外陰部潰瘍

🧠 全体像：「外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）」という言葉は女性の外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）だけの症候ではなく、男性では陰嚢・陰茎、女性では大陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）・小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）・腟前庭vaginal vestibule腟前庭（vaginal vestibule）vaginal vestibule（腟前庭）にできる性器潰瘍全般を指す横断的な所見である。最初の分かれ道は「痛いか痛くないか」と「単発か多発か」の2軸で、これだけで梅毒・性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）・軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径リンパ肉芽腫lymphogranuloma venereum鼠径リンパ肉芽腫（lymphogranuloma venereum）lymphogranuloma venereum（鼠径リンパ肉芽腫）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）・Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）という代表的な鑑別のほとんどを大まかに仕分けられる。ただし外見だけでは確定できず、複数の病原体が同一病変に同居していることも珍しくないため、1つの検査が陽性になっても他の原因検索を打ち切らないことが診療の鉄則になる。

定義と用語の整理

• frontmatterのjapaneseは「外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）」だが、この語がカバーする範囲は女性の外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）に限らない。男性の陰嚢・陰茎・亀頭にできる潰瘍も同じ枠組みで鑑別する。
• 「潰瘍」は上皮欠損が真皮に達した状態を指し、上皮内にとどまる「びらん」とは深さで区別する。単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）のように水疱が先行してから破れて潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）するのか、最初から潰瘍として出現するのかは、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で聞き分けられる重要な手掛かりになる。
• 別名の「性器潰瘍」「陰部潰瘍」はいずれも同じ所見を指す。「genital aphthosis」という表現は、Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）でみられる反復性・アフタaphtha (aphthous ulcer)アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ）様の外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）を指して使われることがある。
• 部位の呼び方も男女で異なる。女性は大陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）・小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）・腟前庭vaginal vestibule腟前庭（vaginal vestibule）vaginal vestibule（腟前庭）・陰核Clitoris陰核（Clitoris）Clitoris（陰核）、男性は亀頭・冠状溝coronal sulcus冠状溝（coronal sulcus）coronal sulcus（冠状溝）・陰茎体・陰嚢に生じ、包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）の有無によって病変の観察のしやすさが変わる。
• 患者の訴え方も「できもの」「ただれ」「かさぶた」などさまざまで、必ずしも「潰瘍」という言葉を使わない。診察で実際に潰瘍を確認するまで、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）の言葉だけで所見を確定しない。

病態生理と最初の切り分け

外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）の機序は、直接の細胞破壊HLA-DR3/DR4細胞破壊（HLA-DR3/DR4）HLA-DR3/DR4（細胞破壊）（ウイルスによる溶解感染lytic infection溶解感染（lytic infection）lytic infection（溶解感染））、宿主の炎症反応そのものが潰瘍を作るもの（梅毒の硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳）、好中球性壊死が主体の軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳））、リンパ組織の炎症・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫反応（鼠径リンパ肉芽腫lymphogranuloma venereum鼠径リンパ肉芽腫（lymphogranuloma venereum）lymphogranuloma venereum（鼠径リンパ肉芽腫）、鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫））、自己免疫性の血管炎（Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病））、悪性腫瘍に大きく分けられる。この機序の違いが、そのまま初診時に取れる「痛いか痛くないか」「単発か多発か」という情報に反映される。

💡 この表だけで確定診断はできない。外見が典型的でも複数の病原体が同一病変に併存しうるため、1つの検査が陽性でも他の原因検索を打ち切らない¹。臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけによる鑑別は経験豊富な臨床医でも50%超で不正確とされ²、最終的にはNAAT・血清学・生検などの検査で確定する。

⭐ HIV感染などによる免疫抑制下では、単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）の潰瘍が慢性化・拡大して軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）に似た外観を取るなど、上表の典型像がそのまま当てはまらないことがある。免疫状態の確認は鑑別の精度を左右する。

見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 梅毒。 一期梅毒の硬性下疳ulcus durum / chancre硬性下疳（ulcus durum / chancre）ulcus durum / chancre（硬性下疳）は無痛性で自然消退するため受診が遅れやすく、その間も感染性を保つ。粘膜の微小な破綻はHIVの侵入門戸portal of entry侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸）にもなるため、梅毒を疑ったら非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）とトレポネーマ検査を組み合わせたペア検査を原則とし、HIV検査を必ず同時に行う。
• ⚠️ HIV初感染の粘膜潰瘍。 曝露後2〜4週の急性HIV感染では、発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・全身リンパ節腫脹とともに口腔・性器の粘膜潰瘍が出現しうる。伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）様の症候群を伴う性器潰瘍をみたら抗体検査だけに頼らず、HIV感染症・AIDSの急性感染としてHIV RNA検査を追加する。診断確定後はCD4数を待たず早期にART導入する方針が予後を左右する。
• ⚠️ 外陰癌vulvar cancer外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌）（男性では相当する陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌））。 治らない、あるいは性状が変化する外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）は瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）の増悪と決めつけず生検を検討する。外陰癌vulvar cancer外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌）は外陰硬化性苔癬vulvar lichen sclerosus外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus）vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬）を背景にdVINを経て発生することがあり、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）だけでは良悪性を区別できない。男性でも亀頭包皮炎Balanoposthitis亀頭包皮炎（Balanoposthitis）Balanoposthitis（亀頭包皮炎）硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）（BXO）のような慢性炎症性背景病変から陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）が生じうるため、治らない亀頭・包皮の潰瘍や腫瘤は感染と決めつけず組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を検討する。
• ⚠️ Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）の神経・血管・眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）への波及。 外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）は単独の局所所見ではなく、国際Behçet病基準International Criteria for Behçet's Disease国際Behçet病基準（International Criteria for Behçet's Disease）International Criteria for Behçet's Disease（国際Behçet病基準）（ICBDInternational Criteria for Behçet's DiseaseICBD（International Criteria for Behçet's Disease）International Criteria for Behçet's Disease（ICBD））で眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）・口腔アフタoral aphthosis口腔アフタ（oral aphthosis）oral aphthosis（口腔アフタ）と並び性器潰瘍が2点として重み付けされる全身性可変血管炎variable-vessel vasculitis可変血管炎（variable-vessel vasculitis）variable-vessel vasculitis（可変血管炎）の一部でありうる³。反復する外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）に口腔アフタoral aphthosis口腔アフタ（oral aphthosis）oral aphthosis（口腔アフタ）・皮膚病変・関節痛を伴えば、失明しうる後部・汎ぶどう膜炎panuveitis汎ぶどう膜炎（panuveitis）panuveitis（汎ぶどう膜炎）や致死的な肺動脈瘤pulmonary artery aneurysm肺動脈瘤（pulmonary artery aneurysm）pulmonary artery aneurysm（肺動脈瘤）合併の可能性を念頭に置き、他臓器所見を系統的に確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulva'>外陰部</span>・性器の潰瘍"] --> B{"有痛性か無痛性か"}
    B -->|"無痛"| C{"単発で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induration'>硬結</span>を触れるか"}
    C -->|"はい"| D["梅毒を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-treponemal'>非トレポネーマ</span>＋トレポネーマ検査"]
    C -->|"いいえ（丘疹消退後に鼠径リンパ節腫脹）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphogranuloma venereum'>鼠径リンパ肉芽腫</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chlamydia NAAT'>クラミジアNAAT</span>"]
    C -->|"いいえ（牛肉様・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='friability'>易出血性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granuloma inguinale'>鼠径肉芽腫</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Donovan bodies'>ドノバン小体</span>"]
    B -->|"有痛"| G{"水疱が先行したか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genital herpes'>性器ヘルペス</span>を疑う<br>病変部PCR"]
    G -->|"いいえ"| I{"反復性で瘢痕を残すか"}
    I -->|"いいえ（辺縁不整・潜掘性）"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chancroid'>軟性下疳</span>を疑う<br>培養/NAAT、梅毒・HSV陰性を確認"]
    I -->|"はい（他臓器所見を伴う）"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Behçet disease'>Behçet病</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Criteria for Behçet&#39;s Disease'>ICBD</span>で評価"]
    D --> L["全例でHIV検査を追加"]
    E --> L
    F --> L
    H --> L
    J --> L
    K --> L
    L --> M{"治癒しない・非典型か"}
    M -->|"はい"| N["生検で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulvar cancer'>外陰癌</span>・dVINを除外"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で疼痛の有無を最初に分け、次に数・深さ・辺縁の性状を身体所見で確認し、反復性の有無で慢性の自己免疫性病態を拾い上げ、最後にNAAT・血清学・組織診histology組織診（histology）histology（組織診）で確定する、という順で絞り込む。どの経路をたどってもHIV検査は全例に追加し、治癒しない・非典型な病変は生検に進む。

性感染症としての側面

外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）の多くは性感染症であり、本人の診断・治療だけで完結しない。

• パートナー検査：原因病原体ごとの遡及期間に応じて直近の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）を検査・治療し、本人・パートナーの治療完了と病変治癒まで性交を避ける。
• 報告義務：梅毒・HIVは国内で医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）の届出notification届出（notification）notification（届出）義務がある感染症であり、診断時に保健所への届出notification届出（notification）notification（届出）が必要になる。
• 検査のタイミング：梅毒の血清反応は一期梅毒のごく初期には非トレポネーマ検査non-treponemal test非トレポネーマ検査（non-treponemal test）non-treponemal test（非トレポネーマ検査）・トレポネーマ検査のいずれも陰性になりうるウィンドウ期window periodウィンドウ期（window period）window period（ウィンドウ期）があり、臨床的に一期梅毒を強く疑うのに血清反応が陰性であれば、治療を開始したうえで2〜4週後に再検査する⁴。
• 淋菌・クラミジアなど潰瘍を主徴としないSTIも同時流行しうるため、淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）・クラミジア性器感染症Chlamydia trachomatis genital infectionクラミジア性器感染症（Chlamydia trachomatis genital infection）Chlamydia trachomatis genital infection（クラミジア性器感染症）の検査も併せて行う。
• 検査法の使い分け：活動性病変active lesion活動性病変（active lesion）active lesion（活動性病変）があれば病変部のNAAT・PCRを優先し、血清学は既往評価や無症候期の補助に用いる。原因が確定するまでは、いずれか一系統の検査だけで打ち切らない。

対症療法の考え方

外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）そのものへの対症療法は、原因治療が確定するまでの橋渡しとして位置づける。

• 局所管理は洗浄・清潔保持と刺激物（石鹸、きつい下着、摩擦）の回避が基本で、原因不明のまま経験的な外用抗菌薬・抗真菌薬を漫然と続けない。ぬるま湯での座浴sitz bath座浴（sitz bath）sitz bath（座浴）は多くの原因で症状を和らげるが、それ自体は診断や原因治療の代わりにならない。
• 疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）は局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）の外用や全身鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）で対応するが、原因治療に先立って局所ステロイドを一律に使うと、感染性病変では病原体を除去できないまま炎症所見だけを隠し、軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）や鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）のような進行性病変の評価を遅らせうる。
• Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）と診断された場合の局所ステロイド・全身コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）の位置づけは、Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）の治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（粘膜皮膚病変への局所グルココルチコイドとコルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）を軸とした全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法））に従う。反復する口腔アフタoral aphthosis口腔アフタ（oral aphthosis）oral aphthosis（口腔アフタ）も同様の枠組みで扱われ、口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）の項も参照する。
• 包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）を伴う男性は亀頭・冠状溝coronal sulcus冠状溝（coronal sulcus）coronal sulcus（冠状溝）の観察と洗浄がしにくく二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）・治癒遅延を来しやすいため、必要に応じて泌尿器科と連携する。

まとめ

• 外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）は女性の外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）に限らず、男性の陰嚢・陰茎にも生じる性器潰瘍全般を指す所見であり、「疼痛の有無」と「単発か多発か」が最初の切り分けになる。
• 無痛・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・単発は梅毒、有痛・多発・水疱先行は性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）、有痛・潜掘性・易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）は軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）、無痛の丘疹＋鼠径リンパ節腫脹は鼠径リンパ肉芽腫lymphogranuloma venereum鼠径リンパ肉芽腫（lymphogranuloma venereum）lymphogranuloma venereum（鼠径リンパ肉芽腫）、無痛・牛肉様・易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）は鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）、反復性・瘢痕形成ECM deposition瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成）はBehçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）を疑う。
• 複数の病原体が同一病変に併存しうるため、1つの検査が陽性でも他の原因検索を打ち切らない。臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけでの鑑別は不正確なことが多く、NAAT・血清学・組織診histology組織診（histology）histology（組織診）で確定する。
• 見逃してはいけないのは、受診遅延とHIV共感染coinfection共感染（coinfection）coinfection（共感染）の門戸になる梅毒、早期ART導入の判断を左右するHIV初感染、生検を要する外陰癌vulvar cancer外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌）（男性ではBXOのような背景病変からの悪性腫瘍）、そして神経・血管・眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）を伴いうるBehçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）である。
• 性感染症としての側面ではパートナー検査・届出notification届出（notification）notification（届出）義務・梅毒血清反応serologic test for syphilis梅毒血清反応（serologic test for syphilis）serologic test for syphilis（梅毒血清反応）のウィンドウ期window periodウィンドウ期（window period）window period（ウィンドウ期）を意識し、HIV・淋菌・クラミジアなど他のSTI検査も併せて行う。
• 対症療法は原因治療が確定するまでの橋渡しであり、原因不明のまま局所ステロイドを漫然と使うことは避ける。座浴sitz bath座浴（sitz bath）sitz bath（座浴）などの局所ケアは症状緩和に役立つが、診断・原因治療の代わりにはならない。