無脾症・脾機能低下症

🧠 全体像：脾臓を失う道は3本ある——先天性（内臓錯位heterotaxy 内臓錯位（heterotaxy）heterotaxy（内臓錯位） に伴う無脾症候群 asplenia syndrome無脾症候群（asplenia syndrome） asplenia syndrome（無脾症候群）、孤発性先天性無脾isolated congenital asplenia孤発性先天性無脾（isolated congenital asplenia）isolated congenital asplenia（孤発性先天性無脾））、外科的（外傷や血液疾患 blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患） のための脾摘 splenectomy脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘））、機能的（脾は在るのに働かない状態）。⭐ 入口が3つでも出口は1つで、いずれも莢膜を持つ細菌（肺炎球菌・インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type bインフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型）・髄膜炎菌）を血中から濾し取る機構を失う¹。したがって診療の要は、脾が無い／働いていないことに気づくことと、気づいた全員に同じ予防（ワクチン・抗菌薬・患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育））を当てることの2点に尽きる。外科的無脾 Asplenia 無脾（Asplenia） Asplenia（無脾） は既往から明らかだが、機能的脾機能低下症functional hyposplenism 機能的脾機能低下症（functional hyposplenism）functional hyposplenism（機能的脾機能低下症） は誰も気づかないまま脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症）で顕在化しうる——ここが本症の難所である。

3つの経路

💡 先天性の無脾 Asplenia 無脾（Asplenia） Asplenia（無脾） は「臓器の左右軸 left-right axis 左右軸（left-right axis） left-right axis（左右軸） の異常」の一部として現れる。 内臓錯位heterotaxy内臓錯位（heterotaxy）heterotaxy（内臓錯位）では左右非対称の体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） 決定が破綻し、無脾症候群asplenia syndrome無脾症候群（asplenia syndrome）asplenia syndrome（無脾症候群）・多脾症候群polysplenia syndrome多脾症候群（polysplenia syndrome）polysplenia syndrome（多脾症候群）として脾の欠損や分割が起こる。心臓の位置・ループ形成の異常を伴うことが多く、複雑心奇形complex congenital heart disease 複雑心奇形（complex congenital heart disease）complex congenital heart disease（複雑心奇形） の合併率が高い（発生学 5.5：臨床関連）。

機能的脾機能低下症functional hyposplenism 機能的脾機能低下症（functional hyposplenism）functional hyposplenism（機能的脾機能低下症） の原因はきわめて多岐にわたり、消化管疾患（セリアック病・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）・クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）・Whipple病Whipple diseaseWhipple病（Whipple disease）Whipple disease（Whipple病））、肝疾患（肝硬変・門脈圧亢進）、自己免疫疾患（全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）・血管炎）、血液腫瘍性疾患hematologic malignancy 血液腫瘍性疾患（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液腫瘍性疾患） （慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）・移植片対宿主病graft-versus-host disease移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病））、循環障害（脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）・脾静脈血栓症splenic vein thrombosis脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症））、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）・サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・高齢などが挙げられている²。

⚠️ セリアック病の脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） は見落とされやすい典型例である。 消化器疾患として管理されている患者が、莢膜菌encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌） による劇症感染の高リスク群でもあることは意識されにくい。

なぜ莢膜菌なのか

脾の辺縁帯は、抗体で覆われていない莢膜多糖体 capsular polysaccharide 莢膜多糖体（capsular polysaccharide） capsular polysaccharide（莢膜多糖体） そのものを認識して処理できる数少ない場であり、同時に莢膜多糖体 capsular polysaccharide 莢膜多糖体（capsular polysaccharide） capsular polysaccharide（莢膜多糖体） に応答するIgM記憶B細胞 IgM memory B cell IgM記憶B細胞（IgM memory B cell） IgM memory B cell（IgM記憶B細胞） （辺縁帯B細胞marginal zone B cell辺縁帯B細胞（marginal zone B cell）marginal zone B cell（辺縁帯B細胞））を維持する場でもある。無脾症・脾機能低下症asplenia and hyposplenism 無脾症・脾機能低下症（asplenia and hyposplenism）asplenia and hyposplenism（無脾症・脾機能低下症） の臨床像は、この解剖学的な破綻と免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） の枯渇の両方で説明される¹。

💡 脾機能の一部は他臓器が肩代わりする。 脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） も肝・骨髄・リンパ節が引き受けられる免疫機能 immune function 免疫機能（immune function） immune function（免疫機能） があり、だからこそそれらは脾機能の指標として使えない²。裏を返せば、肩代わりが利きにくい機能——莢膜多糖体 capsular polysaccharide 莢膜多糖体（capsular polysaccharide） capsular polysaccharide（莢膜多糖体） を抗体なしで処理して莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） を血中から濾し取ること、および赤血球を1個ずつ検分して内容物を抜き取ること——が、生涯にわたる穴として残る。

⚠️ 残る穴は莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） だけではない。 後述する赤血球膜の小窩 pitted erythrocyte 赤血球膜の小窩（pitted erythrocyte） pitted erythrocyte（赤血球膜の小窩） は、脾が赤血球の中身を抜き取った痕跡そのものである。この処理が失われるため、赤血球内に寄生する原虫に対する抵抗も落ちる——米国CDCは重症バベシア症babesiosisバベシア症（babesiosis）babesiosis（バベシア症）および再発の主要な危険因子として「無脾症asplenia 無脾症（asplenia）asplenia（無脾症） または脾機能低下症 hyposplenism脾機能低下症（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下症）」を筆頭に挙げている³。莢膜菌encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌） 以外の原因微生物（犬猫咬傷後のCapnocytophaga canimorsus、重症マラリア・バベシア症babesiosisバベシア症（babesiosis）babesiosis（バベシア症））を含めた全体像は脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症）にまとめてある。

感染症としての臨床像・初期対応・治療は脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症）に譲る。

脾機能をどう測るか

⚠️ Howell-Jolly小体Howell-Jolly bodyHowell-Jolly小体（Howell-Jolly body）Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体）は「手がかり」であって「検査」ではない。 末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） でHowell-Jolly小体 Howell-Jolly body Howell-Jolly小体（Howell-Jolly body） Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体） （赤芽球由来の核残存物 nuclear remnant核残存物（nuclear remnant） nuclear remnant（核残存物））・標的赤血球target cell標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球）・有棘赤血球acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte）acanthocyte（有棘赤血球）・Pappenheimer小体Pappenheimer bodyPappenheimer小体（Pappenheimer body）Pappenheimer body（Pappenheimer小体）がみられれば脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） を疑う根拠になるが、Howell-Jolly小体Howell-Jolly body Howell-Jolly小体（Howell-Jolly body）Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体） の検出は脾機能を正確には反映しない²。無いことは脾機能が保たれていることを意味しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyposplenism'>脾機能低下</span>を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾摘</span>既往・原疾患・血液像の異常）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Howell-Jolly body'>Howell-Jolly小体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target cell'>標的赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombocytosis'>血小板増多</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾摘</span>の既往が明らかか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyposplenism'>脾機能低下</span>として扱い<br>予防をただちに開始"]
    C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pitted erythrocyte'>赤血球膜の小窩</span>の比率を<br>第一選択の検査とする"]
    E --> F{"比率の判定"}
    F -->|"4%を明らかに下回る"| G["脾機能は保たれている可能性が高い<br>（単独では確定しない）"]
    F -->|"4%前後〜それ以上<br>（4%ちょうどの扱いは資料で割れる）"| H["99mTc標識加熱処理自己赤血球<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>・SPECT-CTで確認"]
    H --> D

赤血球膜の小窩pitted erythrocyte 赤血球膜の小窩（pitted erythrocyte）pitted erythrocyte（赤血球膜の小窩） （ピット）の比率は十分に評価された方法で、脾機能の第一選択の検査として適する。脾機能が正常であれば小窩は赤血球の0〜4%にとどまり、4%を超えると脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） と関連するが、臨床的に問題となる脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） や無脾症 asplenia 無脾症（asplenia） asplenia（無脾症） では15〜70%とはるかに高い値をとると総説はまとめている²。最も信頼できるのは99mTc標識加熱処理自己赤血球シンチグラフィ technetium-99m heat-damaged red cell scintigraphy 99mTc標識加熱処理自己赤血球シンチグラフィ（technetium-99m heat-damaged red cell scintigraphy） technetium-99m heat-damaged red cell scintigraphy（99mTc標識加熱処理自己赤血球シンチグラフィ） とSPECT-CTの併用だが、集団のスクリーニングには使えない——だから小窩の比率を先に置き、異常値をシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） で確かめる、という二段構えになる²。別の総説はこの小窩の定量そのものを機能的脾機能低下症functional hyposplenism 機能的脾機能低下症（functional hyposplenism）functional hyposplenism（機能的脾機能低下症） の診断のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）と呼んでいる⁴。

⭐ 小窩の比率は「どう数えるか」まで決まっている。 ふつうの光学顕微鏡 light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM） light microscopy, LM（光学顕微鏡） では見えないため微分干渉Nomarski 微分干渉（Nomarski）Nomarski（微分干渉） 光学系を付けた顕微鏡で塗抹標本 smear preparation 塗抹標本（smear preparation） smear preparation（塗抹標本） の赤血球表面のくぼみを観察し、合計2,000個以上の赤血球を数えて4%以上を診断とする⁴。⭐ この方法の強みは2つある——脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） の初期段階でも拾えることと、比率に応じて軽度・中等度・高度に段階づけられることである⁴。⚠️ 特殊な光学系が要るため、どの施設でも実施できるわけではない⁴。

⚠️ 4%ちょうどの扱いは資料によって割れている。 一方の総説は「正常なら0〜4%で、4%を超えると脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） と関連する」と書き²、他方は「4%以上が診断的である」と書いている⁴。境界そのものの帰属が違うので、4%前後の値を単独の判定材料にしない。

シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） にも世代がある。かつて最も多く使われたのは99mTc硫黄コロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） による肝・脾シンチグラフィ scintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ）で、静止画ではなく取り込み速度を測る動的法は、正しく行えば感度96%・特異度97%とされる⁴。近年は99mTc標識加熱処理赤血球を用いる方法が行われ、SPECTと組み合わせると、標識赤血球の脾への取り込み率をCTで測った脾容積 spleen volume 脾容積（spleen volume） spleen volume（脾容積） で割った脾機能容積functional splenic volume 脾機能容積（functional splenic volume）functional splenic volume（脾機能容積） （% uptake/cm³）として定量できる⁴。⚠️ 放射性同位元素radioisotope 放射性同位元素（radioisotope）radioisotope（放射性同位元素） を使う方法はいずれも患者にとって侵襲的で時間がかかる⁴。

💡 免疫の側から脾機能を測る試みもある。 ワクチン接種に対する免疫応答や、特定のB細胞分画の評価がそれで、脾機能低下hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下） の患者では脾機能容積functional splenic volume 脾機能容積（functional splenic volume）functional splenic volume（脾機能容積） とIgM⁺CD27⁺細胞の割合が有意に正相関するという報告がある⁴。⭐ これは「なぜ莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） なのか」で述べたIgM記憶B細胞 IgM memory B cell IgM記憶B細胞（IgM memory B cell） IgM memory B cell（IgM記憶B細胞） の枯渇を、別の角度から測っていることになる。

血算では脾に貯留していた血球が循環へ戻るため血小板増多症thrombocytosis血小板増多症（thrombocytosis）thrombocytosis（血小板増多症）・白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） をみることがある。⚠️ 脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） （脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進））とは血球の増減が正反対である点を取り違えない。

⚠️ ただし肝疾患では、この手がかりが逆を向く。 機能的脾機能低下functional hyposplenism 機能的脾機能低下（functional hyposplenism）functional hyposplenism（機能的脾機能低下） を疑う典型的な組合せは「画像で脾が正常より小さい＋末梢血の血小板増多 thrombocytosis血小板増多（thrombocytosis） thrombocytosis（血小板増多）」だが、総説はこの組合せから肝硬変・門脈圧亢進症portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症） を明示的に除外している——これらでは脾腫と血小板減少を伴うためである⁴。⭐ 脾が大きく血小板が少ないことは、脾機能低下hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下） が無いことの証拠にならない。 原疾患が肝硬変・門脈圧亢進のときは、脾腫と血小板減少が脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）の側の所見で覆い隠されるので、血液像と赤血球膜の小窩 pitted erythrocyte 赤血球膜の小窩（pitted erythrocyte） pitted erythrocyte（赤血球膜の小窩） の比率で脾機能そのものを直接確かめる。

予防

⭐ 予防の3本柱（ワクチン・抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）・患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育））は、経路が先天性でも外科的でも機能的でも同じである。 具体的な接種スケジュール、待機的脾摘elective splenectomy 待機的脾摘（elective splenectomy）elective splenectomy（待機的脾摘） での接種時期、ペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）やアモキシシリンによる予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） の期間、発熱時の受診指導とスタンバイ抗菌薬 standby antibiotics スタンバイ抗菌薬（standby antibiotics） standby antibiotics（スタンバイ抗菌薬） の運用は脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症）にまとめてある。

⚠️ ワクチンの推奨内容・製剤・接種間隔は国ごとに異なる。以下は国を明示して書き分ける。 ある国の資料は、別の国で何が推奨されているか（あるいは何が推奨されていないか）の証拠にはならない。

米国（CDC成人接種スケジュール）

「無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・補体欠損症complement deficiencies補体欠損症（complement deficiencies）complement deficiencies（補体欠損症）」を適応として、肺炎球菌ワクチンPneumovax 23肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23）Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン）・髄膜炎菌ACWYワクチン・髄膜炎菌Bワクチン・HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） （無脾症asplenia 無脾症（asplenia）asplenia（無脾症） では1回）・季節性インフルエンザワクチンseasonal influenza vaccine 季節性インフルエンザワクチン（seasonal influenza vaccine）seasonal influenza vaccine（季節性インフルエンザワクチン） （不活化または組換え、毎年1回）を、それぞれの免疫歴に応じて接種する⁵。⭐ 髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines 髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン） はACWYとBの両方が挙がっている。 ACWYだけでは血清群Bをカバーできないためで、この2製剤を1つと数えると穴が残る。

⭐ 肺炎球菌ワクチンPneumovax 23 肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23）Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン） は「どの製剤を、何と組み合わせて」までが推奨の一部である。 CDCの危険因子別の一覧は、免疫不全状態immunocompromised state 免疫不全状態（immunocompromised state）immunocompromised state（免疫不全状態） の一つとして「先天性または後天性の無脾症 asplenia無脾症（asplenia） asplenia（無脾症）、あるいは脾機能不全」を名指ししたうえで、肺炎球菌結合型ワクチン conjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine） conjugate vaccine（結合型ワクチン） を未接種の19〜49歳の危険因子保有者にPCV15・PCV20・PCV21のいずれかを1回接種するとしている。PPSV23の追加を要するのはPCV15を用いた場合だけで、そのときは1年以上あけて1回接種する（免疫不全状態immunocompromised state免疫不全状態（immunocompromised state）immunocompromised state（免疫不全状態）・人工内耳cochlear implant人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳）・髄液漏cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏） がある成人では最短8週間まで詰めてよい）⁶。⚠️ 結合型ワクチンconjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine）conjugate vaccine（結合型ワクチン） の製剤名を確かめずに「結合型のあとに莢膜ポリサッカライド」と機械的に組むと、PCV20・PCV21では不要な接種を1回増やすことになる。

⭐ 米国の推奨は「脾機能不全」という状態そのものを適応の要件に書いている。 後述する日本の定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） が年齢（と一部の身体障害）で対象を定めるのと、対象の決め方が根本から違う。

日本

日本の定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） は年齢（と一部の身体障害）で対象を定めており、「無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）」という条件で対象になる枠は無い。

⚠️ したがって日本では、脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） の患者に必要なワクチンの多くが定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） の枠外に落ちる。 高齢者肺炎球菌の対象要件に無脾症 asplenia 無脾症（asplenia） asplenia（無脾症） は挙がっておらず、髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines 髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン） はそもそも定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） の一覧に無い。

⚠️ 米国との食い違いがいちばん大きいのはHibだが、「国内には根拠が無い」と早合点しない。 CDCの成人スケジュールは「無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・補体欠損症complement deficiencies補体欠損症（complement deficiencies）complement deficiencies（補体欠損症）」を適応として成人にもHibを1回接種するとしている⁵。国内のアクトヒブの電子添文は「通常、本剤の接種は2ヵ月齢以上5歳未満の間にある者に行う」と定め、無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） を効能又は効果に掲げてもいない¹⁰。ここだけを見ると5歳以上は枠外に見えるが、年齢帯で分けて考える必要がある。

⭐ 5〜15歳では国内にも学会の明示の推奨がある。 同学会の文書はHibの「接種適応外の年齢」を2か月未満のみとし、5歳以上を「定期接種routine immunization 定期接種（routine immunization）routine immunization（定期接種） 対象年齢以外での接種可能年齢」に位置づけている¹¹。添文の「通常」という語はこの運用と矛盾しない。⚠️ 電子添文だけを見て「5歳を過ぎたら国内では打てない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） すると、この年齢帯の患者が接種の機会を失う。 髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines 髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン） が任意接種 facultative 任意接種（facultative） facultative（任意接種） であることと合わせ、どの国の・どの文書の推奨を根拠にしているのかを毎回明示する必要がある。

⭐ 23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン（PPSV23、ニューモバックスNP）の電子添文は、効能又は効果の第一項に「脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） 患者における肺炎球菌による感染症の発症予防」を独立して掲げている。 同項は「2歳以上で肺炎球菌による重篤疾患に罹患する危険が高い次のような個人及び患者」という見出しのもとに置かれ、これに続く「肺炎球菌による感染症の予防」の対象として、鎌状赤血球疾患あるいはその他の原因で脾機能不全である患者、心・呼吸器の慢性疾患・腎不全・肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）・糖尿病・慢性髄液漏 cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak） cerebrospinal fluid leak（髄液漏） 等の基礎疾患のある患者、高齢者、免疫抑制作用immunosuppressive effect 免疫抑制作用（immunosuppressive effect）immunosuppressive effect（免疫抑制作用） を有する治療が予定されている者（治療開始まで少なくとも14日以上の余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） がある者）が挙げられている¹²。用法及び用量は1回0.5 mLの筋肉内注射 intramuscular injection 筋肉内注射（intramuscular injection） intramuscular injection（筋肉内注射） または皮下注射で、2歳未満の者には投与しない¹²。⭐ つまり効能の文言は、解剖学的無脾 Asplenia 無脾（Asplenia） Asplenia（無脾） （脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘））と機能的脾機能低下 functional hyposplenism 機能的脾機能低下（functional hyposplenism） functional hyposplenism（機能的脾機能低下） （脾機能不全）の両方を名指ししている。

⚠️ ところが、効能の範囲と保険給付の範囲がずれている。 同じ電子添文の「保険給付上の注意」は、本剤の保険給付を「2歳以上の脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） 患者における肺炎球菌による感染症の発症予防」の目的で使用した場合（このほか、スチムリマブsutimlimabスチムリマブ（sutimlimab）sutimlimab（スチムリマブ）・ペグセタコプランpegcetacoplanペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン）・イプタコパンiptacopan イプタコパン（iptacopan）iptacopan（イプタコパン） を投与されている患者）に限定している¹²。⭐ 効能に入っている「その他の原因で脾機能不全である患者」は、この限定の中に入っていない。 解剖学的に脾を失った患者には制度上の受け皿があるのに、脾が在るのに働いていない患者には無い——本症の難所である「気づかれない機能的脾機能低下症 functional hyposplenism機能的脾機能低下症（functional hyposplenism） functional hyposplenism（機能的脾機能低下症）」が、日本では費用負担の面にもそのまま現れる。誰が接種の機会と費用を引き受けるかを、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） を決めた時点で決めておく必要がある。

⚠️ ワクチンを接種しても抗菌薬予防投与 antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） は中止しない。 同じ電子添文は「肺炎球菌の感染の著しいおそれのある者に対してペニシリン等の抗生物質 antibiotics 抗生物質（antibiotics） antibiotics（抗生物質） の予防投与が行われている場合は、本剤の接種後も抗生物質 antibiotics 抗生物質（antibiotics） antibiotics（抗生物質） の投与を中止しないことが望ましい」と明記している¹²。ワクチンは予防の3本柱のうちの1本であって、残り2本を置き換えるものではない。なお、過去5年以内に多価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチンを接種されたことのある者では、再接種により注射部位の疼痛・紅斑・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） 等の副反応が初回接種より頻度が高く程度も強く現れると報告されており、再接種は必要性を慎重に考慮したうえで前回接種から十分な間隔を空けて行う¹²。

⚠️ 用法も米国と同じではない。 国内で流通する4価髄膜炎菌結合型ワクチン conjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine） conjugate vaccine（結合型ワクチン） （メンクアッドフィ筋注）の電子添文は、効能又は効果を「髄膜炎菌（血清群A、C、W及びY）による侵襲性髄膜炎菌感染症 invasive meningococcal disease 侵襲性髄膜炎菌感染症（invasive meningococcal disease） invasive meningococcal disease（侵襲性髄膜炎菌感染症） の予防」、用法及び用量を「1回、0.5mLを筋肉内接種 intramuscular vaccination 筋肉内接種（intramuscular vaccination） intramuscular vaccination（筋肉内接種） する」と定めており、2歳未満の安全性・有効性は確立していないとしている¹³。⭐ 同じ電子添文は、本剤では血清群Bによる侵襲性髄膜炎菌感染症 invasive meningococcal disease 侵襲性髄膜炎菌感染症（invasive meningococcal disease） invasive meningococcal disease（侵襲性髄膜炎菌感染症） を予防できないと明記している¹³。米国のスケジュールにある回数・追加接種の規定や血清群Bへの対応を、そのまま国内の用法として読み替えない。

⚠️ 機能的脾機能低下症functional hyposplenism 機能的脾機能低下症（functional hyposplenism）functional hyposplenism（機能的脾機能低下症） の患者には「脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）」という申し送りが付かない。 原疾患を診ている科が予防の責任を引き受けなければ、誰も接種しないまま高リスク群として放置される。早期の認識と患者教育 patient education 患者教育（patient education） patient education（患者教育） の改善が課題として繰り返し指摘されている¹。

まとめ

• 無脾症・脾機能低下症asplenia and hyposplenism 無脾症・脾機能低下症（asplenia and hyposplenism）asplenia and hyposplenism（無脾症・脾機能低下症） には先天性・外科的・機能的の3経路があり、行き着く先はいずれも莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） への感受性である。
• 機能的脾機能低下症functional hyposplenism 機能的脾機能低下症（functional hyposplenism）functional hyposplenism（機能的脾機能低下症） の原因は消化管・肝・自己免疫・血液腫瘍・循環障害と多岐にわたり、セリアック病や鎌状赤血球症が代表である。
• Howell-Jolly小体Howell-Jolly body Howell-Jolly小体（Howell-Jolly body）Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体） は疑いのきっかけにはなるが脾機能を正確には反映しない。定量には赤血球膜の小窩 pitted erythrocyte 赤血球膜の小窩（pitted erythrocyte） pitted erythrocyte（赤血球膜の小窩） の比率を第一選択とし（微分干渉光学系differential interference contrast optics 微分干渉光学系（differential interference contrast optics）differential interference contrast optics（微分干渉光学系） で2,000個以上を数え、比率で軽度・中等度・高度に段階づけられる。⚠️ 4%ちょうどの扱いは資料間で割れる）、異常値をシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） で確認する。肝硬変・門脈圧亢進では脾腫と血小板減少を伴うため、「脾が小さい・血小板が多い」という手がかりが使えない。
• 予防はワクチン・抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）・患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） の3本柱で、経路によらず同じである。ワクチンの推奨は国ごとに異なるため、どの国の推奨に従っているかを常に明示する。
• 米国CDCは無脾症 asplenia 無脾症（asplenia） asplenia（無脾症） を適応として肺炎球菌・髄膜炎菌ACWY・髄膜炎菌B・Hib・季節性インフルエンザを挙げる（Hibは無脾症 asplenia 無脾症（asplenia） asplenia（無脾症） で1回）。肺炎球菌については「先天性・後天性の無脾症 asplenia 無脾症（asplenia） asplenia（無脾症） または脾機能不全」を名指しした危険因子として扱い、結合型ワクチンconjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine）conjugate vaccine（結合型ワクチン） 未接種の19〜49歳にはPCV15・PCV20・PCV21のいずれかを1回、PPSV23の追加が要るのはPCV15を使ったときだけである。
• Hibの国内の位置づけは年齢帯で分かれる——アクトヒブの電子添文は「通常」の接種対象を2ヵ月齢以上5歳未満とするが、日本小児科学会は5歳以上15歳未満の脾機能不全・Hib未接種者に1回接種を推奨しており、明示の推奨が見当たらないのは成人だけである。日本の定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） は年齢（と一部の身体障害）で対象を定めており、無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） という条件で対象になる枠が無い——高齢者肺炎球菌の対象要件に無脾症 asplenia 無脾症（asplenia） asplenia（無脾症） は挙がらず、髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines 髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン） は定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） の一覧に無い。
• ただし肺炎球菌には定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） とは別の経路がある。PPSV23（ニューモバックスNP）の電子添文は効能又は効果の第一項に「脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） 患者における肺炎球菌による感染症の発症予防」を掲げ、脾機能不全の患者も効能の対象に含める。一方で保険給付は「2歳以上の脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） 患者」（とスチムリマブ sutimlimabスチムリマブ（sutimlimab） sutimlimab（スチムリマブ）・ペグセタコプランpegcetacoplanペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン）・イプタコパンiptacopan イプタコパン（iptacopan）iptacopan（イプタコパン） の投与患者）に限定されており、機能的脾機能低下症functional hyposplenism 機能的脾機能低下症（functional hyposplenism）functional hyposplenism（機能的脾機能低下症） はこの限定から外れる。 接種の機会と費用を誰が引き受けるかを、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） の決定と同時に決めておく。
• 外科的無脾 Asplenia 無脾（Asplenia） Asplenia（無脾） は把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） できるが、機能的脾機能低下症functional hyposplenism 機能的脾機能低下症（functional hyposplenism）functional hyposplenism（機能的脾機能低下症） は能動的に疑わなければ見つからない。ここが予防の実装が破綻する最大の場所である。