水痘・帯状疱疹

🧠 全体像：VZVVZV（varicella-zoster virus）は1つのウイルスが生涯で2回、全く違う顔の病気を起こす。初感染は気道から侵入し2回のウイルス血症を経て全身へ散布する水痘として発症し、その後は後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） に数十年潜んで、免疫が落ちた瞬間に1つの皮膚分節 Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節） だけを侵す帯状疱疹として再来する。水痘は非同期性 asynchronous 非同期性（asynchronous） asynchronous（非同期性） の全身発疹、帯状疱疹は片側1皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） 限局という分布パターンが診断の決め手になる。

病態

VZVは飛沫感染・水疱内容との接触で伝播し、気道から侵入して局所リンパ節で増殖したのち、第1回ウイルス血症で肝臓・脾臓へ、約2週間後の第2回ウイルス血症で皮膚へ散布されて水痘を発症する。皮疹から感覚神経を逆行性に軸索輸送 axonal transport 軸索輸送（axonal transport） axonal transport（軸索輸送） され、後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）・脳神経節cranial nerve ganglion 脳神経節（cranial nerve ganglion）cranial nerve ganglion（脳神経節） に潜伏する。加齢や免疫低下で再活性化すると、軸索を順行性 antegrade 順行性（antegrade） antegrade（順行性） に皮膚へ移動して片側1皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） の帯状疱疹をつくる。

flowchart TD
  A["気道からの吸入（飛沫感染）"] --> B["局所リンパ節で増殖"]
  B --> C["第1回ウイルス血症→肝臓・脾臓へ散布"]
  C --> D["第2回ウイルス血症（約2週間後）→皮膚へ散布"]
  D --> E["水痘（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asynchronous'>非同期性</span>の発疹）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal root ganglion (DRG)'>後根神経節</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cranial nerve ganglion'>脳神経節</span>に潜伏"]
  F -->|"加齢・免疫抑制"| G["帯状疱疹（片側1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮節</span>の疼痛性水疱）"]

臨床像

水痘（初感染）

紅斑→丘疹→水疱→痂皮という異なる発育段階の病変が体幹優位に同時に混在し、掻痒を伴う。発熱、頭痛、倦怠感を伴い、成人・免疫不全者では肺炎・脳炎を合併し得る。

⭐ 水痘と天然痘 smallpox 天然痘（smallpox） smallpox（天然痘） は発疹の同期性で鑑別する。天然痘smallpox 天然痘（smallpox）smallpox（天然痘） は全病変が同じ発育段階で四肢優位・中心臍窩central umbilication 中心臍窩（central umbilication）central umbilication（中心臍窩） を伴うのに対し、水痘は病変の発育段階がバラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラで体幹優位という古典的な鑑別点がある。

帯状疱疹（再活性化）

加齢に伴って細胞性免疫が落ちるにつれ発症率が上がり、多くは50歳以降に発症する。免疫抑制状態では年齢を問わず起こりうる。片側1皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） に限局する有痛性の集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）小水疱で、正中線midline 正中線（midline）midline（正中線） を越えない（免疫不全患者で播種性になった場合を除く）。

💡 帯状疱疹の脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） は顔面神経だけではない。 咽頭・喉頭に生じた帯状疱疹34例（日本の三次医療機関 tertiary care center三次医療機関（tertiary care center） tertiary care center（三次医療機関）、2007〜2025年）の後ろ向き解析では、舌咽神経glossopharyngeal nerve, IX 舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX）glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経） (IX)と迷走神経(X)がそれぞれ59%で最も多く侵され、顔面神経は24%にとどまった。嚥下障害は22例（65%）に生じ、5例が栄養補助を要し2例が誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） を来した。脳神経麻痺cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺） のあった25例のうち完全回復は14例（56%）で、X神経障害による喉頭麻痺の回復率は50%と最も不良だった。34例中11例（32%）は皮疹を伴わない無疹性帯状疱疹zoster sine herpete無疹性帯状疱疹（zoster sine herpete）zoster sine herpete（無疹性帯状疱疹）で、血清学的確認が診断に不可欠である¹。原因不明の片側声帯麻痺 vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis） vocal fold paralysis（声帯麻痺）・嚥下障害の鑑別として、皮疹が無くても帯状疱疹を外さない。

⚠️ 妊娠中の初感染は先天性水痘症候群congenital varicella syndrome先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群）（皮節dermatome 皮節（dermatome）dermatome（皮節） 性の皮膚瘢痕 skin scarring皮膚瘢痕（skin scarring） skin scarring（皮膚瘢痕）、四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）、眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、中枢神経障害を四徴とする）という不可逆的な胎児障害を残し得る。

診断

典型的な水痘・帯状疱疹は臨床診断できる。診断が不確実な場合や治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） 決定に病変PCRPCR（polymerase chain reaction）(NAATNAAT（nucleic acid amplification test）)を優先し、ツァンク試験Tzanck smear ツァンク試験（Tzanck smear）Tzanck smear（ツァンク試験） （多核巨細胞multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞） の確認）は感度が低くHSVHSV（herpes simplex virus）との鑑別もできないため補助的位置づけにとどまる。小児の発熱＋発疹では、麻疹・風疹・猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）・突発性発疹roseola infantum突発性発疹（roseola infantum）roseola infantum（突発性発疹）との鑑別が重要になる。

治療

水痘（初感染）と帯状疱疹（再活性化）では治療の組み立てが違う。以下は主語がどちらの病態かに注意して読む。

• 水痘：健常な小児では通常支持療法で足り、皮膚をかき壊さないよう爪を短く保つ。重症化リスクのある群（成人、免疫不全、新生児曝露、肺炎・脳炎合併）では抗ウイルス薬を用い、重症例には静注アシクロビルを用いる。
• 帯状疱疹：アシクロビル／バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）、ファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル）を用い、発疹出現72時間以内の開始が最も有効である。72時間を超えても新生水疱、眼・神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）、免疫不全があれば治療を開始する。
• 帯状疱疹：日本では核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） ではなくヘリカーゼ helicaseヘリカーゼ（helicase） helicase（ヘリカーゼ）・プライマーゼprimase プライマーゼ（primase）primase（プライマーゼ） 阻害薬のアメナメビル（アメナリーフ）も帯状疱疹に承認されており、電子添文の用法は「1回400mgを1日1回食後に経口投与 oral経口投与（oral） oral（経口投与）」、皮疹出現後5日以内の開始が望ましく、原則7日間使用する。空腹時では吸収が低下して効果が減弱するため食後服用を指導する。⚠️ 併用禁忌contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination）contraindicated combination（併用禁忌） はリファンピシン（相互のCYP3A誘導で双方の作用が減弱する）で、悪性腫瘍・自己免疫疾患など免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能） の低下を伴う患者での有効性・安全性は確立していない（小児での臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） も未実施）²。
• 副腎皮質ステロイド単独や局所抗ウイルス薬は帯状疱疹治療に用いない。

⚠️ アシクロビル系（アシクロビル・バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）・ファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル））は腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） である。 腎機能低下例で用量・投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） を調整しないと、意識障害・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・ミオクローヌスmyoclonus ミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス） といった神経毒性（アシクロビル脳症）を来す。帯状疱疹の患者層は高齢者に偏るので、処方の前に必ず腎機能を確認する。

⚠️ 水痘罹患後の小児にアスピリンを投与しない。ライ症候群Reye syndromeライ症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（ライ症候群）のリスクがあるため、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） にはアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）などを用いる。

予防

⚠️ 「帯状疱疹予防はもう組換えワクチンだけ」は米国の話である。 旧来の帯状疱疹生ワクチンは2020年に米国で販売中止となり、米国では組換え非生ワクチンが唯一の選択肢になった。一方日本では2025年度から帯状疱疹ワクチン shingles vaccine 帯状疱疹ワクチン（shingles vaccine） shingles vaccine（帯状疱疹ワクチン） が予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） 法に基づく定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） となり、生ワクチンと組換えワクチンのいずれも使える⁵。「生ワクチンは過去のもの」と覚えると国内の運用と食い違う。ただし生ワクチンは弱毒生であるため、免疫不全者には組換えワクチンを選ぶ必要がある——生ワクチンが打てない人にも使えることが組換えワクチンの決定的な利点である。

日本の定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） には2025年度から2029年度までの5年間の経過措置があり、その年度内に70・75・80・85・90・95・100歳となる者も対象になる。100歳以上の者は2025年度に限り全員が対象である⁵。

まとめ

• VZVは気道感染→2回のウイルス血症→水痘→後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） での潜伏→再活性化による帯状疱疹という一連の経過をたどる。
• 水痘は非同期性 asynchronous 非同期性（asynchronous） asynchronous（非同期性） の全身発疹、帯状疱疹は片側1皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） 限局の有痛性水疱で、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia 帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛） やV1罹患時の失明リスクを伴う。
• 帯状疱疹の脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） は顔面神経（ラムゼイ・ハント症候群Ramsay Hunt syndromeラムゼイ・ハント症候群（Ramsay Hunt syndrome）Ramsay Hunt syndrome（ラムゼイ・ハント症候群））に限らない。咽頭・喉頭型では舌咽神経 glossopharyngeal nerve, IX 舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX） glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経） (IX)・迷走神経(X)が最も多く侵され、嚥下障害と声帯麻痺 vocal fold paralysis 声帯麻痺（vocal fold paralysis） vocal fold paralysis（声帯麻痺） を来す。3割は皮疹を欠くので、皮疹が無いことは除外の根拠にならない。
• 治療はアシクロビル系抗ウイルス薬（腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）。腎機能低下例では減量しないと神経毒性）で、帯状疱疹は発疹出現72時間以内の開始が最も有効である。日本ではアメナメビルも選択肢になる。
• 水痘予防は生ワクチン、帯状疱疹予防は米国では組換え非生ワクチンのみ、日本では2025年度からの定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） で生ワクチンと組換えワクチンの両方が使える。水痘予防と帯状疱疹予防は目的が違うので区別する。