小水疱

🧠 全体像：小水疱は水疱と同じ「表皮内または表皮下への体液貯留 fluid retention体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）」という現象の、直径がより小さい版である。大きさそのものより、複数の小水疱が集簇 clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)） clustering (aggregation)（集簇） して現れるパターンが診断的価値を持つ——集簇 clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)） clustering (aggregation)（集簇） の形（皮節dermatome 皮節（dermatome）dermatome（皮節） に沿うか、露出部に一致するか、手掌足底に深く分布するか、全身に散らばるか）が原因をかなり絞り込む。

水疱との使い分け

• 国際皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会連合 association 連合（association） association（連合） の2016年改訂用語集は、液体を含む病変のうち直径1 cm以下を小水疱、1 cm超を水疱と定義する¹。0.5 cm（5 mm）を境とする教科書もあり、境界の数値は資料によって揺れる。
• 水疱ができる層（表皮内か表皮下か）、壁の性状（弛緩性か緊満性 tense (bullae) 緊満性（tense (bullae)） tense (bullae)（緊満性） か）、Nikolsky徴候Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候） の意味は水疱の総論 common features 総論（common features） common features（総論） に譲り、ここでは再掲しない。
• 疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） のように「極めて小さく痒い」小水疱が主体で、水疱ほど大きく成長しにくい病型もある。

集簇性小水疱が示す原因

flowchart TD
    A["小水疱が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clustering (aggregation)'>集簇</span>している"] --> B{"分布の軸は？"}
    B -->|"同一部位へ反復"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex (HSV)'>単純ヘルペス</span>を考える"]
    B -->|"片側の1〜2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮節</span>に沿う"| D["帯状疱疹を考える"]
    B -->|"全身に散在し新旧が混在"| G["水痘を考える"]
    B -->|"手掌・足底・口腔"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hand, foot, and mouth disease'>手足口病</span>を考える"]
    B -->|"曝露部と一致し掻痒が強い"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact dermatitis'>接触皮膚炎</span>を考える"]
    B -->|"手掌・足底に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep-seated'>深在性</span>で強い掻痒"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pompholyx'>汗疱</span>を考える"]

⭐ 同じ「集簇clustering (aggregation)集簇（clustering (aggregation)）clustering (aggregation)（集簇）」でも分布の軸が違う。 単純ヘルペスherpes simplex (HSV) 単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス） は同一部位への反復、帯状疱疹は皮膚分節 dermatome 皮膚分節（dermatome） dermatome（皮膚分節） という神経支配、接触皮膚炎contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎） は曝露パターンという外的要因、汗疱pompholyx 汗疱（pompholyx）pompholyx（汗疱） は解剖学的部位（手掌・足底）が軸になる。水痘と手足口病 hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease） hand, foot, and mouth disease（手足口病） は、集簇clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)）clustering (aggregation)（集簇） よりも「全身に散らばる」「手・足・口の組み合わせ」という分布そのものが手がかりになる。「どこに」「どう並ぶか」を先に言語化すると鑑別が速い。

💡 手掌・足底の小水疱は、汗疱pompholyx 汗疱（pompholyx）pompholyx（汗疱） と手足口病 hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease） hand, foot, and mouth disease（手足口病） の両方でみられる。強い掻痒が主体で口腔病変が無ければ汗疱 pompholyx汗疱（pompholyx） pompholyx（汗疱）、発熱や口腔のびらんを伴う小児なら手足口病 hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease） hand, foot, and mouth disease（手足口病） を考える。

最初に行う検査

診断の決め手になる随伴所見

💡 疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） はセリアック病の皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状であり、消化器症状が乏しくても約75%で小腸にセリアック病と同様の組織変化を伴う。診断は、皮疹の周囲の皮膚を直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） で調べ、真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭） の顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） IgA沈着を示して確定する（血清の抗TG2抗体 anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody 抗TG2抗体（anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody） anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody（抗TG2抗体） も併せて測る）⁴。治療の主軸はグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） だが、皮疹が消えるまで平均1〜2年かかるため、除去食への反応を診断の決め手にはしない。除去食が効くまでの皮疹にはダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） を用いる⁴。

⚠️ 播種性帯状疱疹disseminated zoster播種性帯状疱疹（disseminated zoster）disseminated zoster（播種性帯状疱疹）・眼部帯状疱疹herpes zoster ophthalmicus 眼部帯状疱疹（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（眼部帯状疱疹） は免疫不全の検索と眼科紹介を急ぐ。 播種性帯状疱疹disseminated zoster 播種性帯状疱疹（disseminated zoster）disseminated zoster（播種性帯状疱疹） は、原発の皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） と隣接する皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） の外に全身性の皮疹が広がるもので、水痘と区別しにくく、中枢神経・肺・肝の内臓病変 visceral involvement 内臓病変（visceral involvement） visceral involvement（内臓病変） を伴いうる。主に免疫が低下した人（HIV感染、悪性腫瘍、免疫抑制療法など）に起こる。三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） の眼部帯状疱疹herpes zoster ophthalmicus眼部帯状疱疹（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（眼部帯状疱疹）は視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を含む眼の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を起こしうる²。鼻尖nasal tip鼻尖（nasal tip）nasal tip（鼻尖）・鼻背dorsum of the nose (nasal bridge) 鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)）dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背） に病変が及ぶ場合（Hutchinson徴候Hutchinson signHutchinson徴候（Hutchinson sign）Hutchinson sign（Hutchinson徴候））は鼻毛様体神経 nasociliary nerve 鼻毛様体神経（nasociliary nerve） nasociliary nerve（鼻毛様体神経） の領域で、眼球への進展を警戒して眼科的評価を急ぐ。

まとめ

• 小水疱は水疱と同じ機序の小型版であり、水疱ができる層やNikolsky徴候 Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign） Nikolsky sign（Nikolsky徴候） の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は水疱に譲る。
• 水疱との境界は2016年改訂用語集では直径1 cm（0.5 cmとする教科書もある）だが、大きさより集簇 clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)） clustering (aggregation)（集簇） のパターンが診断的価値を持つ。
• 集簇clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)）clustering (aggregation)（集簇） の軸（反復部位・神経支配・曝露パターン・解剖学的部位）を先に言語化すると鑑別が速い。帯状疱疹は片側の1〜2の隣接皮節 dermatome皮節（dermatome） dermatome（皮節）、水痘は全身に新旧混在、手足口病hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease）hand, foot, and mouth disease（手足口病） は手・足・口の組み合わせ。
• 帯状疱疹の確定にはPCRが最も有用。原発・隣接皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） の外に広がる播種性帯状疱疹 disseminated zoster 播種性帯状疱疹（disseminated zoster） disseminated zoster（播種性帯状疱疹） と眼部帯状疱疹 herpes zoster ophthalmicus 眼部帯状疱疹（herpes zoster ophthalmicus） herpes zoster ophthalmicus（眼部帯状疱疹） は、免疫不全の検索と眼科紹介を急ぐ。
• 強い掻痒は接触皮膚炎 contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎）・汗疱pompholyx汗疱（pompholyx）pompholyx（汗疱）・疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）、前駆する疼痛・灼熱感は単純ヘルペス herpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)） herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・帯状疱疹を示唆する。
• 疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） はセリアック病の皮膚型であり、皮疹周囲の皮膚の直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） で真皮乳頭 dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla） dermal papilla（真皮乳頭） の顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） IgA沈着を示して診断する。