肋骨骨折の分類・治療・予後

🧠 全体像：肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）の危険性は骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） そのものより、疼痛で深呼吸・咳ができなくなり、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・肺炎・呼吸不全へ進むことにある。したがって治療の中心は多角的鎮痛 Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia） Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、肺拡張、排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） であり、胸壁動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） や高度転位に生理学的悪化を伴う選択例では肋骨観血的固定術 surgical stabilization of rib fractures, SSRF 肋骨観血的固定術（surgical stabilization of rib fractures, SSRF） surgical stabilization of rib fractures, SSRF（肋骨観血的固定術） を検討する。

分類と重症度

肋骨骨折rib fracture 肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折） は転位の有無、単純・粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）・分節、骨折本数と部位、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 損傷の組合せで記載する。

動揺胸郭flail chest 動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭） は、胸壁の一部が吸気時に陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） し呼気時に突出する臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） を伴う状態である。画像上のフレイルセグメント flail segment フレイルセグメント（flail segment） flail segment（フレイルセグメント） があっても必ず奇異性運動 paradoxical movement 奇異性運動（paradoxical movement） paradoxical movement（奇異性運動） が見えるとは限らず、肺挫傷 contusion 挫傷（contusion） contusion（挫傷） が呼吸不全の主因となることも多い。

評価

• cABCDE、呼吸数、酸素化、換気仕事量、咳の強さを評価する。
• 圧痛、軋轢音crepitus軋轢音（crepitus）crepitus（軋轢音）、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）、胸壁変形、奇異性運動paradoxical movement 奇異性運動（paradoxical movement）paradoxical movement（奇異性運動） を確認する。
• 胸部X線で気胸・血胸Hemothorax 血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸） を検索し、高エネルギー外傷high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷） や多発損傷 polytrauma 多発損傷（polytrauma） polytrauma（多発損傷） では造影CTで骨折と胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 損傷を評価する。
• 高齢、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、抗凝固薬、骨折本数、肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） を合わせ、必要に応じてRibScoreやPIC scoreも補助に用いて監視強度を決める。¹

保存治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rib fracture'>肋骨骨折</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Multimodal analgesia'>多角的鎮痛</span>"]
    B --> C["深呼吸・咳・肺拡張訓練"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiotherapy'>理学療法</span>"]
    D --> E["酸素化・分泌物・肺炎を再評価"]
    E --> F["呼吸機能を維持"]
    E --> G["悪化または高度胸壁不安定性"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>・肋骨固定を検討"]

鎮痛

アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、禁忌がなければ非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）、必要最小限のオピオイドを組み合わせる。強い疼痛では肋間神経 Intercostal nerves 肋間神経（Intercostal nerves） Intercostal nerves（肋間神経） ブロック、硬膜外鎮痛epidural analgesia硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛）、傍脊椎ブロック、脊柱起立筋Erector spinae 脊柱起立筋（Erector spinae）Erector spinae（脊柱起立筋） 面ブロック、前鋸筋serratus anterior 前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋） 面ブロックなどの区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） を、凝固状態、血行動態、脊椎損傷、実施可能性に応じて選ぶ。最適な区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） 法は一律でない。² 胸郭をきつく巻く固定は換気を妨げるため行わない。

呼吸管理

• 深呼吸、効果的な咳、必要に応じインセンティブスパイロメトリー incentive spirometry インセンティブスパイロメトリー（incentive spirometry） incentive spirometry（インセンティブスパイロメトリー） を含む肺拡張訓練を反復する。器具の数値だけでなく疼痛、咳嗽力cough strength咳嗽力（cough strength）cough strength（咳嗽力）、酸素化を評価する。
• 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）、分泌物排出を支援する。
• 低酸素血症には酸素を投与し、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）・換気不全では非侵襲的または侵襲的換気を検討する。
• 疼痛が強く呼吸訓練不能、酸素化悪化、肺炎、分泌物貯留なら早期に治療を強化する。

入院・集中監視を考える所見

• 多発骨折multiple fractures多発骨折（multiple fractures）multiple fractures（多発骨折）、両側骨折、動揺胸郭flail chest動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭）
• 呼吸困難、低酸素血症、肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、気胸・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）
• 高齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、心不全、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）
• 鎮痛不十分、咳嗽力cough strength 咳嗽力（cough strength）cough strength（咳嗽力） 低下、歩行困難、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援不足

肋骨観血的固定術

肋骨観血的固定術surgical stabilization of rib fractures, SSRF 肋骨観血的固定術（surgical stabilization of rib fractures, SSRF）surgical stabilization of rib fractures, SSRF（肋骨観血的固定術） は、次のような選択例で多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） が検討する。

• 動揺胸郭flail chest 動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭） を認める
• 同側3本以上の高度転位骨折 displaced fracture転位骨折（displaced fracture） displaced fracture（転位骨折）、または複数の転位骨折 displaced fracture 転位骨折（displaced fracture） displaced fracture（転位骨折） に十分な鎮痛下でも呼吸不全、人工呼吸器離脱weaning from mechanical ventilation 人工呼吸器離脱（weaning from mechanical ventilation）weaning from mechanical ventilation（人工呼吸器離脱） 困難、頻呼吸、吸気量低下、強い疼痛、咳不良などの生理学的悪化を伴う
• 胸壁変形・不安定性、骨片による臓器損傷、開胸thoracotomy 開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸） 手術を要する併存損傷がある

適応があれば全身状態を安定させたうえで、可能なら受傷後48〜72時間以内の早期に行う。早期SSRFは主に肺合併症、人工呼吸期間、在院期間の改善と関連するが、利益は病態と患者選択で異なる。¹ 重度肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、感染、全身状態、手術体位の危険を含めて個別化し、年齢だけを絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） にしない。

予後と合併症

単純骨折では疼痛は数週で改善に向かうことが多いが、回復には個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） があり、疼痛や機能障害が遷延することもある。² 高齢者、多発骨折multiple fractures多発骨折（multiple fractures）multiple fractures（多発骨折）、肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、慢性呼吸器疾患chronic respiratory disease 慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease）chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患） では無気肺 atelectasis無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺）、肺炎、呼吸不全、遷延疼痛、偽関節の危険が高い。退院時には呼吸困難、発熱、喀痰増加、失神、増悪する胸痛を再受診徴候として説明する。

まとめ

• 骨折本数だけでなく、年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・酸素化・咳嗽力cough strength咳嗽力（cough strength）cough strength（咳嗽力）・併存胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 損傷で重症度を決める。
• 多角的鎮痛Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、肺拡張、排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） が保存治療の四本柱である。
• 動揺胸郭flail chest 動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭） と呼吸不全、または高度転位と生理学的悪化を伴う例では早期SSRFを検討する。
• 下位lower 下位（lower）lower（下位） 肋骨骨折 rib fracture 肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折） では腹腔内臓器損傷を見逃さない。