陰茎癌

🧠 全体像：陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）の大部分（95%）は扁平上皮癌で、HPV関連経路（高リスク型high-risk HPV高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型）HPV、特にHPV16が中心。亀頭に多く未分化型の上皮内腫瘍を経る）とHPV非関連経路（包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）・硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）・慢性炎症を背景に、包皮に多く分化型の上皮内腫瘍を経る）という2つの独立した発癌経路を持つ。小児期・思春期の環状切除は強い予防効果を持ち、環状切除が慣習的に行われる集団では陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）がほぼ存在しないとされるほどである。診断・治療の中心は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）可能性と鼠径リンパ節転移の評価を別々に組み立てることで、リンパ節転移の有無が生存率survival生存率（survival）survival（生存率）を決める最大の予後規定因子になる。

病態：2つの発癌経路

HPV関連経路はHPV陽性率が上皮内腫瘍の90%超に達し主に亀頭に生じ未分化型の上皮内腫瘍を経る一方、HPV非関連経路は主に包皮に生じ分化型の上皮内腫瘍・硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）と関連する¹。陰茎上皮内腫瘍性病変PeIN陰茎上皮内腫瘍性病変（PeIN）PeIN（陰茎上皮内腫瘍性病変）は現在すべて高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）とみなされ、病因を反映してHPV関連PeIN／分化型PeINなどに分類する¹。HPV非関連経路の代表的な背景病変が硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）（亀頭包皮炎Balanoposthitis亀頭包皮炎（Balanoposthitis）Balanoposthitis（亀頭包皮炎）硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）、BXO）であり、長期の慢性炎症が瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）・分化型PeINを経て浸潤癌へ進展しうる。

flowchart TD
    A["亀頭・包皮の慢性刺激"] --> B{"高リスクHPVの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>があるか"}
    B -->|"あり（HPV関連経路）"| C["未分化型PeIN<br>（主に亀頭）"]
    B -->|"なし・慢性炎症主体（HPV非関連経路）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='BXO'>硬化性苔癬</span>・慢性炎症<br>→分化型PeIN（主に包皮）"]
    C --> E["浸潤性扁平上皮癌"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>の評価：<br>浸潤深度・海綿体進展"]
    E --> G["鼠径リンパ節の評価：<br>最大の予後規定因子"]

疫学：環状切除の予防効果

陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）は比較的まれな悪性腫瘍で、南米・南アジア・サハラ以南アフリカで発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）が高い（10万人あたり3〜7人）一方、西欧・米国では10万人あたり0.3〜2.1人にとどまる。環状切除が宗教的・文化的慣習として日常的routine日常的（routine）routine（日常的）に行われる集団では、陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）はほぼ存在しないとされる²。

⭐ メタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では、小児期・思春期の環状切除に浸潤性陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）への強い予防効果（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）0.33）が示されている。ただし💡 この効果の一部は「包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）そのものを予防する」ことを介している可能性がある——包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）の既往がない集団に限定した解析では、この予防効果が消失した研究もある³。つまり環状切除は、包皮内の恥垢smegma恥垢（smegma）smegma（恥垢）貯留・慢性炎症という発癌経路そのものを未然に断つことで効果を発揮すると考えられている。

危険因子は不衛生な陰部環境、性感染症、長期の包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）（恥垢smegma恥垢（smegma）smegma（恥垢）の長期貯留）、喫煙である。好発年齢は60歳前後の高齢男性だが、HPV非関連経路は硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）という慢性疾患を背景にするため、より若い年代でも生じうる。

病理・転移様式

原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）の組織型は扁平上皮癌が95%を占め、残り5%を肉腫・Kaposi肉腫・基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）・悪性黒色腫が占める。米国の陰茎扁平上皮癌症例のレビューでは、原発部位は亀頭34.5%、包皮13.2%、陰茎体5.3%、複数部位にまたがるもの4.5%で、部位不詳が42.5%を占めた¹。

血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）はまれで、リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）転移がまず表在・深鼠径リンパ節に生じ、続いて骨盤（腸骨）リンパ節へ進展するという一貫した経路をたどる。

前駆病変

臨床像

最も多い訴えは病変そのものであり、皮膚レベルの病変、潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成）、紅斑を伴う病変、外向性増殖exophytic growth外向性増殖（exophytic growth）exophytic growth（外向性増殖）として現れる。出血、疼痛、分泌物、悪臭を伴うことがあるが、無症状のこともある。

⚠️ 治らない亀頭・包皮の潰瘍や腫瘤を「感染」「亀頭包皮炎Balanoposthitis亀頭包皮炎（Balanoposthitis）Balanoposthitis（亀頭包皮炎）の反復」で片付けず、標準治療に反応しない病変は積極的に生検する。 陰茎の皮膚病変・潰瘍・結節・亀頭包皮炎Balanoposthitis亀頭包皮炎（Balanoposthitis）Balanoposthitis（亀頭包皮炎）様の皮疹はいずれも、通常の治療で改善しなければ悪性を疑う対象になる¹。硬化性苔癬BXO硬化性苔癬（BXO）BXO（硬化性苔癬）のような慢性炎症性背景病変がある患者では特に、既存病変の性状変化（新たな硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、色調変化）を見逃さない。外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）として受診した男性でも、治癒しない・非典型な病変は生検で除外する対象になる。

診断

原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）については大きさ・部位・陰茎海綿体corpus cavernosum陰茎海綿体（corpus cavernosum）corpus cavernosum（陰茎海綿体）／尿道海綿体corpus spongiosum尿道海綿体（corpus spongiosum）corpus spongiosum（尿道海綿体）への浸潤の有無を評価し、生検は必須である。リンパ節は生存に関わる最良の予後因子であるため、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）のセンチネルリンパ節sentinel lymph nodeセンチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節）の詳細な触診が欠かせない。画像検査は骨盤CT（リンパ節転移の評価）、遠隔転移が疑われる場合の骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）・腹部/肺/頭部CTを用いる。病期はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）で評価する。

治療：原発巣とリンパ節を分けて考える

flowchart TD
    A["生検で浸潤性扁平上皮癌を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>のリスク分類"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoma in situ, CIS'>上皮内癌</span>"| C["保存的治療＋厳重な経過観察"]
    B -->|"低〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>"| D["温存戦略：完全切除＋断端確保"]
    B -->|"高リスク"| E["部分または全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penile amputation'>陰茎切断</span>術"]
    A --> F{"鼠径リンパ節の評価"}
    F -->|"cN0・中間〜高リスク"| G["ダイナミック<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>"]
    F -->|"転移陽性・高リスクcN0"| H["鼠径リンパ節郭清"]
    G -->|"センチネル節陽性"| H

原発巣

上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）は保存的治療＋厳重な経過観察が可能なことがある。低〜中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）では完全切除＋即時再建術による温存戦略を優先し、代替として放射線療法・レーザー治療laser therapyレーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療）・小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）・亀頭切除術glansectomy亀頭切除術（glansectomy）glansectomy（亀頭切除術）を検討する。高リスクでは部分または全陰茎切断penile amputation陰茎切断（penile amputation）penile amputation（陰茎切断）術を基本とするが、選択された症例では臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）手術も検討する。

鼠径リンパ節

所属リンパ節転移の有無が最大の予後規定因子である——限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）の5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）90%に対し、所属リンパ節転移が陽性になると50%まで低下する²。中間〜高リスクのcN0症例（pT1G2、pT1〜4G3/G4、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）陽性のいずれか）には、根治的鼠径リンパ節郭清に先立ってダイナミックセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）を行い、転移が確認された症例に郭清を進める²。高リスク患者では、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）や年齢を理由に除外される場合を除き、すべての患者に所属リンパ節評価が必要とされる。

全身治療

遠隔転移・進行例では、メトトレキサート・ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）・シスプラチンを中心とした全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）や、外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）・小線源療法brachytherapy小線源療法（brachytherapy）brachytherapy（小線源療法）による放射線療法を組み合わせる。

まとめ

• 陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）の95%は扁平上皮癌で、HPV関連経路（HPV16中心、亀頭に多い）とHPV非関連経路（包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）・硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）などの慢性炎症、包皮に多い）という2つの発癌経路を持つ。
• 小児期・思春期の環状切除には強い予防効果があり、慣習的に環状切除が行われる集団では陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）がほぼ存在しない。効果の一部は包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）予防を介すると考えられている。
• 治らない亀頭・包皮の潰瘍や腫瘤を感染や亀頭包皮炎Balanoposthitis亀頭包皮炎（Balanoposthitis）Balanoposthitis（亀頭包皮炎）の反復と決めつけず、標準治療に反応しなければ生検する。
• リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）転移がまず表在・深鼠径リンパ節に、続いて骨盤リンパpelvic lymphatics骨盤リンパ（pelvic lymphatics）pelvic lymphatics（骨盤リンパ）節に生じ、所属リンパ節転移の有無が5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）を90%から50%へ左右する最大の予後規定因子である。
• 原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の治療は臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）かどうかをリスク分類で決め、鼠径リンパ節は中間〜高リスクcN0にダイナミックセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）、転移陽性・高リスク例に鼠径リンパ節郭清を行う。