胸部外傷の重症型：胸骨骨折・気道損傷・大動脈損傷・横隔膜損傷・開放性胸部外傷

🧠 全体像：胸壁・肺・胸膜の外傷（肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、血胸hemothorax血胸（hemothorax）hemothorax（血胸）・気胸）の奥に、縦隔と横隔膜の「見逃すと数分〜数時間で死ぬ」損傷がある。減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） や圧迫の大きな機転では、胸骨・気道・大動脈・横隔膜・心臓を疑う。閉胸性は画像と循環の評価で、開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） は創の位置で、手術の要否を決める。

重症型の整理

動揺胸郭flail chest 動揺胸郭（flail chest）flail chest（動揺胸郭） と肺挫傷 contusion 挫傷（contusion） contusion（挫傷） は肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、気胸と血胸 hemothorax 血胸（hemothorax） hemothorax（血胸） は外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 血胸 hemothorax血胸（hemothorax） hemothorax（血胸）・気胸を正本とする。

胸骨骨折と鈍的心損傷

胸骨骨折sternal fracture 胸骨骨折（sternal fracture）sternal fracture（胸骨骨折） は交通事故のハンドルによるものが多い。圧迫が心臓の挫傷 contusion 挫傷（contusion） contusion（挫傷） や胸椎 thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎） 骨折を起こしうる。診察で圧痛、轢音crunch轢音（crunch）crunch（轢音）、段差step-off 段差（step-off）step-off（段差） を調べ、胸部正面X線、胸骨の側面像、胸椎thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎） X線で確認する。胸骨骨折sternal fracture 胸骨骨折（sternal fracture）sternal fracture（胸骨骨折） は保存的に治す。安定した第6〜7胸椎 thoracic vertebrae 胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎） の骨折は、安静、体操、プラスチックplastic プラスチック（plastic）plastic（プラスチック） のコルセットで治療する。

⚠️ 従来は心筋挫傷 contusion 挫傷（contusion） contusion（挫傷） が疑われるとき、心電図、CPK、LDHのアイソザイム isoenzyme アイソザイム（isoenzyme） isoenzyme（アイソザイム） を調べ、経過観察と心エコーを行うとする。現行の指針は異なる。鈍的心損傷が疑われる全例で来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） に心電図とトロポニンI troponin IトロポニンI（troponin I） troponin I（トロポニンI）を測り、両方が正常のときにだけ除外する。心電図だけでは除外できない。心エコーはスクリーニングに有用でなく、低血圧や不整脈がある患者に限る。また胸骨骨折 sternal fracture 胸骨骨折（sternal fracture） sternal fracture（胸骨骨折） そのものは鈍的心損傷を予測しない。¹

気管・気管支損傷

圧迫や急な減速 deceleration 減速（deceleration） deceleration（減速） で起こるまれな損傷である。最も多いのは気管分岐部 carina 気管分岐部（carina） carina（気管分岐部） 近くの主気管支 main bronchus 主気管支（main bronchus） main bronchus（主気管支） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） である。

• 数mmの小さな損傷は自然に治る。
• 全周の3分の1を超える断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は、重い拘束性 restrictive 拘束性（restrictive） restrictive（拘束性） の呼吸不全から循環不全に進む。
• 診察では、縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum) 縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫） （鼻声nasal speech (rhinolalia) 鼻声（nasal speech (rhinolalia)）nasal speech (rhinolalia)（鼻声） やハミング様の雑音）、頸部・頸静脈部の皮下気腫 subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema） subcutaneous emphysema（皮下気腫）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、血痰hemoptysis 血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰） を認める。X線とCTでは縦隔と頸部の空気に無気肺 atelectasis 無気肺（atelectasis） atelectasis（無気肺） を伴う。気管支鏡で診断する。

治療は、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、ドレナージ、酸素投与、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） である。大きな損傷では緊急または待機 elective 待機（elective） elective（待機） の手術を行い、肺葉lobe 肺葉（lobe）lobe（肺葉） を温存して気道を吻合する。挿管期間はできるだけ短くする。

外傷性大動脈損傷

高所からの墜落などの減速 deceleration 減速（deceleration） deceleration（減速） と圧迫で起こる。完全または部分的（内膜の裂傷）で、損傷のある患者で生きて病院に着くのは10〜20%にとどまる。

治療は人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） による再建またはステントグラフト stent-graft ステントグラフト（stent-graft） stent-graft（ステントグラフト） の留置で、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を管理しながら行う。血管内修復の死亡率は9%で、開放修復の19%、非手術の46%より低かった（質の低いエビデンスに基づく）。2011年のSVSの指針では、ほかの損傷を安定化したあとに緊急で修復し、軽微な大動脈欠損は経過観察し、左鎖骨下動脈left subclavian artery 左鎖骨下動脈（left subclavian artery）left subclavian artery（左鎖骨下動脈） を覆うときは選択的に再建し、脊髄ドレナージは通常は要らない、というのが委員会の多数意見である。²

日本の大動脈瘤 aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm） aortic aneurysm（大動脈瘤）・大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） 診療ガイドライン（2020年改訂版、2024年更新）は、治療介入の時期は議論が分かれる領域とする。骨盤骨折pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折） に伴う出血が続く例や頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） で意識障害が続く例などでは、緊急手術を避けた準緊急 urgent準緊急（urgent） urgent（準緊急）・待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） な修復も有用と認識されており、全身状態が比較的安定していれば、緊急手術より待機的手術 elective surgery 待機的手術（elective surgery） elective surgery（待機的手術） を優先的に考慮してもよい（推奨クラスIIb、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）。ただし、画像所見で破裂の危険が高いと疑われる例では、修復を遅らせることを考慮しない。侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療） が必要なら、解剖学的条件を満たせばTEVARを開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） 手術より優先する（クラスI、レベルC）。このため、ほかの損傷を安定化したあとに修復し、その時期は破裂の危険と他の損傷の状況でチームが決める。³

⚠️ 学会の指針は2011年版が2026年に更新された。根治的治療curative therapy 根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療） の適応と時期、周術期の抗凝固、左鎖骨下動脈left subclavian artery 左鎖骨下動脈（left subclavian artery）left subclavian artery（左鎖骨下動脈） の扱い、画像による経過観察について13の推奨が示され、頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） や実質臓器損傷 solid organ injury 実質臓器損傷（solid organ injury） solid organ injury（実質臓器損傷） の合併時の扱いも論じられている。大きな証拠の不足も指摘されており、実際の判断は最新版を確認する。⁴

横隔膜損傷

第5肋間から肋骨弓 costal margin 肋骨弓（costal margin） costal margin（肋骨弓） までの帯状の領域の損傷では、横隔膜、脾臓、肝臓の大部分、胃底部gastric fundus胃底部（gastric fundus）gastric fundus（胃底部）、結腸の脾彎曲部 splenic flexure 脾彎曲部（splenic flexure） splenic flexure（脾彎曲部） が同時に傷つく。高エネルギーの圧迫や垂直方向の減速 deceleration 減速（deceleration） deceleration（減速） で、横隔膜が部分的または完全に破れる（外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 横隔膜ヘルニア diaphragmatic hernia横隔膜ヘルニア（diaphragmatic hernia） diaphragmatic hernia（横隔膜ヘルニア））。心膜に及んだり、起始部から全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） にはずれたりすることもある。

• 症状：呼吸で増す腹痛と胸痛、チアノーゼ、呼吸困難、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） の腸音。合併した腹部臓器の症状は鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）を参照する。
• 画像：縦隔陰影 mediastinal shadow 縦隔陰影（mediastinal shadow） mediastinal shadow（縦隔陰影） の偏位、横隔膜の輪郭の不明瞭化、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） に胃泡 gastric air bubble 胃泡（gastric air bubble） gastric air bubble（胃泡） や腸管が出る。
• 治療：ショック、大量血胸 hemothorax血胸（hemothorax） hemothorax（血胸）・気胸、気管支・食道・横隔膜・縦隔の損傷が疑われるときは開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） し、続けて腹部を検索する。腹腔内臓器の損傷があれば開腹する。

開放性胸部外傷

胸壁の損傷、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）、肺・心臓・気道・大血管・食道の損傷が含まれる。ハンガリーでは刺創 stab wound (vulnus punctum) 刺創（stab wound (vulnus punctum)） stab wound (vulnus punctum)（刺創） が最も多く、地域によって原因の構成は異なる。穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） は開放性 cystica 開放性（cystica） cystica（開放性） の約2分の1〜3分の2を占める。胸部外傷thoracic trauma (chest trauma) 胸部外傷（thoracic trauma (chest trauma)）thoracic trauma (chest trauma)（胸部外傷） は鈍的でも穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） でもあり、鈍的で手術を要する患者は少ない一方、穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） はしばしば手術を要し死亡率が高い。⁵

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystica'>開放性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thoracic trauma (chest trauma)'>胸部外傷</span>：創の位置を確認"] --> B["心臓領域（胸骨周囲）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supraclavicular fossa'>鎖骨上窩</span>"]
    A --> D["胸腹部移行領域"]
    A --> E["側方の領域"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical'>手術的</span>検索が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute indication'>絶対的適応</span>"]
    C --> F
    D --> F
    E --> G["検索を検討する"]
    F --> H["心タンポナーデの所見を確認"]

診断では、心臓損傷でベックの三徴（頸静脈の怒張、心音heart sounds 心音（heart sounds）heart sounds（心音） の減弱、低血圧）が心タンポナーデを示す。心電図では低電位 low voltage 低電位（low voltage） low voltage（低電位） になる。X線、超音波、CTで気胸、血胸hemothorax血胸（hemothorax）hemothorax（血胸）、縦隔と腹部の空気、心タンポナーデ、腹腔内液体を調べる。穿通しない創では、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、洗浄、ドレナージ、縫合を行う。

まとめ

• 減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） や圧迫の大きな胸部外傷 thoracic trauma (chest trauma) 胸部外傷（thoracic trauma (chest trauma)） thoracic trauma (chest trauma)（胸部外傷） では、胸骨・気道・大動脈・横隔膜・心臓の損傷を疑う。
• 鈍的心損傷の評価は心電図とトロポニンI troponin I トロポニンI（troponin I） troponin I（トロポニンI） で行い、胸骨骨折sternal fracture 胸骨骨折（sternal fracture）sternal fracture（胸骨骨折） だけでは予測できない。
• 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 大動脈損傷は、ほかの損傷を安定化して血管内修復を中心に治療する。修復の時期は破裂の危険と他の損傷で決め、日本の指針は待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な修復も認める。海外の指針は2026年に更新されている。
• 横隔膜損傷はショックや臓器損傷があれば開胸 thoracotomy開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸）・開腹で修復する。
• 開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） 胸部外傷 thoracic trauma (chest trauma) 胸部外傷（thoracic trauma (chest trauma)） thoracic trauma (chest trauma)（胸部外傷） は創の位置（領域）で手術適応を決め、最初の3領域は手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 検索が絶対的適応 absolute indication 絶対的適応（absolute indication） absolute indication（絶対的適応） である。

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