外傷性血胸・気胸の診断と治療

🧠 全体像：胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） に血液が貯留するのが血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、空気が貯留するのが気胸である。緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） と大量血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） は画像を待たず、生理学的破綻を認識して直ちに処置する。安定例ではeFASTeFAST（extended focused assessment with sonography for trauma）・胸部X線・CTCT（computed tomography）を使い分け、小さな病変の観察、胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）、胸腔鏡thoracoscopy 胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡） または開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） へ段階的に進む。

外傷のほか、中心静脈カテーテルなどの医原性損傷 iatrogenic injury 医原性損傷（iatrogenic injury） iatrogenic injury（医原性損傷） でも起こり、気胸には原発性・続発性自然気胸 spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax） spontaneous pneumothorax（自然気胸）もある。このノートでは外傷初期診療を中心に扱う。

病態と身体所見

緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断であり、ショックまたは呼吸不全を伴って強く疑うなら胸部X線やCTを待たない。

⚠️ 版に注意する。 ATLSATLS（Advanced Trauma Life Support）は2025年に第11版が公開され、致死的出血life-threatening bleeding 致死的出血（life-threatening bleeding）life-threatening bleeding（致死的出血） の制御を気道より前に置く x-ABCDE へ枠組みが変わった（ダメージコントロール蘇生damage control resuscitationダメージコントロール蘇生（damage control resuscitation）damage control resuscitation（ダメージコントロール蘇生）・許容的permissive 許容的（permissive）permissive（許容的） 低血圧・晶質液の制限・早期輸血も明記）。¹ 本ノートが引いている減圧部位・針の長さのATLS由来の数値は第10版を紹介した文献に基づくもので、第11版本文は取得できていない。数値をATLSに帰属させて覚えるより、後述のように資料ごとの違いとして覚える。

診断

• eFAST：ベッドサイドで胸膜滑走 gliding 滑走（gliding） gliding（滑走） 消失、肺点lung point肺点（lung point）lung point（肺点）、胸水を検索する。
• 胸部X線：気胸、胸水、縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）を確認するが、仰臥位では小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） を見逃し得る。
• 造影CT：安定例で小さな気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、横隔膜・大血管などの併存損傷を詳しく評価する。

初期治療フロー

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest trauma'>胸部外傷</span>＋呼吸／循環異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>を臨床的に疑う"]
    B -->|"はい"| C["直ちに胸腔減圧"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube thoracostomy'>胸腔ドレーン</span>で確実な排気"]
    B -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extended focused assessment with sonography for trauma'>eFAST</span>・胸部X線・安定例では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    E --> F["小さく安定"]
    F --> G["厳密な観察と再画像"]
    E --> H["大きい／症候性／不安定"]
    H --> D
    D --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air leak'>空気漏れ</span>・肺再膨張を監視"]
    I --> J["持続出血・遺残<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hemothorax'>血胸</span>・持続<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air leak'>空気漏れ</span>"]
    J --> K["VATSまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracotomy'>開胸</span>を検討"]

緊張性気胸の緊急減圧

穿刺減圧は十分な長さの太いカテーテルを用いる。部位の推奨は資料によって違うので、どれか1つを唯一の正解として覚えない。

実際の選択は左右、体格（胸壁厚）、到達成功率、臓器損傷危険、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験で決める。針は移動したり閉塞したりして病院到着まで効果が保てないことがあるため、指胸郭開放も有効な減圧手段であり³、いずれの方法でも速やかに胸腔ドレーン tube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy） tube thoracostomy（胸腔ドレーン） による確実な排気へ移行する。

⚠️ 肋間神経Intercostal nerves 肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経） 血管束を避けるため、穿刺・切開は肋骨上縁 superior rib margin 肋骨上縁（superior rib margin） superior rib margin（肋骨上縁） から入る。減圧後も閉塞・位置異常・持続する緊張を再評価する。

胸腔ドレナージ

適応

• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）
• 大きいまたは症候性の外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 気胸
• 血行動態が不安定な血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） （大きさを問わず太いドレーンで排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する³）
• 安定例の血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） で、量が閾値を超えるもの（閾値は資料で違う：Blank 2026の総説は300 mL超⁴、WSES/AAST 2025は500 mL以上³）
• 陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）、搬送・手術予定、病変増大などを考慮し観察が危険な例

安定した小気胸やCTのみで見つかる潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） 気胸、300 mL未満の小血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） は、連続監視と再画像が可能なら観察できる場合がある³。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 気胸では胸部X線で胸郭容積の20%未満、またはCTで胸壁から肺まで35 mm未満が観察を考慮する目安となるが、約10%はドレナージへ移行する。⁴ WSES/AAST 2025は安定例の2 cm以下の気胸を24時間以上の観察で保存的に管理してよいとしている。³ すべての外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 気胸・血胸Hemothorax 血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸） へ一律にドレーンを入れるわけではない。

⚠️ 300〜500 mLの血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） は資料が割れる帯である。 どちらの閾値を採るにせよ、量の数字だけでなく血行動態・呼吸状態・再画像での増大を合わせて判断する。

ドレーンは安全三角 safe triangle 安全三角（safe triangle） safe triangle（安全三角） 内、第4〜6肋間の前〜中腋窩線 midaxillary line 中腋窩線（midaxillary line） midaxillary line（中腋窩線） から挿入する。³ 血行動態が安定した外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） ではピッグテールカテーテルが条件付きで推奨され（エビデンスの質は非常に低い）⁵、不安定例では大きさにかかわらず太いドレーンを選ぶ³。挿入後は位置、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、気漏air leak気漏（air leak）air leak（気漏）、呼吸状態、肺再膨張を確認する。

抗菌薬の予防投与は一律ではない。WSES/AAST 2025は、鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）・自然気胸spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸） に対するドレーン挿入では不要とし、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）・穿通性外傷penetrating trauma穿通性外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通性外傷）・手術（開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）／胸腔鏡thoracoscopy胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡））・遺残血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） のドレナージでは適応としている。³ 一方でBlank 2026の総説は、胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） 留置前の抗菌薬投与を推奨すると述べており⁴、資料間で立場が分かれる。

手術・胸腔鏡の適応

排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 量の閾値は判断材料であり、生理学的破綻、輸血必要量、画像上の活動性出血を優先する。

経過観察と合併症

血胸Hemothorax 血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸） では遺残血腫から膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、線維胸fibrothorax線維胸（fibrothorax）fibrothorax（線維胸）、拘束肺へ進むことがある。気胸では再発と持続性空気漏れ air leak 空気漏れ（air leak） air leak（空気漏れ） を追い、自然気胸spontaneous pneumothorax 自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸） では禁煙を勧める。再発、両側病変、肺嚢胞pulmonary cyst肺嚢胞（pulmonary cyst）pulmonary cyst（肺嚢胞）、持続する空気漏れ air leak 空気漏れ（air leak） air leak（空気漏れ） ではVATSによる原因病変処置と胸膜癒着を検討する。

遷延する空気漏れ air leak 空気漏れ（air leak） air leak（空気漏れ） の背景に気管支胸膜瘻bronchopleural fistula気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻）があることもある。

気胸が画像上完全に消失するまで航空機搭乗を避け、潜水diving 潜水（diving）diving（潜水） は専門的評価なしに再開しない。酸素は低酸素血症や呼吸不全に投与し、正常酸素化の患者へ空気吸収だけを目的とした高流量酸素 high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen） high-flow oxygen（高流量酸素） を一律に用いない。

まとめ

• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断で、画像を待たず直ちに減圧する。
• 安定した小気胸・小血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） は、監視体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が整えば観察できる場合がある。ドレナージの量の閾値は資料で300 mL超と500 mL以上に分かれる。
• 胸腔ドレーンtube thoracostomy 胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン） 後は排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量だけでなく循環、酸素化、肺再膨張、気漏air leak 気漏（air leak）air leak（気漏） を追う。
• 遺残血胸 Hemothorax 血胸（Hemothorax） Hemothorax（血胸） はドレーン追加を繰り返すより早期VATSを検討する。