脾摘後重症感染症

🧠 全体像：脾臓を失うと、莢膜を持つ細菌（肺炎球菌・インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type bインフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型）・髄膜炎菌）を血液中から濾し取る唯一の機構が失われる。脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI 脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症） （OPSI）は、この防御の穴を突いて数時間のうちに敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） へ進行する電撃 electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)） electric shock (electrocution)（電撃） 性の感染で、致死率はおよそ50〜70%とされる（症例報告の序論 introduction 序論（introduction） introduction（序論） が総説を引いて紹介する値で、報告自身のデータではない）¹。診療の核心は発症後の治療ではなく予防にある——ワクチン接種、抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）、そして「発熱＝救急」という患者教育 patient education 患者教育（patient education） patient education（患者教育） の3本柱を、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） が決まった瞬間から生涯にわたって続けることが、唯一確実にOPSIを防ぐ手段である。

病態：なぜ脾臓を失うと莢膜菌に弱くなるか

脾臓の赤脾髄 red pulp赤脾髄（red pulp） red pulp（赤脾髄）・辺縁帯は、抗体（オプソニンopsoninオプソニン（opsonin）opsonin（オプソニン））で覆われていない莢膜多糖体 capsular polysaccharide 莢膜多糖体（capsular polysaccharide） capsular polysaccharide（莢膜多糖体） そのものを認識してマクロファージへ渡す、体内で唯一の「莢膜だけを見分けて濾し取る」機構を持つ。同時に脾臓は、莢膜多糖体capsular polysaccharide 莢膜多糖体（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖体） に対するIgM型抗体を産生する辺縁帯B細胞 marginal zone B cell 辺縁帯B細胞（marginal zone B cell） marginal zone B cell（辺縁帯B細胞） （IgM記憶B細胞IgM memory B cellIgM記憶B細胞（IgM memory B cell）IgM memory B cell（IgM記憶B細胞））の主要な産生の場でもある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾臓摘出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional asplenia'>機能的無脾症</span><br>（鎌状赤血球症など）"] --> B["脾の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marginal zone macrophage'>辺縁帯マクロファージ</span>による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='capsular polysaccharide'>莢膜多糖体</span>の直接認識機構が失われる"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capsular polysaccharide'>莢膜多糖体</span>特異的IgM産生の場（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marginal zone B cell'>辺縁帯B細胞</span>）が失われる"]
    B --> D["莢膜を持つ細菌が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='opsonization'>オプソニン化</span>されないまま血中に残存"]
    C --> D
    D --> E["肺炎球菌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Haemophilus influenzae type b'>インフルエンザ菌b型</span>・<br>髄膜炎菌が急速に増殖"]
    E --> F["数時間で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>へ進行<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overwhelming post-splenectomy infection, OPSI'>脾摘後重症感染症</span>：OPSI）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation, DIC'>播種性血管内凝固</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal hemorrhage'>副腎出血</span><br>（Waterhouse-Friderichsen様病態）"]

💡 脾のフィルター barrier フィルター（barrier） barrier（フィルター） 機能に依存しない機序で処理される菌では、この脆弱性は相対的に軽い（莢膜の有無だけで割り切れるわけではなく、黄色ブドウ球菌は莢膜多糖体 capsular polysaccharide 莢膜多糖体（capsular polysaccharide） capsular polysaccharide（莢膜多糖体） を持ち、腸内細菌科にも高度に莢膜化した菌種がある）。 黄色ブドウ球菌や腸内細菌科など莢膜を持たない、あるいは他の防御機構（好中球の貪食など）で十分に対処できる菌には、脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） の易感染性は限定的である。莢膜という一点に的が絞られているからこそ、ワクチンという「莢膜への抗体を人工的に補う」対策が極めて有効になる。

原因菌は肺炎球菌が最多で、インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type bインフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型）・髄膜炎菌が続く¹。まれにCapnocytophaga canimorsus（イヌ・ネコの口腔内常在菌）による犬猫咬傷後のOPSIや、重症マラリアsevere malaria重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア）・バベシア症babesiosis バベシア症（babesiosis）babesiosis（バベシア症） のリスク上昇も、同じ「脾のフィルター barrier フィルター（barrier） barrier（フィルター） 機能喪失」で説明できる。

リスクが生じる背景

⚠️ リスクは脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） 直後だけでなく生涯続く。 脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） 2年以内はOPSIのリスクが特に高いが、5年以上、時には数十年後に発症する例も少なくなく、リスクの経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な低下はあっても消失はしない¹。

予防：3本柱

OPSIは発症してからの救命率が低いため、発症を防ぐ3本柱を脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） の決定と同時に開始する。

1. ワクチン接種

免疫応答を最大化するため、対象疾患target disease 対象疾患（target disease）target disease（対象疾患） に応じた個別のスケジュールで接種する²。

⚠️ この表は米国CDCの成人スケジュールに基づいている。Hibは国内の位置づけが年齢帯で分かれるので、そのまま当てはめない。 単味のHibワクチン Haemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine） Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） （アクトヒブ）の電子添文は 7.1「接種対象者・接種時期」で「通常、本剤の接種は2ヵ月齢以上5歳未満の間にある者に行う」と定め、効能又は効果は「インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type b インフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型） による感染症の予防」のみで、無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） の記載は本文中に無い³。⭐ ただし「5歳を過ぎたら国内では打てない」と読まない。 日本小児科学会は、Hibの接種適応外の年齢を2か月未満のみとし、「5歳以上の脾機能不全・補体欠損症complement deficiencies補体欠損症（complement deficiencies）complement deficiencies（補体欠損症）・HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症・骨髄移植Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植） 後でHibワクチン Haemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine） Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） 未接種者」を推奨接種対象者として1回接種を勧めている⁴。同文書の射程は15歳未満なので、成人については国内に明示の推奨が見当たらないという整理になる。どの国の・どの文書の推奨を根拠にしているのかを毎回明示する（詳細は無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・脾機能低下症hyposplenism脾機能低下症（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下症））。

⭐ 待機的脾摘elective splenectomy 待機的脾摘（elective splenectomy）elective splenectomy（待機的脾摘） では、できれば手術14日以上前に接種を完了させる。 ほぼ全てのガイドラインが手術前後14日以内のワクチン接種を避けるべきとしている。ただし高いレベルの基礎・臨床エビデンスが乏しいため、至適な接種時期や追加接種の要否は確立していない。多くのデータはむしろ周術期の直近に接種しても免疫が有効でありうることを示唆しており、外科医が接種の担い手として第一の立場にあるとされる⁵。CDCの成人スケジュールもHibについて別項を置き、“Elective splenectomy: 1 dose preferably at least 14 days before splenectomy.” としている²。緊急脾摘emergent splenectomy 緊急脾摘（emergent splenectomy）emergent splenectomy（緊急脾摘） （外傷など）では術前接種ができないため、術後、全身状態が安定し退院が近づいた時期に接種する。

2. 抗菌薬予防投与

脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）、特にリスクが高い期間（多くのガイドラインでは小児では脾摘後 post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy） post-splenectomy（脾摘後） 3年間、成人ではワクチン接種を完了するまでが目安）、ペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）またはアモキシシリンによる予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） を検討する¹。ペニシリンアレルギーがあればマクロライド系などで代替する。

⚠️ 予防内服antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（予防内服） はOPSIを完全には防がない。 服薬アドヒアランスmedication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス） の低下や、予防薬でカバーされない菌種・耐性菌による感染は起こりうるため、ワクチン接種・患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） と組み合わせて初めて有効な多層防御になる。

3. 患者教育とスタンバイ抗菌薬

• 「発熱＝救急」を徹底する。 悪寒を伴う発熱や急な体調不良があれば、局所症状の有無にかかわらず直ちに医療機関を受診するよう教育する。
• 医療機関へのアクセスが直ちに得られない状況（旅行中など）に備え、スタンバイ抗菌薬standby antibiotics スタンバイ抗菌薬（standby antibiotics）standby antibiotics（スタンバイ抗菌薬） を携行させ、症状出現時に自己判断で内服を開始し速やかに受診する運用を検討する。
• 医療アラートカード・ブレスレットの携行、動物咬傷後の早期受診、マラリア流行地への渡航前のリスク評価と予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） を指導する。
• 患者・医療者双方でOPSIの認知度が低いことが、対策の実装不足につながっている¹。脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） を担当する診療科だけでなく、以後継続してその患者を診るすべての医療者がこのリスクを申し送る必要がある。

臨床像

初期は非特異的な発熱・悪寒・倦怠感・悪心嘔吐nausea and vomiting 悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐） など、一見ウイルス性感冒様の症状で始まることが多い。しかし莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） のオプソニン化 opsonizationオプソニン化（opsonization） opsonization（オプソニン化）・貪食機構が働かないため菌血症の制御が利かず、数時間から半日程度で低血圧・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・意識障害を伴う敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） へ電撃 electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)） electric shock (electrocution)（電撃） 的に進行しうる。播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） から紫斑・皮下出血、副腎出血adrenal hemorrhage 副腎出血（adrenal hemorrhage）adrenal hemorrhage（副腎出血） （Waterhouse-Friderichsen様病態）を来す例もある。

⚠️ 初診時の症状の軽さに油断しない。 「昨日から少し熱っぽい」という主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） で受診した脾摘後 post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy） post-splenectomy（脾摘後） 患者が、数時間後には人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要するショック状態 shock ショック状態（shock） shock（ショック状態） になりうる。この進行の速さこそがOPSIを「overwhelming（圧倒的）」たらしめている核心である。

診断

脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）・機能的無脾症functional asplenia 機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症） の既往を確認したうえで、血液培養を含む敗血症の評価を直ちに行う。末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） でHowell-Jolly小体Howell-Jolly bodyHowell-Jolly小体（Howell-Jolly body）Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体）（脾機能低下hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下） を示唆する核残存物 nuclear remnant核残存物（nuclear remnant） nuclear remnant（核残存物））や標的赤血球 target cell 標的赤血球（target cell） target cell（標的赤血球） がみられれば無脾 Asplenia 無脾（Asplenia） Asplenia（無脾） 状態の傍証になるが、これらの確認を待って治療を遅らせてはならない。⚠️ 逆は成り立たない。 Howell-Jolly小体Howell-Jolly body Howell-Jolly小体（Howell-Jolly body）Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体） の検出は脾機能を正確には反映せず、無いことは脾機能が保たれていることの証明にならない⁶。評価法の比較は無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・脾機能低下症hyposplenism脾機能低下症（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下症）に委ねる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-splenectomy'>脾摘後</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional asplenia'>機能的無脾症</span>の患者に発熱"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized infection'>局所感染</span>巣の有無によらず<br>敗血症として即時評価"]
    B --> C["血液培養採取後、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood/culture results'>培養結果</span>を待たず経験的抗菌薬を開始"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encapsulated organism'>莢膜菌</span>（肺炎球菌・Hib・髄膜炎菌）を<br>確実にカバーする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
    D --> E["数時間ごとにバイタル・意識状態を再評価"]
    E --> F{"ショック・臓器障害の徴候"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic resuscitation'>循環蘇生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>管理へ"]
    F -->|"なし"| H["経過観察を継続、原因菌判明後に狭域化"]

治療

⭐ 培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） を待たず、来院後できるだけ早く経験的抗菌薬を開始する。 選択はワクチン接種歴によらず、肺炎球菌の耐性化を念頭に第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） （セフトリアキソンなど）を基本とし、耐性肺炎球菌のリスクや重症度に応じてバンコマイシンを併用する。髄膜炎の合併を疑えば髄液移行性 CSF penetration 髄液移行性（CSF penetration） CSF penetration（髄液移行性） を考慮した用量・薬剤選択に切り替える。

循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が不安定であれば晶質液投与と昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を並行して開始し、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の一般的な蘇生原則（敗血症を参照）に従う。播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） を合併すれば凝固因子・血小板の補充を検討する。

まとめ

• OPSIは脾摘 splenectomy脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘）・機能的無脾症functional asplenia 機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症） により莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） （肺炎球菌・インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type bインフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型）・髄膜炎菌）のオプソニン化 opsonizationオプソニン化（opsonization） opsonization（オプソニン化）・除去機構が失われることで起こる電撃 electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)） electric shock (electrocution)（電撃） 性敗血症で、致死率はおよそ50〜70%とされる。
• リスクは脾摘後 post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy） post-splenectomy（脾摘後） 2年以内に多いが生涯続き、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） だけでは安心できない。
• 予防の3本柱は、①ワクチン接種（待機的脾摘elective splenectomy 待機的脾摘（elective splenectomy）elective splenectomy（待機的脾摘） ではできれば手術14日以上前に完了。至適時期は確立していない）、②抗菌薬予防投与 antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） （少なくとも脾摘後 post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy） post-splenectomy（脾摘後） 数年、高リスク例では生涯）、③発熱時の緊急受診を含む患者教育 patient education 患者教育（patient education） patient education（患者教育） である。
• 初発症状は非特異的だが、数時間で敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） へ進行しうる。脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） の発熱は培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） を待たず経験的抗菌薬を直ちに開始する。
• 患者・医療者双方でOPSIの認知度が低いことが対策実装の障壁になっており、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） を行った診療科以外も含めた継続的な教育が必要である。