陰嚢癌

🧠 全体像：陰嚢癌 scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer） scrotal cancer（陰嚢癌） は、現在の患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） だけを見ればごくまれな腫瘍だが、医学史では別格の位置を占める——1775年にPercivall Pottが煙突掃除夫 chimney sweep 煙突掃除夫（chimney sweep） chimney sweep（煙突掃除夫） の陰嚢癌 scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer） scrotal cancer（陰嚢癌） を煤と結びつけたのが、環境中の物質と特定の癌を結びつけた最初の記載であり、化学発癌chemical carcinogenesis化学発癌（chemical carcinogenesis）chemical carcinogenesis（化学発癌）という考え方そのものの出発点になった。原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） は後に煤に含まれる多環芳香族炭化水素polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)多環芳香族炭化水素（polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)）polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)（多環芳香族炭化水素）（ベンゾピレンbenzopyreneベンゾピレン（benzopyrene）benzopyrene（ベンゾピレン））と分かり、現在では喫煙による肺癌まで同じ枠組みで説明される。臨床の側では、今日の陰嚢癌 scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer） scrotal cancer（陰嚢癌） は職業性 occupational 職業性（occupational） occupational（職業性） の煤よりも慢性刺激・免疫抑制・HPVHPV（human papillomavirus）・PUVAPUVA（psoralen plus ultraviolet A）療法を背景とし、組織型も扁平上皮癌が3割ほどで乳房外Paget病extramammary Paget disease乳房外Paget病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外Paget病）・基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）・肉腫が並ぶ、部位で括られた雑多な腫瘍群である。

医学史——最初の職業癌

1775年、Percivall Pottは煙突掃除夫 chimney sweep 煙突掃除夫（chimney sweep） chimney sweep（煙突掃除夫） の少年たちに生じる陰嚢の癌を記載し、陰嚢の皺襞 fold 皺襞（fold） fold（皺襞） に煤が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に留まることをその原因として指摘した¹。病変は「煤の疣soot wart煤の疣（soot wart）soot wart（煤の疣）」と呼ばれ、煙突を登る年月のあいだに皮膚の皺へ煤が溜まることが先行すると観察された。Pottは原因を煤に帰し、早期の外科的切除を勧めた²。

⭐ これが「特定の職業曝露 occupational exposure 職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露） が特定の癌を起こす」と述べた最初の記載である。 疫学的な観察が予防へ直結した例でもあり、1788年の煙突掃除人法につながり、1840年・1875年の法でさらに保護が強化された。煤の発癌性 carcinogenicity 発癌性（carcinogenicity） carcinogenicity（発癌性） が実験的に確認されたのは、それから140年後の1915年、山極・市川によるコールタール coal tar コールタール（coal tar） coal tar（コールタール） 塗布実験である²。

活性を持つ発癌物質 carcinogen 発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質） は後にベンゾピレンbenzopyreneベンゾピレン（benzopyrene）benzopyrene（ベンゾピレン）と同定された。その後、綿紡績工cotton spinner 綿紡績工（cotton spinner）cotton spinner（綿紡績工） （ミュール紡績機の潤滑油）、パラフィンparaffin パラフィン（paraffin）paraffin（パラフィン） 工、タール工、クレオソートcreosote クレオソート（creosote）creosote（クレオソート） 工にも同様の陰嚢癌 scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer） scrotal cancer（陰嚢癌） が報告され、近年でも自動車整備士・製鋼業・アルミニウム業での症例がある。共通する発癌因子は多環芳香族炭化水素polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)多環芳香族炭化水素（polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)）polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)（多環芳香族炭化水素）である¹。

💡 Pottの観察は、化学発癌chemical carcinogenesis化学発癌（chemical carcinogenesis）chemical carcinogenesis（化学発癌）の「間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） （前発癌物質procarcinogen前発癌物質（procarcinogen）procarcinogen（前発癌物質））」の原型でもある。ベンゾピレンbenzopyrene ベンゾピレン（benzopyrene）benzopyrene（ベンゾピレン） はそれ自体では不活性で、チトクロムP450cytochrome P450 チトクロムP450（cytochrome P450）cytochrome P450（チトクロムP450） による代謝活性化 metabolic activation 代謝活性化（metabolic activation） metabolic activation（代謝活性化） を受けて初めてDNADNA（deoxyribonucleic acid）へ結合する。

現在の疫学

職業衛生occupational health 職業衛生（occupational health）occupational health（職業衛生） の改善により、陰嚢癌scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer）scrotal cancer（陰嚢癌） は今日ではまれである。

⚠️ 「陰嚢癌scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer）scrotal cancer（陰嚢癌） ＝扁平上皮癌」ではない。 歴史的な報告では陰嚢悪性腫瘍の80〜100%が扁平上皮癌だったが、近年の報告では約1/3にとどまる¹。SEERの471例でも扁平上皮癌は32%で、乳房外Paget病extramammary Paget disease乳房外Paget病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外Paget病）・基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）・肉腫がそれぞれ約2割を占める³。職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） の煤が減った一方で、他の背景による腫瘍が相対的に増えたことを反映している。

⚠️ 上の2つの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を1本のレンジに繋がない。 0.34〜0.44はオランダの扁平上皮癌の値、0.95は米国SEERの全組織型の値で、母集団も対象も違う。SEERの解析は組織型別の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） に変化がなかったと述べるにとどまり、陰嚢扁平上皮癌squamous cell carcinoma of the scrotum 陰嚢扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the scrotum）squamous cell carcinoma of the scrotum（陰嚢扁平上皮癌） に特異的な発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は示していない¹。

⚠️ そのうえで、SEERの全組織型の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は過去30年で倍増しており、陰嚢癌scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer）scrotal cancer（陰嚢癌） は「消えた歴史的な病気」ではない³。

危険因子

臨床像と診断

• 典型的な初発像は紅斑性の陰嚢結節または局面で、潰瘍と掻痒を伴う。左側の陰嚢、下方かつ前方に多い¹。
• 良性の湿疹や真菌症として長く治療され、診断が遅れやすい。外用治療に反応しない陰嚢の結節・潰瘍は生検の対象である。
• 主な鑑別は乳房外Paget病extramammary Paget disease乳房外Paget病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外Paget病）と疣贅癌verrucous carcinoma疣贅癌（verrucous carcinoma）verrucous carcinoma（疣贅癌）で、いずれも組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） で区別する¹。疣贅癌verrucous carcinoma 疣贅癌（verrucous carcinoma）verrucous carcinoma（疣贅癌） は高分化で押しのけるように増殖し転移がまれな一方、通常型の扁平上皮癌は浸潤性で所属リンパ節へ転移しうる。
• 進行例では鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） のリンパ節腫脹を触れる。

flowchart TD
    A["陰嚢の結節・局面・潰瘍が持続する"] --> B["生検で組織型を確定（p16染色を含む）"]
    B --> C{"組織型"}
    C -->|"扁平上皮癌"| D["局所進展とリンパ節を評価"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extramammary Paget disease'>乳房外Paget病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cell carcinoma, BCC'>基底細胞癌</span>・肉腫"| E["それぞれの標準治療へ"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative margin'>陰性断端</span>を得る広範切除"]
    F --> G{"リンパ節転移のリスク"}
    G -->|"高い・センチネル陽性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inguinal lymphadenectomy'>鼠径リンパ節郭清</span>"]
    G -->|"低い"| I["経過観察"]
    D --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・遠隔転移"}
    J -->|"該当"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>"]

病期分類

⚠️ 陰嚢癌scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer）scrotal cancer（陰嚢癌） には独自の分類と皮膚扁平上皮癌 cutaneous squamous cell carcinoma 皮膚扁平上皮癌（cutaneous squamous cell carcinoma） cutaneous squamous cell carcinoma（皮膚扁平上皮癌） のTNMTNM（tumor, node, metastasis）分類の両方が使われる。どちらの体系で述べているかを明示する。

Lowe分類（1983）¹。

治療

原発巣

• 陰性断端negative margin 陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端） を得る広範切除が基本である。断端はT2未満で3 mm以上、T2以上で5〜10 mmが適切とされる¹。
• 手術の適応にならない患者では、CO₂レーザー、5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）外用、光線力学療法photodynamic therapy光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法）、イミキモドimiquimodイミキモド（imiquimod）imiquimod（イミキモド）外用、Mohs顕微鏡手術Mohs micrographic surgery Mohs顕微鏡手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs顕微鏡手術） が代替となる¹。

リンパ節

⭐ リスクに応じて層別化し、陰茎癌penile cancer陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌）で確立したセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） を応用する。これにより不必要な鼠径リンパ節郭清 inguinal lymphadenectomy 鼠径リンパ節郭清（inguinal lymphadenectomy） inguinal lymphadenectomy（鼠径リンパ節郭清） の合併症（下肢リンパ浮腫 lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫）・創部合併症wound complication創部合併症（wound complication）wound complication（創部合併症））を避けられる。センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） が陽性なら鼠径リンパ節郭清 inguinal lymphadenectomy 鼠径リンパ節郭清（inguinal lymphadenectomy） inguinal lymphadenectomy（鼠径リンパ節郭清） へ進む¹。

進行・転移例

• 総説が引用する報告では、メトトレキサート・ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）・シスプラチンの併用化学療法 combination chemotherapy 併用化学療法（combination chemotherapy） combination chemotherapy（併用化学療法） で奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 72%が得られたが、完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） は14%にとどまる¹。
• EGFR阻害薬EGFR inhibitorEGFR阻害薬（EGFR inhibitor）EGFR inhibitor（EGFR阻害薬）・VEGFRVEGFR（vascular endothelial growth factor receptor）阻害薬などの分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） は有望視されているが、陰嚢扁平上皮癌squamous cell carcinoma of the scrotum 陰嚢扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the scrotum）squamous cell carcinoma of the scrotum（陰嚢扁平上皮癌） を対象とした前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） のデータはない¹。

予後

• 相対生存率relative survival rate 相対生存率（relative survival rate）relative survival rate（相対生存率） は1年93%・3年80%・5年77%と報告される¹。
• 生存はリンパ節転移の有無と強く相関する。
• SEERの多変量解析 multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis） multivariable analysis（多変量解析） では、非扁平上皮型は扁平上皮癌より死亡リスクが低く（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.43〜0.63）、黒人であることが死亡リスクの上昇と関連した（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 2.02、95%CI 1.20-3.40）³。扁平上皮癌は白人より黒人で多かった（69%対31%、P<0.001）³。

まとめ

• 1775年のPercivall Pottによる煙突掃除夫 chimney sweep 煙突掃除夫（chimney sweep） chimney sweep（煙突掃除夫） の陰嚢癌 scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer） scrotal cancer（陰嚢癌） の記載は、特定の職業曝露 occupational exposure 職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露） と特定の癌を結びつけた最初の報告であり、化学発癌chemical carcinogenesis 化学発癌（chemical carcinogenesis）chemical carcinogenesis（化学発癌） の概念と職業衛生 occupational health 職業衛生（occupational health） occupational health（職業衛生） 法制（1788年の煙突掃除人法）の出発点になった。
• 原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） は煤に含まれる多環芳香族炭化水素polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)多環芳香族炭化水素（polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)）polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)（多環芳香族炭化水素）（ベンゾピレンbenzopyreneベンゾピレン（benzopyrene）benzopyrene（ベンゾピレン））で、チトクロムP450cytochrome P450 チトクロムP450（cytochrome P450）cytochrome P450（チトクロムP450） による代謝活性化 metabolic activation 代謝活性化（metabolic activation） metabolic activation（代謝活性化） を要する間接型 indirect 間接型（indirect） indirect（間接型） 発癌物質 carcinogen 発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質） の代表である。
• 現在の陰嚢癌 scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer） scrotal cancer（陰嚢癌） はまれで、扁平上皮癌の年齢標準化発生率 age-standardized incidence rate 年齢標準化発生率（age-standardized incidence rate） age-standardized incidence rate（年齢標準化発生率） はオランダで100万人年あたり0.34〜0.44。米国SEERの全組織型の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は30年で倍増しているが、扁平上皮癌に特異的な発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は示されていない。
• 組織型は扁平上皮癌32%、乳房外Paget病extramammary Paget disease 乳房外Paget病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外Paget病） 21%、基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） 18%、肉腫18%と多様で、「陰嚢癌scrotal cancer 陰嚢癌（scrotal cancer）scrotal cancer（陰嚢癌） ＝扁平上皮癌」ではない。
• 今日の危険因子は職業性 occupational 職業性（occupational） occupational（職業性） の煤よりも、慢性刺激・免疫抑制・HPV・PUVA療法である。
• 治療は陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） を得る広範切除で、リンパ節は陰茎癌 penile cancer 陰茎癌（penile cancer） penile cancer（陰茎癌） に倣ったセンチネル生検で層別化する。進行例の化学療法は奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 72%だが完全奏効 complete response, CR 完全奏効（complete response, CR） complete response, CR（完全奏効） は14%と限られる。