン

• 安全三角safe triangle 安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角） 内で、肋間神経Intercostal nerves 肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経） 血管束を避け肋骨上縁 superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin） superior rib margin（肋骨上縁） から挿入する。WSES/AAST 2025は第4〜6肋間の前腋窩線 anterior axillary line 前腋窩線（anterior axillary line） anterior axillary line（前腋窩線） または中腋窩線 midaxillary line中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線）からの側方挿入を最良としている¹。
• 空気を排出して肺再膨張を促す。留置後は臨床状態、排気、接続を確認し、画像で位置・再膨張を評価する。

まとめ

• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は画像を待たず即時減圧する。穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） はATLS第10版・ETC・WSES/AAST 2025で違うので1つに固定せず、左側だけは心損傷の危険から第5肋間中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） を避ける。
• 酸素は全例96〜100%を狙わず、高CO₂血症リスクと観察・ドレナージ方針に応じ目標化する。
• 安定した原発性自然気胸 primary spontaneous pneumothorax 原発性自然気胸（primary spontaneous pneumothorax） primary spontaneous pneumothorax（原発性自然気胸） は径だけでなく症状・生理学的障害・追跡可能性で保存、吸引、外来デバイス、ドレーンを選ぶ。BTS 2023の2 cmは処置を安全に行えるかの目安であって治療の適応そのものではなく、3 cmなど別の測り方を採る資料と混ぜない。