急性苔癬状痘瘡状粃糠疹

🧠 全体像：急性苔癬状痘瘡 variola 痘瘡（variola） variola（痘瘡） 状粃糠疹（PLEVA）は、慢性苔癬状粃糠疹（PLC）と同じ「pityriasis lichenoides」スペクトラムの急性端に位置する丘疹壊死性疾患である。PLCが月〜年単位で緩徐に経過するのに対し、PLEVAは急性発症・急速進行で、丘疹が水疱・膿疱・出血性痂皮hemorrhagic crust出血性痂皮（hemorrhagic crust）hemorrhagic crust（出血性痂皮）・潰瘍へと数日〜数週間で変化する。まれに、悪寒・高熱・粘膜病変を伴い致死的にもなりうる重症型（熱性潰瘍壊死性Mucha-Habermann病、FUMHD）へ進展する。

疫学

30歳未満の小児・若年成人に好発するが、あらゆる年齢で発症しうる。男性がやや優位で、人種による偏りは報告されていない¹。小児124例の後方視的コホート retrospective cohort 後方視的コホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後方視的コホート） では、PLEVAがPLC（37%）より多く57.3%を占め、残りは両者の特徴が同時にみられた例だった。発症年齢の中央値はPLEVA（60か月）の方がPLC（72か月）より有意に若かった（P=.03、範囲6〜180か月）²。

病因

原因は不明。有力な仮説は3つある¹。

1. ウイルス（EBVEBV（Epstein-Barr virus）・CMVCMV（cytomegalovirus）・HIVHIV（human immunodeficiency virus）など）・細菌・寄生虫への過敏反応（先行感染preceding infection先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染）・薬剤歴はPLEVAで11.2%と、PLCの30%より少ない²）
2. 薬剤への反応（抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）・スタチンなどが誘因として報告される）
3. 低悪性度のリンパ増殖性疾患 lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases） lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）（クローン性T細胞増殖という機序面での関連が示唆される）

💡 PLCと同様、「感染への過敏反応」と「低悪性度リンパ増殖性疾患 lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases） lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）」は対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） する仮説ではない。 どちらも「抗原刺激に反応したT細胞の異常増殖」という共通の骨格を持ち、大半は自然消退する一方、ごく一部でクローン性増殖 clonal proliferation クローン性増殖（clonal proliferation） clonal proliferation（クローン性増殖） が持続してリンパ球増殖性疾患 Proliferative Diseases 増殖性疾患（Proliferative Diseases） Proliferative Diseases（増殖性疾患） との境界が問題になる。

臨床像

PLEVAとPLCは同じスペクトラムに属するが、経過の速さと病変の重症度で臨床像が大きく異なる¹。

（罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）・進行の数値は小児124例コホートによる²）

💡 「varioliformis（痘瘡variola 痘瘡（variola）variola（痘瘡） 様）」という病名は、天然痘variola 天然痘（variola）variola（天然痘） に似た瘢痕を残す壊死性病変の見た目に由来する。

重症型：熱性潰瘍壊死性Mucha-Habermann病（FUMHD）

⚠️ PLEVAはまれに、生命を脅かす重症型（FUMHD）へ移行しうる。 1966年の初報告以来世界で100例超が報告され、年齢範囲は生後8か月〜82歳と幅広い³。

• 皮膚病変は紅斑性・鱗屑性scaly 鱗屑性（scaly）scaly（鱗屑性） 丘疹から1〜6cm大の楕円形暗赤色の潰瘍壊死性病変（顔・体幹・四肢に好発）へ進展し、中心部潰瘍と表面滲出を伴う³
• 持続する高熱（38〜40℃）、出血性の性状、粘膜病変、二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） を伴い、報告例の約60%にリンパ節腫脹がみられる³
• 診断はNofalらの基準（一貫した臨床病理学的所見、急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） の潰瘍壊死性病変、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）など他疾患の厳密な除外）による³
• 組織像は表皮壊死・界面皮膚炎interface dermatitis界面皮膚炎（interface dermatitis）interface dermatitis（界面皮膚炎）・白血球破砕性血管炎leukocytoclastic vasculitis 白血球破砕性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）leukocytoclastic vasculitis（白血球破砕性血管炎） と帯状のリンパ球・組織球浸潤histiocytic infiltrate 組織球浸潤（histiocytic infiltrate）histiocytic infiltrate（組織球浸潤） で、T細胞受容体遺伝子再構成T-cell receptor gene rearrangement T細胞受容体遺伝子再構成（T-cell receptor gene rearrangement）T-cell receptor gene rearrangement（T細胞受容体遺伝子再構成） は多クローン性polyclonal多クローン性（polyclonal）polyclonal（多クローン性）（悪性化を示唆する所見ではない）³
• 治療は抗菌薬 → 免疫グロブリン大量療法（IVIGIVIG, intravenous immunoglobulin）＋ステロイドパルス steroid pulse therapyステロイドパルス（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス） → 経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） ＋メトトレキサートによる維持療法という段階的アプローチが取られる。メトトレキサートは小児FUMHDの長期管理における第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） とされ、難治例にはバシリキシマブ basiliximab バシリキシマブ（basiliximab） basiliximab（バシリキシマブ） やインフリキシマブ infliximab インフリキシマブ（infliximab） infliximab（インフリキシマブ） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） した報告がある³
• 報告された死亡率は最大25%に達する¹

PLCとの関係

PLEVA・PLCは「pityriasis lichenoides（苔癬状粃糠疹）」という一つのスペクトラムの両端であり、多くの患者で臨床的特徴が重複する。PLEVAが遷延してPLCへ移行することもある¹。病理組織学的にはPLEVAでみられる深層 deep 深層（deep） deep（深層） 浸潤・表皮壊死がPLCでは目立たなくなる点で区別されるが、臨床像の重なりから同一患者内で両者の特徴が併存することも珍しくない。

鑑別診断

治療

エビデンスの確実性は全体に低い。 苔癬状粃糠疹（PLEVA・PLCを含む）の治療に関する系統的レビューは、既存文献の27論文・502例のほぼすべてが対照群を持たない研究であり、エビデンスに基づく治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を支持する説得力のあるデータは無いと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁴。

• エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） またはドキシサイクリンが抗炎症目的の初期治療として用いられる¹。小児コホートではエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） が79.7%に投与され、投与例の66.6%が部分奏効 partial response, PR 部分奏効（partial response, PR） partial response, PR（部分奏効） 以上を示した²
• 難治例・重症例ではメトトレキサートなどの全身免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を検討する¹
• FUMHDでは、前述の段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） （抗菌薬 → IVIG＋ステロイドパルス steroid pulse therapyステロイドパルス（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス） → メトトレキサート維持）を要する³

経過・予後

多くは数週間で自然消退するが、遷延してPLCへ移行することもある¹。⚠️ ごく一部でFUMHDへ進行し、そこでは報告された死亡率が最大25%に達する¹。急速な潰瘍化 ulceration潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化）・持続する高熱・全身症状など通常と異なる経過をとる場合は、FUMHDへの進展を疑って専門的な管理へ切り替える。

まとめ

• PLEVAは、慢性型PLCと同一スペクトラムの急性端に位置する丘疹壊死性疾患。急性発症・急速進行で丘疹が水疱・膿疱・潰瘍へ進展する点がPLCと異なる。
• 30歳未満の小児・若年成人に多いが年齢を問わず発症しうる。病因は不明で、感染への過敏反応・薬剤誘発・低悪性度リンパ増殖性疾患 lymphoproliferative diseases リンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases） lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患） という3つの仮説がある。
• 鑑別は水痘・リンパ腫様丘疹症lymphomatoid papulosisリンパ腫様丘疹症（lymphomatoid papulosis）lymphomatoid papulosis（リンパ腫様丘疹症）・ばら色粃糠疹pityriasis rosea ばら色粃糠疹（pityriasis rosea）pityriasis rosea（ばら色粃糠疹） など。PLCへ遷延することもある。
• 治療はエリスロマイシン erythromycinエリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン）・ドキシサイクリンが初期選択、難治例ではメトトレキサート。エビデンスの確実性は全体に低い。
• ⚠️ まれに重症型FUMHDへ進行し、報告された死亡率は最大25%に達する。 急速な潰瘍化 ulceration潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化）・持続する高熱などの非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な経過は、専門的管理へ切り替える契機とする。