疱疹状皮膚炎

🧠 全体像：疱疹状皮膚炎 dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis） dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） はセリアック病の皮膚型であり、消化器症状の有無にかかわらずほぼ全例で程度差のある小腸絨毛障害を伴う。伸側面の極めて強い掻痒を伴う小水疱が特徴だが、掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） のため受診時には水疱よりびらん・掻破痕excoriation 掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕） が目立つことが多い。確定診断は病変そのものではなく病変周囲の健常皮膚から採るDIFで、真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭） 先端の顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） IgA沈着を確認する。治療は生涯のグルテン除去食 gluten-free dietグルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食）が根本であり、ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） はそれまでの症状を速やかに抑える対症療法にすぎない。

病態

遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） （HLA-DQ2／DQ8）を持つ個体が食事中のグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） （グリアジンgliadinグリアジン（gliadin）gliadin（グリアジン））に曝露されると、腸管で組織トランスグルタミナーゼ tissue transglutaminase, tTG 組織トランスグルタミナーゼ（tissue transglutaminase, tTG） tissue transglutaminase, tTG（組織トランスグルタミナーゼ） 2（tTG2）がグリアジン gliadin グリアジン（gliadin） gliadin（グリアジン） を脱アミド化 deamidation 脱アミド化（deamidation） deamidation（脱アミド化） し、これに対するIgA抗体が産生される（セリアック病と共通の機序）。この抗tTG2 IgAが、構造の似た表皮トランスグルタミナーゼ3epidermal transglutaminase 3 表皮トランスグルタミナーゼ3（epidermal transglutaminase 3）epidermal transglutaminase 3（表皮トランスグルタミナーゼ3） （TG3）と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='human leukocyte antigen'>HLA</span>-DQ2／DQ8"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>摂取"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue transglutaminase, tTG'>組織トランスグルタミナーゼ</span>2（tTG2）が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gliadin'>グリアジン</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deamidation'>脱アミド化</span>"]
    C --> D["抗tTG2 IgA抗体を産生"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermal transglutaminase 3'>表皮トランスグルタミナーゼ3</span>（TG3）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermal papilla'>真皮乳頭</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anchoring fibrils'>係留線維</span>部にIgA-TG3免疫複合体が沈着"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil migration'>好中球遊走</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermal papilla'>真皮乳頭</span>先端に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic microabscess'>好中球性微小膿瘍</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anchoring fibrils'>係留線維</span>が破壊され<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subepidermal blister'>表皮下水疱</span>を形成"]

💡 セリアック病では抗tTG2 IgAが腸管粘膜intestinal mucosa腸管粘膜（intestinal mucosa）intestinal mucosa（腸管粘膜）を傷害するのに対し、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） では同じ抗体が交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） する標的（TG3）が皮膚にあるため、同じ自己免疫プロセス process プロセス（process） process（プロセス） が臓器によって腸炎にも皮膚炎にもなると理解すると整理しやすい。

臨床像

• 両側性・対称性の、極めて強い掻痒を伴う紅斑上の小水疱・丘疹。
• 好発部位：肘・膝などの伸側面、殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）、肩甲部、頭皮。
• 掻痒が非常に強いため、受診時にはすでに掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） されて水疱が破れ、びらん・痂皮・掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）のみを認めることが多く、教科書的な小水疱そのものを見る機会は少ない。
• 主に成人の疾患で、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 症例集積での診断時平均年齢は40〜50歳（男性がやや高齢）である。フィンランドでは1970年以降、診断時の平均年齢が上昇している（男性35→51歳、女性36→46歳）。小児は稀（フィンランドの症例集積で4%）だが、80歳を超えて診断される例もある¹。
• 消化器症状（下痢・腹部膨満など）を欠く患者が多いが、十二指腸生検duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy）duodenal biopsy（十二指腸生検） を行えばほぼ全例で軽度〜高度の絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） を認める。

⭐ 「消化器症状がないから腸病変もない」と判断しない。疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） はセリアック病の一表現型であり、無症候でも小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 障害を伴っているとみなして対応する。

疫学

セリアック病そのものに比べると稀で、北欧系・白人での報告が多い。性差はセリアック病ほど女性優位ではなく、ほぼ同数か男性にやや多いとする報告もある。

主要な水疱性疾患との鑑別

⚠️ 極めて強い掻痒と掻破痕 excoriation 掻破痕（excoriation） excoriation（掻破痕） だけでは疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）と区別できない。 疥癬scabies 疥癬（scabies）scabies（疥癬） は英国BASHHのガイドラインが疱疹状皮膚炎 dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis） dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） を鑑別に挙げるほど紛らわしく、伸側面の対称性という分布と、真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭） 先端の顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） IgA沈着（DIF）で分ける。掻痒だけを頼りにしない。

⚠️ 「IgAが検出された＝疱疹状皮膚炎 dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis） dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）」と早合点しない。線状IgA水疱性皮膚症linear IgA bullous dermatosis 線状IgA水疱性皮膚症（linear IgA bullous dermatosis）linear IgA bullous dermatosis（線状IgA水疱性皮膚症） もIgAが主体だが、沈着パターンは基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の線状であり、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） の真皮乳頭 dermal papilla真皮乳頭（dermal papilla） dermal papilla（真皮乳頭）顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）とは区別される。

診断

検体の採り方

• 通常の病理組織：新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） な水疱の縁を含む病変皮膚。
• DIF：水疱そのものではなく、病変に隣接する見かけ上正常な皮膚から採取する。病変内では炎症により沈着IgAが融解・消失し偽陰性になりうるためである。

病理・DIF所見

⚠️ DIFパターンは水疱性疾患の鑑別に直結する。水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）は基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の線状IgG＋C3、線状IgA水疱性皮膚症linear IgA bullous dermatosis 線状IgA水疱性皮膚症（linear IgA bullous dermatosis）linear IgA bullous dermatosis（線状IgA水疱性皮膚症） は基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部） の線状IgAであり、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） の顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） IgAとは分布も抗体クラスの意味づけも異なる。詳細は自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）ノートを参照。

血清学

• 抗組織トランスグルタミナーゼtissue transglutaminase, tTG 組織トランスグルタミナーゼ（tissue transglutaminase, tTG）tissue transglutaminase, tTG（組織トランスグルタミナーゼ） （tTG2）IgA抗体、抗表皮トランスグルタミナーゼepidermal transglutaminase 表皮トランスグルタミナーゼ（epidermal transglutaminase）epidermal transglutaminase（表皮トランスグルタミナーゼ） （TG3）IgA抗体を測定する。TG3抗体はより疾患特異性が高い。
• セリアック病と同様、選択的IgA欠損症selective IgA deficiency 選択的IgA欠損症（selective IgA deficiency）selective IgA deficiency（選択的IgA欠損症） を除外するため総IgAを同時に確認する。
• HLA-DQ2／DQ8はほぼ全例で陽性だが一般人口にも高頻度に存在するため、確定ではなく陰性による除外に用いる。

flowchart TD
    A["伸側面の対称性・強い掻痒を伴う小水疱を疑う"] --> B["病変近傍の正常皮膚からDIFを採取"]
    B --> C{"DIF所見は？"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermal papilla'>真皮乳頭</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular'>顆粒状</span>IgA"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatitis herpetiformis'>疱疹状皮膚炎</span>と確定"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basement membrane zone'>基底膜部</span>に線状IgG＋C3"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>を考える"]
    D --> F["抗tTG2／抗TG3 IgA抗体を測定"]
    F --> G["ほぼ全例で小腸絨毛障害を伴うと想定し<br>セリアック病として管理"]

治療

ダプソンの安全管理

• 開始前：G6PD活性、血算、肝機能を確認する¹。G6PD欠損例では重篤な溶血を起こしうるため、代替薬や低用量からの慎重な導入を検討する。
• 開始後：血算を定期的に確認し、原因不明の易疲労感 fatigability易疲労感（fatigability） fatigability（易疲労感）・呼吸困難・チアノーゼ（酸素投与に反応しない）はメトヘモグロビン血症 Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia） Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） を疑う所見として評価する。
• 除去食が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） し皮疹が安定したら、ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） は漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・中止を目指す。除去食を続けずダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） のみに依存すると、皮疹は抑えられても小腸病変・長期合併症のリスクは残存する。

⚠️ ヨード（ヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）、ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）、海藻など高ヨード食品）は病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） を増悪させうるため、活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） には可能な範囲で避ける。

合併症・経過

• ほぼ全例に小腸絨毛萎縮small bowel villous atrophy小腸絨毛萎縮（small bowel villous atrophy）small bowel villous atrophy（小腸絨毛萎縮）を伴い、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） や骨量低下などセリアック病に準じた欠乏症状を来しうる。
• 自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）をはじめ、1型糖尿病など他の自己免疫疾患を高率に合併する。診断時にはこれらの合併も念頭に置いて評価する。
• 未治療・遵守不良が長期化すると、セリアック病と同様に腸管関連リンパ腫のリスクが上昇するが、厳格な生涯グルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） によりこのリスクは非除去食例に比べて大きく低下し、長期的には一般人口に近づくとされる。
• 皮疹は無治療のまま自然寛解 spontaneous remission 自然寛解（spontaneous remission） spontaneous remission（自然寛解） することはまれで、慢性・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 寛解を繰り返す経過をとりやすい。
• セリアック病と同じく脾機能低下hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下） （脾萎縮）を伴いうる。 連続24例を脾スキャンと51Cr標識加熱処理赤血球のクリアランスで調べた研究では、8例に明らかな脾萎縮を認め、うち3例はクリアランス半減時間が1時間を超えスキャンで機能する脾組織を認めなかった。クリアランスが正常だった残り16例でも脾の断面積の平均は42.0 cm²で、正常値52.8 cm²を下回る例が16例中14例あった。Howell-Jolly小体Howell-Jolly bodyHowell-Jolly小体（Howell-Jolly body）Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体）は24例中7例で明らかだった³。⚠️ 同研究では脾機能低下 hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism） hyposplenism（脾機能低下） の有無が、小腸生検small bowel biopsy 小腸生検（small bowel biopsy）small bowel biopsy（小腸生検） 所見・葉酸の状態・レチクリン抗体・グルテン除去食gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet）gluten-free diet（グルテン除去食） やダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） による治療のいずれとも明らかな関係を示さなかった³——皮疹が制御できていることは脾機能が保たれていることを意味しない。 莢膜を持つ細菌に対する予防の要否は別に評価する（無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・脾機能低下症hyposplenism脾機能低下症（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下症））。

まとめ

• 疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） はセリアック病の皮膚表現型で、抗tTG2 IgAが表皮トランスグルタミナーゼ3 epidermal transglutaminase 3 表皮トランスグルタミナーゼ3（epidermal transglutaminase 3） epidermal transglutaminase 3（表皮トランスグルタミナーゼ3） と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） して発症する。
• 伸側面・殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）・肩甲部に対称性で極めて痒い小水疱を生じるが、掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） のため水疱自体は見えにくいことが多い。
• 確定診断は病変近傍の正常皮膚から採取したDIFで、真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭） 先端の顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） IgA沈着を確認する。
• 治療の中心は生涯のグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） であり、ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） はG6PD確認・溶血モニタリングのもとで用いる速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） の対症療法にすぎない。
• ほぼ全例に絨毛萎縮 villous atrophy 絨毛萎縮（villous atrophy） villous atrophy（絨毛萎縮） を伴い、甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） や腸管関連リンパ腫の合併リスクにも留意する。脾萎縮・脾機能低下hyposplenism 脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下） も一定の割合で伴い、皮疹の制御とは別に評価する。