エムポックス

🧠 全体像：エムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） を「1つの病気」として覚えると必ず矛盾する。同じウイルス種の3つの流行が、いま同時に走っているからである——①中央・西アフリカで長年続く動物由来zoono- 動物由来（zoono-）zoono-（動物由来） の地域流行 endemic (local endemicity)地域流行（endemic (local endemicity)） endemic (local endemicity)（地域流行）（小児が中心、全身の発疹）、②2022年に世界へ広がったclade IIbの流行（成人男性・性的接触・肛門性器病変anogenital lesion 肛門性器病変（anogenital lesion）anogenital lesion（肛門性器病変） が中心）、③2023年以降に東部 eastern 東部（eastern） eastern（東部） コンゴ民主共和国から広がるclade Ibの流行（性的接触に加え家庭内伝播 household transmission 家庭内伝播（household transmission） household transmission（家庭内伝播） があり、女性と小児も同じだけ罹る。⚠️ いまはアフリカ域外の複数国でも市中感染が定着している）。「発疹の分布」「誰が罹るか」「どこから来るか」がこの3つで違うため、どの流行の話をしているのかを先に決めてから臨床像を思い出すのが正しい読み方になる。

名称——「サル痘」は現在の呼称ではない

WHOWHO（World Health Organization）は2022年11月に疾患名を「monkeypox」から「mpox」へ改めた。サルは偶発宿主 incidental host 偶発宿主（incidental host） incidental host（偶発宿主） にすぎずアフリカのげっ歯類が真の保有宿主 reservoir host 保有宿主（reservoir host） reservoir host（保有宿主） であること、旧称が差別的な用法を招いたことが理由である。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） では「エムポックスmpoxエムポックス（mpox）mpox（エムポックス）」を用い、「サル痘monkeypox (former name for mpox)サル痘（monkeypox (former name for mpox)）monkeypox (former name for mpox)（サル痘）」は旧称として扱う。⚠️ ウイルスの慣用名 monkeypox virus（MPXV）は変わっていない（種名の表記そのものは国際ウイルス分類委員会 International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV 国際ウイルス分類委員会（International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV） International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV（国際ウイルス分類委員会） （ICTVICTV, International Committee on Taxonomy of Viruses）の規則改定で二命名法 binomial nomenclature 二命名法（binomial nomenclature） binomial nomenclature（二命名法） へ移行しており、疾患名の改称とは別の話である）。すなわち「疾患名は変わったがウイルス名は変わっていない」というねじれが残る。旧教科書・旧講義資料の「サル痘monkeypox (former name for mpox)サル痘（monkeypox (former name for mpox)）monkeypox (former name for mpox)（サル痘）／monkeypox」は現在の疾患名ではない。

委譲——ウイルス学は微生物ノートへ

Orthopoxvirus属の構造（線状dsDNA・ダンベル型dumbbell-shapedダンベル型（dumbbell-shaped）dumbbell-shaped（ダンベル型）・細胞質のみでの増殖）、痘瘡ウイルスvariola virus痘瘡ウイルス（variola virus）variola virus（痘瘡ウイルス）との属内交差免疫 cross-immunity交差免疫（cross-immunity） cross-immunity（交差免疫）、天然痘smallpox 天然痘（smallpox）smallpox（天然痘） 根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） 後の集団免疫 Herd immunity 集団免疫（Herd immunity） Herd immunity（集団免疫） 低下がエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） 増加の背景にあることはエムポックスウイルスmpox virus (MPXV)エムポックスウイルス（mpox virus (MPXV)）mpox virus (MPXV)（エムポックスウイルス）で扱う。本ノートは疾患としての臨床像・流行・治療・ワクチンに絞る。

3つの流行を分けて持つ

出典は、clade IIbの臨床像がThornhillらの16か国528例¹、clade Ibが南キブ州カミトゥガの前向きコホート407例²、流行の系譜 lineage 系譜（lineage） lineage（系譜） がSchwartzらの総説³である。

⚠️⚠️ 「clade Ibはアフリカの話」という前提はもう成り立たない。 WHOの2026年5月31日付の多国間状況報告は、中部・東部eastern 東部（eastern）eastern（東部） アフリカ以外でclade Ib MPXVの市中感染を報告している国として、コロンビア・デンマーク・ドイツ・パキスタン・ポルトガル・スロバキア・スペイン・スイス・タイの9か国を挙げている。ここでいう市中感染とは「直近6週間にその国で報告された症例のうち少なくとも1例が、潜伏期間incubation period 潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間） 中の渡航歴も、伝播のある国からの渡航者との疫学的つながりも報告していない」ことを指し、症例数の多寡を問わない。伝播はおもに男性同性間の性的ネットワークで起きているが、WHOは⚠️ 「それに限らない」と明記している。スペインはclade Ibを累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 109例、ドイツは74例（うち77%は2026年に入ってからの報告）を数え、モーリシャスは同国で初めてclade Ibを報告した⁴。

⭐ つまりclade Ibは、2022年にclade IIbが通った道を後追いしている。 「clade IIb＝世界流行、clade Ib＝アフリカの流行」という覚え方は既に古い。⚠️ 渡航歴が無いことはclade Ibの否定材料にならない。 世界全体では2025年1月1日〜2026年4月30日に59,709例の確定例 confirmed確定例（confirmed） confirmed（確定例）・241例の死亡が103か国から報告されており、2026年4月の1か月では37か国・1,066例・死亡3例（致死率0.3%）で、そのうち62%がWHOアフリカ地域であった⁴。

💡 clade Ibは「clade Iの系統でありながら、clade IIbのように性的接触で広がる」株として登場した。 より病原性が高いとされるclade Iの系統が域外へも輸出されたことを受け、WHOは2024年8月に国際的に懸念される公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上の緊急事態（PHEIC）と認定した³。

⚠️⚠️ このPHEICは既に終了している。 WHO事務局長は第5回IHR緊急委員会の助言に同意し、2025年9月5日に「2024年のmpoxの急増はもはやPHEICを構成しない」と決定した。理由は、アフリカ大陸での症例数の持続的な減少、伝播動態と重症化の危険因子がより明確になったこと、各国の対策能力が向上したことであり、⭐ 「流行が終わった」からではなく、緊急対応から保健システムに統合された恒常的な対策への移行が妥当だと判断されたからである。⚠️ 暫定的勧告は発出されなかったが、これは委員会が「不要」と助言したからではない。委員会は暫定的勧告の発出そのものは妥当だとしたうえで、事務局が用意した案文を「緊急対応の姿勢から保健システムに統合された取り組みへ移行するための行動に焦点を絞る形へ改訂すべきだ」と助言した。その助言をさらに十分に検討した結果、事務局長は当時2026年8月20日まで延長されていた常設勧告で足りると判断した——暫定的勧告を出さないと決めたのは事務局長の側である⁵。⚠️ この常設勧告の期限（2026年8月20日）は既に到来している。 常設勧告はIHR上、事務局長が延長・改訂・終了を決める枠組みなので、現在の効力 potency 効力（potency） potency（効力） はWHOの常設勧告のページで確かめる（本ノートが確認できたのは2025年8月21日付の延長までである⁴）。⚠️ 講義資料や教科書が「PHEIC継続中」と書いていたら、それは2025年9月より前の記述である。

2022年以降のclade IIb流行——教科書の発疹像が当てはまらなかった

2022年4月27日〜6月24日に16か国43施設で診断された528例の症例集積が、この流行の臨床像を決定づけた¹。

⚠️⚠️ 「全身に多数の膿疱が同時期に出る」という天然痘 smallpox 天然痘（smallpox） smallpox（天然痘） 型の記述を当てにすると見落とす。 この流行では病変が10個以下の症例が3分の2を占め、肛門性器や口腔に数個だけ現れることが珍しくなかった。直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）による強い肛門痛や性器潰瘍genital ulcer性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍）が唯一の主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） として受診する例もある。梅毒・単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）との鑑別が実務上の中心になり、性感染症外来がエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） 診断の最前線になった。

💡 入院した13%が何で入院したのかを見ると、この流行の重さの正体が分かる。 原著が入院理由として挙げているのは疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） （多くは重度の肛門直腸痛）21例が最多で、次いで軟部組織の二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） 18例、感染対策目的13例、経口摂取を妨げる咽頭炎5例、眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・心筋炎が各2例である¹（⚠️ この内訳を足すと63例で、入院した70例の全員分の内訳ではない）。⭐ 致死的だから入院したのではなく、痛みと二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） で入院している——⚠️ だからこそ鎮痛が「支持療法」の中身の中心になる。抗ウイルス薬が投与されたのは全体のわずか5%である。

2023年以降のclade Ib流行——性感染症であり、同時に家庭内感染症でもある

南キブ州カミトゥガの病院で2024年5月2日〜10月9日に行われた前向きコホート（疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） 510例、PCRPCR（polymerase chain reaction）陽性407例）が、clade Ibの臨床像を初めて系統的に描いた²。

• 確定例confirmed 確定例（confirmed）confirmed（確定例） の48%が女性、年齢は二峰性で5歳未満が14%・15〜34歳が66%——clade IIb流行の「成人男性にほぼ限局」とは分布が根本的に違う
• 接触歴を報告した58%の内訳は、成人では同僚・配偶者・性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）、小児では親・きょうだい——性的接触だけでは説明できない家庭内伝播 household transmission 家庭内伝播（household transmission） household transmission（家庭内伝播） が並存する
• 前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） 88%、活動性皮膚病変97%、粘膜病変82%、リンパ節腫脹73%
• 成人の89%に性器の皮膚病変があり病変密度も性器部で最も高かったのに対し、性器病変を有した小児は42%にとどまり、より均一な発疹を呈した
• 合併症は泌尿生殖器系 genitourinary system 泌尿生殖器系（genitourinary system） genitourinary system（泌尿生殖器系） 57%・皮膚41%が主
• 転帰が記録された妊婦6人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 4人（67%）に不良な妊娠転帰 pregnancy outcome妊娠転帰（pregnancy outcome） pregnancy outcome（妊娠転帰）
• 入院403例中の死亡は2例（1%未満）、29日目・59日目に瘢痕以外の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） はほとんど無し

⭐ 「小児は性器病変が少なく全身の発疹をとる」という所見が、同じ株でも伝播経路によって臨床像が変わることを示している。 性的接触で入れば病変は接種部位である性器・肛門周囲に集中し、家庭内の非性的接触で入れば従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） に近い全身性の発疹になる。発疹の分布はクレード clade クレード（clade） clade（クレード） の性質ではなく、どこからウイルスが入ったかを映している——この理解があると、clade IIbの肛門性器優位も同じ現象として一本化できる。

⚠️ 「clade Iは致死率が高い」という一文を単独で暗記しない。 歴史的に引かれてきた高い致死率は、医療アクセスの限られた環境での報告に基づく。入院・支持療法が行われた南キブのコホートでは死亡は403例中2例（1%未満）²、PALM007試験の全体死亡率は1.7%で、2023年にDRCで報告された致死率4.6%を下回った⁶。致死率はウイルスの性質だけでなく、誰が数えたか・どこで治療されたかで動く。

⭐ WHOも同じ結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に到達している。 PHEIC宣言の時点ではclade Ibの重症度と致死率に不確実性があったが、その後のデータでclade Ibの死亡率は低く、clade IIbで記録された致死率と同程度であり、しかも主に免疫不全（多くはコントロール不良のHIV感染）という既知の脆弱性に結びついていることが示された。⚠️ 一方、clade Iaが流行するDRCの常在州では今も相対的に高い致死率が続くが、その値もPHEIC宣言時の3%超から2025年には約1.6%、2025年8月には約1%へ低下している。記録されている主な合併症は眼科的なものと皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 的なもの（広範な病変後の瘢痕）である⁵。

HIV進行例——AIDS指標疾患のように振る舞う

⚠️⚠️ エムポックスmpox エムポックス（mpox）mpox（エムポックス） の臨床像を決める最大の宿主因子 host 宿主因子（host） host（宿主因子） はCD4陽性細胞数 CD4-positive cell count CD4陽性細胞数（CD4-positive cell count） CD4-positive cell count（CD4陽性細胞数） である。 19か国のネットワークが集めたCD4 350/mm³未満のHIV感染者382例の症例集積では、CD4値によって別の病気のような差が出た⁷。

• 382例中107例（28%）が入院し、そのうち27例（25%）が死亡した
• 死亡は全例がCD4 200/mm³未満で生じた
• 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） を開始・再開した85例のうち21例（25%）でmpoxに対する免疫再構築炎症症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群）が疑われ、そのうち12例（57%）が死亡した
• テコビリマットtecovirimatテコビリマット（tecovirimat）tecovirimat（テコビリマット）投与は382例中62例（16%）で、3例にテコビリマットtecovirimat テコビリマット（tecovirimat）tecovirimat（テコビリマット） 耐性が検査室で確認された（原著は3例を382例全体に対して述べており、62例を分母にしていない）

著者らはこの壊死性の病型を「高度免疫抑制下でAIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）指標疾患のように振る舞う」と表現している⁷。

⚠️ エムポックスmpox エムポックス（mpox）mpox（エムポックス） と診断したら必ずHIV検査を行う。 2022年の世界流行では診断例の41%がHIV陽性だった¹。そしてCD4が低い例では、皮疹が「治らない」のではなく壊死性に進行して致命的になる。「自然軽快する自己限定性疾患 self-limited disease自己限定性疾患（self-limited disease） self-limited disease（自己限定性疾患）」という総論 common features 総論（common features） common features（総論） が最も裏切られる集団である。

⚠️ 免疫再構築炎症症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) 免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群） の死亡率の高さに注意する。 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） の開始は必要だが、mpoxの活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） に開始・再開した例で炎症の悪化が疑われた頻度は25%、そのうち57%が死亡している。開始時期をHIV専門医と検討する。

診断

flowchart TD
    A["発熱と皮疹、または肛門性器の潰瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proctitis'>直腸炎</span>"] --> B{"曝露の文脈があるか"}
    B -->|"流行地の滞在・患者との接触<br>性的接触"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mpox'>エムポックス</span>を鑑別に入れる"]
    B -->|"文脈が乏しい"| D["水痘・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex (HSV)'>単純ヘルペス</span>・梅毒を先に評価<br>ただし否定はしない"]
    C --> E["病変をぬぐい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>へ提出<br>皮膚病変が乏しければ咽頭・直腸も採取"]
    E --> F["同時に梅毒・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>・他の性感染症を検査"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>陽性か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD4-positive cell count'>CD4陽性細胞数</span>を測る<br>200/mm3未満なら重症化を想定して入院管理"]
    G -->|"いいえ"| I["外来で支持療法と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contacts'>接触者</span>への説明"]

• 確定診断は病変検体（水疱・膿疱内容物、痂皮のぬぐい液）のPCRである。血液PCRは感度が劣る
• 咽頭・直腸のぬぐい液が陽性になることがあり、皮膚病変が乏しい例では併せて採取する
• 鑑別：梅毒（特に硬性下疳 ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre） ulcus durum / chancre（硬性下疳）・第2期の粘膜疹 mucosal eruption粘膜疹（mucosal eruption） mucosal eruption（粘膜疹））、単純ヘルペス感染症herpes simplex infection単純ヘルペス感染症（herpes simplex infection）herpes simplex infection（単純ヘルペス感染症）、水痘、軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）、伝染性軟属腫molluscum contagiosum伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫）。⚠️ 性感染症は併存しうる——2022年の16か国528例では、検査された377例中109例（29%）に性感染症の併存が報告された¹。片方が陽性でも他方の検査を省略しない
• 血清学は交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） のため補助的にとどまる（エムポックスウイルスmpox virus (MPXV)エムポックスウイルス（mpox virus (MPXV)）mpox virus (MPXV)（エムポックスウイルス））

⚠️⚠️ クレードclade クレード（clade）clade（クレード） の判定には、もう一段の注意がいる——「PCRで決まる」ではなく「配列で決まる」。 2025年9月にインドで、2025年12月に英国で、clade Ibとclade IIbの双方のゲノム領域を持つ組換え体のMPXVが検出された。組換えは、近縁の2つのウイルスが同じ個体に感染したときに遺伝物質 hereditary material 遺伝物質（hereditary material） hereditary material（遺伝物質） を交換して新しいウイルスを生じる、既知の自然現象である。⚠️ 重要なのは、どちらの症例でもクレード clade クレード（clade） clade（クレード） 判別PCRが誤った答えを返していたことである——英国例は当初clade Ib、インド例は当初clade IIと型別され、全ゲノム解析whole genome sequencing 全ゲノム解析（whole genome sequencing）whole genome sequencing（全ゲノム解析） で初めてクレードclade クレード（clade）clade（クレード） 間組換え体と分かった（インド例は英国例が公開データベースへ登録された後に遡って再分類され、結果として世界で最も早い検出だったことになった）。⭐ 臨床像は他のクレード clade クレード（clade） clade（クレード） によるmpoxと同様で、いずれも重症化せず、接触者追跡contact tracing 接触者追跡（contact tracing）contact tracing（接触者追跡） でも二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） は確認されていない。WHOはこの時点で全体のリスク評価を変えていない⁸。⚠️ ただしWHOは、この「重症化しなかった」を安心材料として読まないよう同じ文書で釘を刺している——症例数が少ないため、伝播性や臨床像について結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を出すのは時期尚早であり、組換えウイルスの伝播が既に3つのWHO地域の4か国以上に及ぶことから報告されているより広がっている可能性が高い、2例が数週間を隔てて同じ組換え株で発症したことはさらに症例がある可能性を示唆する、としている⁸。💡 その後、より新しいWHOの状況報告（2026年5月31日）は組換え体をインド・カタール・英国の3例として数えている⁴。

⚠️⚠️ 「病変が同じ発育段階に揃っていればエムポックス mpoxエムポックス（mpox） mpox（エムポックス）、バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラなら水痘」という鑑別則を、そのまま2022年以降の流行へ持ち込まない。 この鑑別則はもともと天然痘 smallpox 天然痘（smallpox） smallpox（天然痘） と水痘を分けるためのもので（痘瘡ウイルスvariola virus痘瘡ウイルス（variola virus）variola virus（痘瘡ウイルス）で扱う）、エムポックスmpox エムポックス（mpox）mpox（エムポックス） にも当てはまるとされてきたのはclade Iの流行についてである。2025年のスコーピングレビューは、報告された流行を通覧したうえで「歴史的にclade Iの皮疹は単形性 monomorphic単形性（monomorphic） monomorphic（単形性）であったが、clade IIの皮疹は典型的に多形性 pleomorphism多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性）である」と総括している⁹。実際、この総説が引く2022年の16か国528例では病変が古典的な水疱→膿疱の進行を示さず多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） であることが多かったと記され、2018〜2021年に英国で診断された7例は全例が多形性 pleomorphism多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性）の皮疹だった。⚠️ 一方、2017年に始まったナイジェリアのclade IIb流行（確定・疑い122例）では半数超が単形性 monomorphic単形性（monomorphic） monomorphic（単形性）で、clade IIなら必ず多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） というわけでもない。そして総説は、現在のclade Ib流行での皮疹の性状は不明であると明記している⁹。

⭐ だから同期性は「使えるが決められない」所見として持つ。 病変がきれいに同期していれば古典的なエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） （や天然痘 smallpox天然痘（smallpox） smallpox（天然痘））らしさは上がるが、⚠️ 同期していないことはエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） の否定材料にならない。 決めるのは病変検体のPCRであって発疹の形態ではない。

治療——「効くはずの薬」が試験で効かなかった

多くは支持療法で自然軽快する。疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） （特に直腸炎 proctitis直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎）・性器潰瘍genital ulcer性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍））、二次細菌感染の管理、脱水・栄養の管理が中心になる。

⚠️⚠️ テコビリマットtecovirimatテコビリマット（tecovirimat）tecovirimat（テコビリマット）（TPOXX）は無作為化試験で有効性を示せていない。 ウイルスのVP37蛋白を阻害して細胞外への放出を止める作用機序を持ち、ヒトでの有効性試験ではなく動物での有効性試験に基づいて承認された薬である。その後に行われた4つの無作為化 randomized無作為化（randomized） randomized（無作為化）・二重盲検double-blind二重盲検（double-blind）double-blind（二重盲検）・プラセボ対照試験——clade Iの流行を背景とするPALM007と、clade IIの流行を背景とするSTOMP・UNITY・PLATINUM-UK——は、4試験すべてで主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） （病変の臨床的消退までの時間）がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に勝てなかった¹⁰。

⭐ STOMPは副次評価項目 secondary endpoint 副次評価項目（secondary endpoint） secondary endpoint（副次評価項目） でも差が出なかった。 ベースラインで重度の疼痛（0〜10の尺度で7〜10）があった患者の疼痛軽減の群間差は0.1点（95%CI −0.8〜1.0）、病変の完全治癒は競合リスクハザード比 competing-risk hazard ratio 競合リスクハザード比（competing-risk hazard ratio） competing-risk hazard ratio（競合リスクハザード比） 0.97（95%CI 0.75〜1.26）、ウイルスDNADNA（deoxyribonucleic acid）の陰性化にも実質的な差が無かった。⚠️ 一方で安全性は問題になっていない——Grade 3以上の有害事象はテコビリマット tecovirimat テコビリマット（tecovirimat） tecovirimat（テコビリマット） 群4%・プラセボ群3%である¹¹。⭐ 「危険だから使わない」のではなく「効かないから使わない」という結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） である。

⚠️ ただしこの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） には限定が付いている。 EMAの原文は「おおむね免疫が保たれ、活動性のmpox病変を有する患者において、検討された条件のもとで」4試験すべてが主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） に届かなかった、と書いている¹⁰。高度免疫抑制例（上のCD4低値のHIV進行例）や、病変が出る前に投与した場合の成績は、これらの試験が答えていない。

💡 「なぜ効かなかったのか」までEMAは書いている。 承認の根拠になった動物試験で生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） の改善が示されたのは曝露から4日以内に開始した場合で、非ヒト霊長類でウイルス接種の6日目に開始すると生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は50%（4日目は83%、無治療は0%）まで落ちていた。一方、上の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で実際に投与が始まったのは報告された発症からおよそ6〜9日後で、多くの患者は既に活動性の病変を持っていた。⚠️ EMA自身が「患者が有効となるほど早期に治療されていなかった可能性はもっともらしい」と述べており、動物データそのものが否定されたとは書いていない¹⁰。

規制上の位置づけは国ごとに違う

⚠️⚠️ 「欧米では」と一語でまとめない。 同じ薬で、3つの地域の答えが全部違う。

⚠️ したがって「承認されているか」は、この薬の有効性の証拠にはならない。 日本の承認は動物有効性データに基づく点で米国・EUの当初の承認と同じ枠組みであり、上の4試験の結果は日本の承認の有無とは独立に成り立つ。⭐ 逆に、EUのように臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の結果を受けて適応が取り消されることがあるという事実そのものが、この薬の教訓である。

💡 PALM007の「全体の死亡率1.7%が過去の報告4.6%より低い」という結果の読み方。 薬が効かなかったのに死亡率が下がったのは、入院と支持療法そのものが転帰を改善した可能性を示す⁶。エムポックスmpox エムポックス（mpox）mpox（エムポックス） の死亡を減らすために現時点で最も確実なのは抗ウイルス薬ではなく、脱水・二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）・疼痛を管理できる場所へ患者を収容することである。

ブリンシドフォビルbrincidofovirブリンシドフォビル（brincidofovir）brincidofovir（ブリンシドフォビル）・シドフォビルcidofovirシドフォビル（cidofovir）cidofovir（シドフォビル）・トリフルリジンtrifluridineトリフルリジン（trifluridine）trifluridine（トリフルリジン）（角膜病変）・ワクシニア免疫グロブリンvaccinia immune globulinワクシニア免疫グロブリン（vaccinia immune globulin）vaccinia immune globulin（ワクシニア免疫グロブリン）（VIGIV）も治療推奨のなかで整理されているが、⚠️ いずれもエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） の治療について承認を受けた薬ではない（ブリンシドフォビルbrincidofovir ブリンシドフォビル（brincidofovir）brincidofovir（ブリンシドフォビル） の米国添付文書は「ヒト痘そう smallpox 痘そう（smallpox） smallpox（痘そう） 以外の疾患の治療には適応がない」と明記する）¹⁴。EMAも2026年の再審査の文書でEUにはエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） の活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） の治療に承認された医薬品が他に無いと述べている¹⁰。⚠️ 承認されていることと臨床的有効性 clinical efficacy 臨床的有効性（clinical efficacy） clinical efficacy（臨床的有効性） が証明されていることは別であり、その逆も成り立つ——上のテコビリマット tecovirimat テコビリマット（tecovirimat） tecovirimat（テコビリマット） は、日本では承認があるのに無作為化試験の裏づけが無い側に立っている。

ワクチン

💡 日本にとってLC16m8は他人事ではない。 日本政府は305万回分のLC16m8と専用の接種針をコンゴ民主共和国へ供与すると発表し、実際にDRCでは約4万回分が接種された（同期間のMVA-BNはアフリカ大陸13か国へ約160万回分が供給され、10か国で約100万回分が接種されている）¹⁶⁵。

⚠️ 「複製型か非複製型 non-replicating 非複製型（non-replicating） non-replicating（非複製型） か」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） では足りない。 WHOはLC16m8を「わずかに複製する」ワクチンに分類し、この種のワクチンは妊娠中と免疫不全者には使用すべきでないとしている¹⁶。⭐ 弱毒であることと、免疫不全者に使えることは別である——上の3剤のうち非複製型 non-replicating 非複製型（non-replicating） non-replicating（非複製型） はMVA-BNだけで、HIV進行例をどう守るかを考えるときはこの区別が要になる（世代ごとの整理と生ワクシニア vaccinia ワクシニア（vaccinia） vaccinia（ワクシニア） ワクチン特有の合併症はワクシニアウイルスvaccinia virusワクシニアウイルス（vaccinia virus）vaccinia virus（ワクシニアウイルス）で扱う）。

⭐ MVA-BNは2回打って初めて十分な効果になる。 米国の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） （症例2,193例・対照8,319例）では、医療機関受診を要するエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） に対する調整後ワクチン有効率 vaccine effectiveness ワクチン有効率（vaccine effectiveness） vaccine effectiveness（ワクチン有効率） は2回接種で66.0%、1回接種では35.8%（95%CI 22.1〜47.1）だった¹⁷。「1回打ったから安心」と説明しない。

⚠️ ただし「有効率66%」を単一の数値として暗記しない。 EUのSmPCは、接種の14日以上あとを評価時点とする実地の観察研究を一覧しており、調整後有効率は1回接種で35〜89%、2回接種で66〜90%と研究間で大きく幅がある¹⁵。上の米国の値はその幅の下端にあたる。⭐ 同じSmPCが引く米国のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 研究では、未接種のエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） 患者と比べた入院のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が1回接種で0.27（95%CI 0.08〜0.65）、2回接種で0.20（95%CI 0.01〜0.90）で、感染そのものを防ぎきれなくても重症化は減らすという読み方ができる¹⁵。

⚠️ 有効率66%は「打てば罹らない」ではない。 曝露リスクが続く集団では、接種後も接触予防と早期受診の説明を併せて行う。

接種の実務で外しやすい点

• ⚠️ 間隔を詰めない。 7日間隔で2回打つと28日間隔より免疫応答が低く、局所反応local reaction 局所反応（local reaction）local reaction（局所反応） はやや多かった。したがって28日未満の間隔は避ける¹⁵
• ⭐ 既に痘そう smallpox痘そう（smallpox） smallpox（痘そう）・エムポックスmpoxエムポックス（mpox）mpox（エムポックス）・ワクシニアvaccinia ワクシニア（vaccinia）vaccinia（ワクシニア） のワクチンを受けている免疫不全者（HIV感染者、免疫抑制療法中の患者）は、追加接種を2回受ける——2回目は1回目から28日以上あける¹⁵
• ⚠️ アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） は禁忌ではない。 接種後の局所・全身症状は多くなるが、EUの禁忌欄は過敏症だけである¹⁵。⭐ ACAM2000がアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） に使えないのと決定的に違うのはここで、「痘そうsmallpox 痘そう（smallpox）smallpox（痘そう） ワクチンは湿疹があると打てない」という一般論をMVA-BNへ持ち込まない
• 妊娠については300例未満という限られた曝露データしかなく、有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ考慮する。授乳中も同様に、乳児への潜在的リスクを上回る利益があるときにのみ考慮する¹⁵
• 曝露後接種（PEP） については、SmPCが一覧する観察研究のうち PEP を含むものが曝露から14日以内の接種と定義しており、スペインの前向きコホート（PEP）では1回接種の有効率が89%（95%CI 76〜95）だった¹⁵。⚠️ これは実地の観察研究の要約であって、SmPCの「4.2 用法及び用量」は曝露後接種の時期を定めていない——PEPの時期は各国の公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 当局の勧告に従う（SmPC自身も「本ワクチンの使用は公的な勧告に従うこと」としている）

天然痘smallpox 天然痘（smallpox）smallpox（天然痘） 根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） 後に定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） が中止された結果、若年世代はOrthopoxvirus属への免疫を持たない。これが世界的にエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） が広がりやすくなった背景にある³（詳細はエムポックスウイルスmpox virus (MPXV)エムポックスウイルス（mpox virus (MPXV)）mpox virus (MPXV)（エムポックスウイルス）・痘瘡ウイルスvariola virus痘瘡ウイルス（variola virus）variola virus（痘瘡ウイルス））。

まとめ

• WHOは2022年に疾患名を「monkeypox」からmpoxへ改めた。ウイルス名は Monkeypox virus のままで、疾患名だけが変わっている。
• ⚠️ 2024年8月に宣言されたPHEICは2025年9月5日に終了している。 「流行が終わった」からではなく、緊急対応から保健システムに統合された恒常的対策へ移行するのが妥当と判断されたためで、常設勧告が2026年8月20日まで延長された（⚠️ その期限は既に到来しているので現行の効力 potency 効力（potency） potency（効力） は別に確かめる）。
• clade Ia（動物由来zoono-動物由来（zoono-）zoono-（動物由来）・小児中心）、clade IIb（2022年〜の世界流行・成人男性・性的接触）、clade Ib（2023年〜の東部 eastern 東部（eastern） eastern（東部） DRC・女性48%・小児も）の3つの流行を分けて持つ。⚠️ ただしclade Ibはもうアフリカ限定ではない——2026年5月時点で欧州・中南米・アジアの9か国が市中感染を報告している。⚠️ clade Ib/IIbの組換え体も出ており、クレードclade クレード（clade）clade（クレード） 判別PCRは誤ることがある（確定は全ゲノム解析 whole genome sequencing全ゲノム解析（whole genome sequencing） whole genome sequencing（全ゲノム解析））。
• clade IIb流行では病変10個以下が64%、肛門性器病変anogenital lesion 肛門性器病変（anogenital lesion）anogenital lesion（肛門性器病変） 73%で、天然痘smallpox 天然痘（smallpox）smallpox（天然痘） 型の全身性発疹という教科書像が当てはまらなかった。
• clade Ibでは成人の89%が性器病変・小児は42%にとどまり全身性の発疹をとる——発疹の分布はクレード clade クレード（clade） clade（クレード） ではなくどこからウイルスが入ったかを映す。
• CD4 200/mm³未満のHIV感染者で死亡が集中する。 壊死性皮膚病変・肺病変・敗血症が増え、入院例の25%が死亡した。診断したら必ずHIV検査を行う。
• テコビリマットtecovirimat テコビリマット（tecovirimat）tecovirimat（テコビリマット） はPALM007・STOMP・UNITY・PLATINUM-UKの4試験すべてで主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） に届かなかった（STOMPでは29日目の臨床的軽快83%対84%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.98）。⚠️ ただしEMAの限定は「おおむね免疫が保たれ、活動性の病変を有する患者において」であり、高度免疫抑制例や病変出現前の投与は答えられていない。転帰を改善したのは薬ではなく入院と支持療法だった可能性が高い。
• ⚠️⚠️ 規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の位置づけは3地域で全部違う。「欧米では」とまとめない。 米国はもともとエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） の適応が無く（TPOXXは痘そう smallpox 痘そう（smallpox） smallpox（痘そう） のみ）、EUは2026年5月29日の欧州委員会決定でエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） の適応を取り消され（痘そうsmallpox痘そう（smallpox）smallpox（痘そう）・牛痘cowpox牛痘（cowpox）cowpox（牛痘）・ワクシニアvaccinia ワクシニア（vaccinia）vaccinia（ワクシニア） 合併症の適応は残る）、日本は2024年12月27日にテポックスがエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） を含む効能・効果で承認されている。
• ⚠️ 「病変が同期していればエムポックス mpoxエムポックス（mpox） mpox（エムポックス）、バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラなら水痘」は clade I の話。 clade IIの皮疹は典型的に多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） で、2022年の16か国528例でも古典的な水疱→膿疱の進行を示さないことが多かった。clade Ibでの性状は未確定。同期していないことはエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） の否定材料にならない。
• ワクチンはMVA-BNが中心で、0.5 mLを皮下に2回、2回目は初回から28日以上あけて打つ（28日未満の間隔は避ける）。EUの適応は2歳以上、禁忌は過敏症のみでアトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） は禁忌ではない。有効率は実地の研究間で1回接種35〜89%・2回接種66〜90%と幅があり、米国の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） の66.0%／35.8%はその下端。WHOは2024年10月に12歳以上へ適応拡大 expanded indication適応拡大（expanded indication） expanded indication（適応拡大）。ACAM2000は複製型で免疫不全者に使えない。
• ⭐ 日本のLC16m8（KM Biologics）はWHOが2024年11月にEUL収載した2つめのエムポックス mpox エムポックス（mpox） mpox（エムポックス） ワクチンで、1歳超に二又針の多刺法 scarification method 多刺法（scarification method） scarification method（多刺法） で単回接種。⚠️ わずかに複製するため妊婦・免疫不全者（CD4 200/µL未満のHIV感染者を含む）には使わない。日本政府は305万回分をDRCへ供与すると発表した。