HPV感染症（疣贅・尖圭コンジローマ・子宮頸部異形成）

🧠 全体像：ヒトパピローマウイルス(HPV)は上皮の微小外傷から基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）へ感染する。低リスク型low-risk HPV低リスク型（low-risk HPV）low-risk HPV（低リスク型）は疣贅・尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）という良性病変を、高リスク型high-risk HPV高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型）の持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）は子宮頸部を筆頭に肛門・陰茎・外陰・腟・中咽頭oropharynx中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭）など複数部位の前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）・癌を生じる。治療はいずれも見えている病変・病変組織を除去するだけで潜伏ウイルスは根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）できず、一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）は曝露前のHPVワクチン接種である。

病態とウイルス型

HPVは皮膚・粘膜の微小外傷から基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）へ感染し、直接の皮膚接触skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact）skin-to-skin contact（皮膚接触）・粘膜接触・性的接触で伝播する。多くの感染は宿主免疫host immunity宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）により1〜2年以内に検出不能となるが、高リスク型high-risk HPV高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型）の持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）が発癌の中心的機序である。

flowchart TD
    A["皮膚・粘膜への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human papillomavirus infection'>HPV感染</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>で排除できるか"}
    B -->|"はい"| C["自然消退・検出不能"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-risk HPV'>低リスク型</span>：疣贅・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='condyloma acuminatum'>尖圭コンジローマ</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk HPV'>高リスク型</span>：上皮内病変"]
    F --> G["一部が浸潤癌へ進展"]

高リスク型high-risk HPV高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型）のうちHPV 16型は特に中咽頭扁平上皮癌oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)中咽頭扁平上皮癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)）oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)（中咽頭扁平上皮癌）（口蓋扁桃palatine tonsil口蓋扁桃（palatine tonsil）palatine tonsil（口蓋扁桃）・舌根）との関連が確立しており、E6蛋白E6 proteinE6蛋白（E6 protein）E6 protein（E6蛋白）がp53経路p53 pathwayp53経路（p53 pathway）p53 pathway（p53経路）を、E7蛋白E7 proteinE7蛋白（E7 protein）E7 protein（E7蛋白）がRb経路retinoblastoma pathwayRb経路（retinoblastoma pathway）retinoblastoma pathway（Rb経路）を抑制して発癌に至る。

高リスク型high-risk HPV高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型）HPVの関与は、日光露出部に生じる通常の皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）（主因は紫外線）にまで一般化できないが、爪囲・爪下部の皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）ではHPV16をはじめとする高リスク型high-risk HPV高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型）が高頻度に検出され、免疫正常者・免疫抑制者いずれでも原因として関与するとされる¹。また、表皮発育異常症epidermodysplasia verruciformis表皮発育異常症（epidermodysplasia verruciformis）epidermodysplasia verruciformis（表皮発育異常症）ではβ-HPV（特に5型・8型）が紫外線曝露と相乗synergy相乗（synergy）synergy（相乗）して皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）の発生に関与し、臓器移植後などの医原性免疫抑制でも同様の後天性病型が生じ得る²。

flowchart TD
    A["高リスクHPVが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonsillar crypt epithelium'>扁桃陰窩上皮</span>へ感染"] --> B["ウイルス蛋白E6・E7発現"]
    B --> C["E6が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='p53 pathway'>p53経路</span>を抑制"]
    B --> D["E7が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoblastoma pathway'>Rb経路</span>を抑制"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='p16 protein'>p16タンパク</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='overexpression'>過剰発現</span>"]
    C --> F["細胞周期制御・DNA損傷応答の破綻"]
    E --> F
    F --> G["扁平上皮癌"]

臨床像

皮膚・肛門性器の良性病変

免疫抑制患者では尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）が大型・多発・難治になりやすく、腟・子宮頸部・尿道・肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）内にも生じ得る。

高リスク型による中咽頭悪性腫瘍

口蓋扁桃palatine tonsil口蓋扁桃（palatine tonsil）palatine tonsil（口蓋扁桃）・舌根を好発部位とし、頸部リンパ節腫瘤、片側扁桃腫大、咽頭違和感、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、関連耳痛referred otalgia関連耳痛（referred otalgia）referred otalgia（関連耳痛）で発見される。若年・非喫煙者にも生じ、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）が小さくても大きな、しばしば嚢胞性の頸部リンパ節転移を伴うことがある。

診断

• 皮膚疣贅cutaneous warts皮膚疣贅（cutaneous warts）cutaneous warts（皮膚疣贅）・尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）は通常臨床診断する。急速増大、潰瘍、色素不整、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、免疫抑制、治療不応では生検して有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）などを除外する。HPV検査は疣贅診断や治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）には用いない。
• 尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）では梅毒の扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ）、伝染性軟属腫molluscum contagiosum伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫）、脂漏性角化症seborrheic keratosis脂漏性角化症（seborrheic keratosis）seborrheic keratosis（脂漏性角化症）、上皮内腫瘍を鑑別し、他の性感染症リスクも評価する。
• 中咽頭扁平上皮癌oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)中咽頭扁平上皮癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)）oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)（中咽頭扁平上皮癌）では内視鏡診察・頸部触診、頸部リンパ節の穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）/コア生検trephine biopsyコア生検（trephine biopsy）trephine biopsy（コア生検）、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）生検、造影CT/MRI（必要に応じPET/CT）で評価し、p16タンパクp16 proteinp16タンパク（p16 protein）p16 protein（p16タンパク）免疫染色をサロゲートマーカーsurrogate markerサロゲートマーカー（surrogate marker）surrogate marker（サロゲートマーカー）として評価する。p16陽性中咽頭扁平上皮癌oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)中咽頭扁平上皮癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)）oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)（中咽頭扁平上皮癌）は米国がん合同委員会American Joint Committee on Cancer (AJCC)米国がん合同委員会（American Joint Committee on Cancer (AJCC)）American Joint Committee on Cancer (AJCC)（米国がん合同委員会）(AJCC)で別の病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）を用いる。

治療

皮膚疣贅

免疫正常者では自然消退が多く、無症状なら経過観察も選択肢である。疼痛、機能障害、拡大、伝播、整容的負担を考慮してサリチル酸salicylic acidサリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸）、液体窒素凍結療法liquid nitrogen cryotherapy液体窒素凍結療法（liquid nitrogen cryotherapy）liquid nitrogen cryotherapy（液体窒素凍結療法）、掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）・電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）・レーザーなどから選択する。

尖圭コンジローマ

⚠️ ポドフィロトキシンpodophyllotoxin (podofilox)ポドフィロトキシン（podophyllotoxin (podofilox)）podophyllotoxin (podofilox)（ポドフィロトキシン）、シネカテキンスsinecatechinsシネカテキンス（sinecatechins）sinecatechins（シネカテキンス）は妊娠中に用いない。旧来のポドフィリン樹脂podophyllin resinポドフィリン樹脂（podophyllin resin）podophyllin resin（ポドフィリン樹脂）は毒性と投与誤差のため推奨されない。子宮頸部・尿道内・肛門内病変は専門診療とする。いずれの治療も可視病変を除去するだけで、潜伏HPVは根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）されず再発し得る。

中咽頭扁平上皮癌

早期は経口的手術transoral surgery経口的手術（transoral surgery）transoral surgery（経口的手術）±頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）または放射線療法、局所進行例は手術後の病理リスクに応じた補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）、または同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）を選択する。再発・転移例では免疫療法を含む全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を検討する。HPV陽性は一般に良好な治療反応・予後と関連するが、標準治療の減量は臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）や十分な根拠のあるプロトコル外で自動的には行わない。

予防

9価HPVワクチン9-valent HPV vaccine9価HPVワクチン（9-valent HPV vaccine）9-valent HPV vaccine（9価HPVワクチン）は6・11・16・18・31・33・45・52・58型を対象とし、新規感染と関連する疣贅・複数の癌（子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）、肛門癌、中咽頭癌oropharyngeal cancer中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌）などを含む）を予防するが、既存感染や既存病変は治療しない。

開始が15歳未満なら通常2回、15歳以上または免疫不全では通常3回接種する。接種前のHPV検査は通常不要で、一つの型への感染歴があっても他型への予防効果を期待できる。ワクチン接種後も年齢・地域に応じた子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）検診を継続する。

まとめ

• 低リスクHPV（6・11型）は疣贅・尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）を、高リスクHPV（16型を中心に）の持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）は子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）・肛門癌・中咽頭癌oropharyngeal cancer中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌）など複数の上皮癌に関与する。
• 病変治療は疣贅・コンジローマの除去にとどまり、潜伏感染は根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）されず再発し得る。
• 中咽頭扁平上皮癌oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)中咽頭扁平上皮癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)）oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)（中咽頭扁平上皮癌）ではp16免疫染色p16 immunostainingp16免疫染色（p16 immunostaining）p16 immunostaining（p16免疫染色）を評価し、HPV陽性は良好な予後と関連するが治療の自動的な減量根拠にはしない。
• HPVワクチンは予防であり治療ではなく、定期接種routine immunization定期接種（routine immunization）routine immunization（定期接種）・26歳までのキャッチアップが中心で、接種後も子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）検診は必要である。