皮下気腫

🧠 全体像：皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） は、空気が肺胞・気道・消化管など本来空気の無い場所から漏れ出し、圧較差pressure gradient 圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差） に沿って筋膜面 fascial plane 筋膜面（fascial plane） fascial plane（筋膜面） を伝って皮下組織へ広がった所見である¹。触診での握雪感 crepitus 握雪感（crepitus） crepitus（握雪感） として気づかれることが多く、⚠️ 所見自体は多くの場合良性で自然軽快するが、「皮下に空気がある」ことは「どこかもっと深い場所にも空気が漏れている」ことの目印にすぎない¹。気胸・縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）・食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） という原因側の重症度が皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） そのものの重症度とは独立して評価されるべき所見である。

定義と用語の整理

患者は「皮膚がプチプチする」「触るとパリパリ音がする」と訴えることがあるが、実際には触診で確認する他覚的 objective 他覚的（objective） objective（他覚的） 所見であり、患者本人が皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） という言葉を使うことはまれである。診察者が皮膚を圧迫したときに空気が組織間を移動する握雪感 crepitus 握雪感（crepitus） crepitus（握雪感） として触れる。

顔面・頸部・胸部・腹部へ広がりうるが、唇には及ばないという特徴があり、これは血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） との鑑別点になる。声帯が圧迫されれば発声の変化、眼瞼に及べば開瞼困難を来しうる¹。

病態生理

flowchart TD
    A["肺胞・気道・消化管などから空気が漏出"] --> B["肺胞内・血管周囲間隙に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure gradient'>圧較差</span>が生じる"]
    B --> C["張力の最も低い皮下腔から順に空気が貯留"]
    C --> D["圧が上がると隣接する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fascial plane'>筋膜面</span>を伝って拡大"]
    D --> E["頸部・胸部・腹部の皮下へ広がる"]
    E --> F{"拡大の速さと範囲"}
    F -->|"緩徐・限局"| G["自然軽快が多い"]
    F -->|"急速・広範"| H["胸壁拡張制限・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway compression'>気道圧迫</span>の危険"]

空気は圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） に沿って筋膜面fascial plane 筋膜面（fascial plane）fascial plane（筋膜面） という連続した通路を伝わるため、発生源から離れた部位（頸部の損傷が縦隔を経て前胸部 precordium 前胸部（precordium） precordium（前胸部） に達するなど）にも広がりうる¹。⭐ 「皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） がどこにあるか」は「空気の発生源がどこか」を直接指し示さない。 触れた部位だけを見て原因を絞り込まず、経路全体（気道・肺・食道・消化管・皮膚損傷）を検討する。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 急速に拡大する皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） は、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）を含む深部の圧上昇を疑う。 皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） 自体は良性でも、その発生源が緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） であれば数分単位で致死的になる。呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）・血圧低下・頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） （低血容量hypovolemia 低血容量（hypovolemia）hypovolemia（低血容量） 合併時は目立たないことがある）を同時に確認し、臨床的に強く疑うなら画像を待たずに減圧する。

⚠️ 胸痛・嘔吐後の皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） は、Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）（食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂））を鑑別に入れる。 Mackler三徴Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad）Mackler triad（Mackler三徴） （嘔吐・胸痛・皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫））が揃うのはまれで、受診時に触知できないことも多い²。触れないことをもって否定しない。

⚠️ 症状に不釣り合いな激しい疼痛を伴う皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） は、壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）を最優先で除外する。 壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症） では皮下気腫 subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫） と握雪感 crepitus 握雪感（crepitus） crepitus（握雪感） がほぼ常に存在し、外科的介入は早いほど転帰が良い——コンサルトを遅らせてはならない³。一方で、皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） の原因の大半は壊死性感染 necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection） necrotizing infection（壊死性感染） ではないことも同時に踏まえ、外傷歴・気道操作歴・食道症状の有無で急いで絞り込む。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subcutaneous emphysema'>皮下気腫</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crepitus'>握雪感</span>）を確認"] --> B{"血行動態が不安定か・<br>呼吸窮迫があるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>を臨床診断で疑い<br>画像を待たず減圧"]
    B -->|"いいえ"| D{"症状に不釣り合いな激痛か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>を最優先で除外<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical consultation'>外科コンサルト</span>を急ぐ"]
    D -->|"いいえ"| F{"外傷・気道操作の既往か"}
    F -->|"あり"| G["気胸・気管損傷として評価<br>胸部X線／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    F -->|"なし・嘔吐/胸痛が先行"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Boerhaave syndrome'>Boerhaave症候群</span>を疑い<br>造影CTへ"]

所見への対応

皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） そのものへの介入は、原因の重症度に応じて分かれる。原因を制御できれば通常10日以内に自然消退するため、軽微で症状の無い例は観察でよい¹。高濃度酸素投与は組織中の窒素の洗い出し washout 洗い出し（washout） washout（洗い出し） を早め、消退を助ける補助的手段になる¹。

⚠️ 急速に拡大し胸壁の拡張や気道を圧迫する例では、皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） 自体への処置が必要になる。 鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 下の小切開やドレーン留置で皮下腔の圧を下げる方法が用いられるが、これは対症的な減圧であり、原因（気胸・気道損傷・食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔））そのものの治療に代わるものではない¹。

まとめ

• 皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） は空気が肺胞・気道・消化管などから漏出し圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） に沿って筋膜面 fascial plane 筋膜面（fascial plane） fascial plane（筋膜面） を伝って皮下へ広がった所見で、触診の握雪感 crepitus 握雪感（crepitus） crepitus（握雪感） として気づかれる。
• 所見自体は多くが良性・自然軽快するが、その存在はより深部の病態（気胸・縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）・食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔））の目印であり、原因側の重症度で評価する。
• 急速拡大・血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） なら緊張性気胸 tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax） tension pneumothorax（緊張性気胸） を、嘔吐後の胸痛を伴えばBoerhaave症候群 Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome） Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） を、症状に不釣り合いな激痛を伴えば壊死性軟部組織感染症 necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症） を最優先で除外する。
• 軽微な例は観察・高濃度酸素で経過をみるが、胸壁拡張制限や気道圧迫 airway compression 気道圧迫（airway compression） airway compression（気道圧迫） を伴う急速拡大例では切開・ドレナージによる減圧が必要になりうる。いずれも原因そのものの治療に取って代わるものではない。