鈍的腹部外傷の観察・診断・治療

🧠 全体像：鈍的腹部外傷 blunt abdominal trauma 鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma） blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷） では「循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定しているか」「腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） があるか」「どの臓器がどう損傷したか」の順で考える。安定例の実質臓器損傷 solid organ injury 実質臓器損傷（solid organ injury） solid organ injury（実質臓器損傷） は重症度が高くても非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） が可能だが、腸管・腸間膜損傷mesenteric injury 腸間膜損傷（mesenteric injury）mesenteric injury（腸間膜損傷） は初回CTで見逃され得るため、連続診察serial physical examination 連続診察（serial physical examination）serial physical examination（連続診察） と必要時の再CTが安全網になる。

最初の分岐

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunt abdominal trauma'>鈍的腹部外傷</span>"] --> B["cABCDE・eFAST・蘇生"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>を再評価"]
    C -->|"不安定＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraperitoneal hemorrhage'>腹腔内出血</span>疑い"| D["緊急止血：手術を中心に判断"]
    C -->|"安定／蘇生反応あり"| E["造影CT"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid organ injury'>実質臓器損傷</span>"]
    F --> G["監視下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-operative management, NOM'>非手術治療</span>±血管塞栓"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritonitis and hollow viscus perforation'>腹膜炎・消化管穿孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel ischemia'>腸管虚血</span>"]
    H --> I["手術"]
    E --> J["所見が曖昧だが疑いが残る"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial physical examination'>連続診察</span>・検査・再CT／腹腔鏡"]

血圧の単回値ではなく、意識、皮膚灌流、脈拍、乳酸・塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）、輸血反応transfusion reaction輸血反応（transfusion reaction）transfusion reaction（輸血反応）、継続出血を含めて循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） を判断する。腹膜炎、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、制御不能な出血があれば画像上の損傷等級にかかわらず手術を優先する。

観察できる条件

非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） は、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定し、緊急開腹を要する腹膜炎がなく、連続診察serial physical examination連続診察（serial physical examination）serial physical examination（連続診察）・検査・輸血・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）・緊急手術へ即応できる環境で行う。

観察内容は患者の危険度と施設手順で決める。

• 頻回の血圧、脈拍、呼吸数、意識、尿量
• 腹痛、圧痛、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、腹部膨満の経時変化 evolution経時変化（evolution） evolution（経時変化）
• ヘモグロビン、乳酸、塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）、腎機能などの推移
• 必要時の反復FAST、造影CT、血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）。高等級脾損傷 splenic injury 脾損傷（splenic injury） splenic injury（脾損傷） のNOMでは48〜72時間後の造影画像で血管性合併症を評価することがある¹
• 傷害が除外・安定化するまでの絶食と、必要な補液・栄養計画
• 鎮痛を行っても連続診察 serial physical examination 連続診察（serial physical examination） serial physical examination（連続診察） を省略しない

固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な「15分ごと」「1時間ごと」を全例へ当てはめるのではなく、受傷直後・高リスク例ほど密にし、所見変化時は直ちに再評価する。

小児、妊娠患者、高齢者では生理学的予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）、放射線、胎児、症状の非典型性を考慮し、観察と画像を個別化する。

実質臓器損傷solid organ injury 実質臓器損傷（solid organ injury）solid organ injury（実質臓器損傷） では右上腹部・左上腹部left upper quadrant左上腹部（left upper quadrant）left upper quadrant（左上腹部）・側腹部痛、頻脈、蒼白、低血圧を認め得る。脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） による横隔膜刺激では左肩への関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） （Kehr徴候Kehr signKehr徴候（Kehr sign）Kehr sign（Kehr徴候））が起こる。腸管損傷bowel injury 腸管損傷（bowel injury）bowel injury（腸管損傷） は数時間から数日遅れて腹部膨満、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、腸雑音bowel sounds 腸雑音（bowel sounds）bowel sounds（腸雑音） 低下、腹膜炎、敗血症として現れ得る。

画像診断

腸管損傷bowel injury 腸管損傷（bowel injury）bowel injury（腸管損傷） を示唆する所見は、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）、腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） 欠損・造影剤漏出、腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） 肥厚、腸間膜血腫・血管途絶、実質臓器損傷solid organ injury 実質臓器損傷（solid organ injury）solid organ injury（実質臓器損傷） で説明できない腹水などである。単独の弱いCT所見で即手術とは限らないが、複数所見と臨床悪化が重なるほど疑いを上げる。

臓器別治療

肝・脾損傷

循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定していれば、高い米国外傷外科学会損傷等級でもNOMを検討する。造影剤漏出、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、継続出血では血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・塞栓術が重要である。脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） ではこれらがなくてもAAST IV〜Vの高等級例で血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・塞栓術を積極的に考慮する。¹ 塞栓の共通原理（超選択的superselective 超選択的（superselective）superselective（超選択的） 塞栓と近位塞栓）、臓器別の適応、脾の適応基準が文献で異なる点は救急・外傷・良性疾患のIR：塞栓術で扱う。

不安定、腹膜炎、NOM不成功では手術を行う。肝損傷ではパッキング packingパッキング（packing） packing（パッキング）、止血操作、損傷制御手術damage control surgery 損傷制御手術（damage control surgery）damage control surgery（損傷制御手術） を用いる。脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） では可能なら脾温存 splenic salvage 脾温存（splenic salvage） splenic salvage（脾温存） を考えるが、生命を脅かす出血では脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） を躊躇しない。脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） は免疫歴に応じて肺炎球菌、髄膜炎菌、Hib、季節性インフルエンザのワクチン接種を行い、発熱時の早期受診を含む重症感染予防教育と施設の予防プロトコルにつなぐ。³⁴

AASTの肝損傷等級（2018年版）

肝損傷は、血腫・裂傷・実質破壊の大きさと血管所見で五段階に分ける⁵。

💡 等級IIIとIVは、解剖学的な大きさだけでなく造影CTの血管所見（血管損傷・活動性出血）でも決まる。血管所見は血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・塞栓術を考える手がかりにもなる（救急・外傷・良性疾患のIR：塞栓術）。

等級は生理学的な状態を反映しないため、WSES分類は循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） を加える。安定なら軽度（WSES I＝AAST I〜II）、中等度（WSES II＝AAST III）、高度（WSES III＝AAST IV〜V）に分け、不安定ならAASTの等級によらずWSES IVとする⁵⁶。

腎損傷

安定例の多くは保存的に管理でき、造影剤漏出や血管病変にはステント stentステント（stent） stent（ステント）・ドレナージ・塞栓術を組み合わせ、泌尿器科と連携する。手術は持続する不安定性、腎門renal hilum 腎門（renal hilum）renal hilum（腎門） 部血管損傷、他臓器損傷に伴う開腹などで判断する。「画像上無機能」だけを一律の腎摘 Nephrectomy 腎摘（Nephrectomy） Nephrectomy（腎摘） 適応にしない。

腸管・腸間膜損傷

腹膜炎、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、活動性出血は手術適応である。可能なら一次縫合 primary closure 一次縫合（primary closure） primary closure（一次縫合） し、破壊性損傷destructive bowel injury破壊性損傷（destructive bowel injury）destructive bowel injury（破壊性損傷）・血流不良では切除する。吻合か人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） かは循環、汚染、輸血量、浮腫、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） 計画を含めて決める。

⚠️ 初回CTが陰性でも、腹痛増悪、発熱、頻脈、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、乳酸上昇があれば腸管・腸間膜損傷mesenteric injury 腸間膜損傷（mesenteric injury）mesenteric injury（腸間膜損傷） を再検討する。診断遅延は壊死・穿孔・敗血症を増やす。

非手術治療の不成功を疑う所見

• 蘇生後も続く頻脈・低血圧、輸血需要の増加
• 腹痛・腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） の進行
• ヘモグロビン低下と循環悪化
• 造影剤漏出、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、血腫増大hematoma expansion血腫増大（hematoma expansion）hematoma expansion（血腫増大）
• 発熱、炎症反応、乳酸上昇、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・穿孔の疑い

まとめ

• NOMの可否は損傷等級だけでなく循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） と救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） への即応性で決まる。
• FAST陰性は腹腔内損傷、特に腸管損傷 bowel injury 腸管損傷（bowel injury） bowel injury（腸管損傷） を除外しない。
• 安定した高等級肝・脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） でも監視と血管塞栓を備えればNOMが可能である。
• 腸管・腸間膜損傷mesenteric injury 腸間膜損傷（mesenteric injury）mesenteric injury（腸間膜損傷） は連続診察 serial physical examination 連続診察（serial physical examination） serial physical examination（連続診察） と再画像で診断遅延を防ぐ。