皮膚結節

🧠 全体像：皮膚結節 cutaneous nodule 皮膚結節（cutaneous nodule） cutaneous nodule（皮膚結節） は「深さ」で定義される記載語である。⭐ 触診で厚みを感じるということは、病変が真皮深層 deep (reticular) dermis 真皮深層（deep (reticular) dermis） deep (reticular) dermis（真皮深層） 〜皮下組織に達していることを意味し、表皮〜浅い真皮にとどまる丘疹とは想定すべき鑑別群がまるごと入れ替わる。だから結節の診断は視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） より触診（硬さ・可動性・圧痛の有無・皮膚との癒着）が中心になり、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけで炎症性か腫瘍性かを決めつけず、多くは最終的に生検で決着する、という枠組みで臨む。

定義と用語の整理

• 皮膚結節cutaneous nodule 皮膚結節（cutaneous nodule）cutaneous nodule（皮膚結節） は主に真皮〜皮下組織にある充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） の隆起で、国際皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会連合 association 連合（association） association（連合） の2016年改訂用語集では直径1 cm超と定義される。表皮〜浅い真皮にとどまる丘疹（同用語集では1 cm以下）とは、深さも想定する鑑別群もまるごと異なる¹。0.5 cmを境とする教科書もあり、大きさの数値は資料によって揺れる。
• 平坦な頂部 apex 頂部（apex） apex（頂部） をもち浸潤する「局面」は丘疹の融合でも生じる別概念であり、液体貯留の水疱、膿性内容purulent content 膿性内容（purulent content）purulent content（膿性内容） の膿疱とは内容物で区別する。上皮性の壁をもつ閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） である「嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）」も、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） の結節とは組織構築 architecture 組織構築（architecture） architecture（組織構築） が異なる。
• 「腫瘍」は大きさや深さではなく組織増殖そのものを指す語であり、良性・悪性を問わずいずれの層にも生じ得る点で、深さを定義とする結節とは軸が違う。
• ⚠️ 肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）・甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）・リンパ節腫脹とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） である。 画像上の肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）、甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）、リンパ節腫脹はいずれも本稿の対象外で、混同すると鑑別の方向性そのものを誤る。

病態生理を5群で整理する

皮膚結節cutaneous nodule 皮膚結節（cutaneous nodule）cutaneous nodule（皮膚結節） を来す機序は炎症性・感染性・腫瘍性・沈着性・血管性の5群に大別すると、同じ「触れる硬いしこり」でも由来がまるで違うことが見えてくる。

⭐ 部位と性状で群がかなり絞れる。 圧痛のある赤い皮下結節が下腿前面に左右対称多発すれば結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） を、無痛性の冷膿瘍 cold abscess 冷膿瘍（cold abscess） cold abscess（冷膿瘍） 様結節が潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） すれば結核性ゴム腫 tuberculous gumma 結核性ゴム腫（tuberculous gumma） tuberculous gumma（結核性ゴム腫） を、数週〜数か月で隆起・増大する硬い結節（色素を欠き赤〜肌色のこともある）は結節型悪性黒色腫 nodular melanoma 結節型悪性黒色腫（nodular melanoma） nodular melanoma（結節型悪性黒色腫） を、関節リウマチ患者の肘頭 olecranon 肘頭（olecranon） olecranon（肘頭） など伸側の圧迫部位にある無痛性の硬い皮下結節はリウマトイド結節 rheumatoid nodules リウマトイド結節（rheumatoid nodules） rheumatoid nodules（リウマトイド結節） を、それぞれ第一に想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。

結節性紅斑を見たら原因を探す

結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）は皮膚だけの病気ではなく、全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の最初のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であることがある。同定できる原因として多いのは、レンサ球菌感染、初感染結核Primary TB初感染結核（Primary TB）Primary TB（初感染結核）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）、薬剤、妊娠、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） である。一方で32〜72%は原因が見つからない²。

⭐ 初期検査は、血算・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP・ASO・咽頭培養throat culture咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養）・胸部X線で、妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性には全例で妊娠反応 pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test） pregnancy test（妊娠反応） を確認する。結核の流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） や胸部X線に異常があれば、喀痰の抗酸菌塗抹 acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear） acid-fast smear（抗酸菌塗抹）・培養とツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） またはIGRAを加える²。胸部X線で両側肺門リンパ節腫脹 bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy） bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） が見つかればサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） （Löfgren症候群Löfgren syndromeLöfgren症候群（Löfgren syndrome）Löfgren syndrome（Löfgren症候群））を考える。

💡 痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡）でも「結節」は特別な意味を持つ。痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） は面皰 comedone面皰（comedone） comedone（面皰）・丘疹膿疱papulopustule丘疹膿疱（papulopustule）papulopustule（丘疹膿疱）・結節を段階として使い、結節の出現は治療を強化する切り替え点になる。

緊急・見逃してはいけない

⚠️ 急速に増大する単発の硬い結節、潰瘍・出血・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） を伴うものは悪性を疑い生検する。 とくに結節型悪性黒色腫 nodular melanoma 結節型悪性黒色腫（nodular melanoma） nodular melanoma（結節型悪性黒色腫） は、水平進展を経ずに早期から垂直方向へ増大するため進行が速く、経過観察で様子を見てはならない。

⚠️ 結節型悪性黒色腫nodular melanoma 結節型悪性黒色腫（nodular melanoma）nodular melanoma（結節型悪性黒色腫） はABCDEに当てはまりにくい。 表在拡大型superficial spreading melanoma 表在拡大型（superficial spreading melanoma）superficial spreading melanoma（表在拡大型） と比べて左右対称・隆起性・色調が均一で、色素を欠くことが多く、色の変化も乏しい³。そのためABCDEの代わりにEFG（隆起している・硬い・増大している）で拾う。見逃しの代償は大きく、オーストラリアのビクトリア州の登録データでは結節型 nodular type 結節型（nodular type） nodular type（結節型） は浸潤性黒色腫の14%にすぎないのに黒色腫死の43%を占め、診断時に厚さ2 mm以下の薄い段階で見つかるのは約20%にとどまる⁴。

⚠️ 免疫抑制患者の新規結節は深在性真菌症 deep mycosis深在性真菌症（deep mycosis） deep mycosis（深在性真菌症）・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)）nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)（非結核性抗酸菌症）・播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） を鑑別に含め、培養と組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） を同時に提出する。 抗酸菌・真菌は菌量が少なく塗抹・培養が陰性になり得るため、臨床像だけで除外しない。

⚠️ 発熱・関節痛・体重減少を伴う多発結節は血管炎や全身性肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） の皮膚病変であることが多く、皮膚だけを診て終わらせない。 結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎） の皮下結節やサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） の皮膚病変は、臓器障害の有無を確認する入り口になる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cutaneous nodule'>皮膚結節</span>を確認"] --> B{"単発か多発か"}
    B -->|"単発"| C{"圧痛はあるか"}
    B -->|"多発"| D{"圧痛・熱感を伴うか"}
    C -->|"なし"| E{"急速増大・潰瘍・出血を伴うか"}
    E -->|"あり"| F["悪性を疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>を急ぐ"]
    E -->|"なし"| G["良性腫瘍性・沈着性病変を検討"]
    C -->|"あり"| H["感染性・局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Inflammatory Lesions'>炎症性病変</span>を検討"]
    D -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythema nodosum, EN'>結節性紅斑</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septal panniculitis'>隔壁性脂肪織炎</span>を検討"]
    D -->|"なし"| J["肉芽腫性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infiltrative lesion'>浸潤性病変</span>を検討"]
    F --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subcutaneous fat (subcutis)'>皮下脂肪織</span>まで含む深さで生検"]
    G --> K
    H --> K
    I --> L{"発熱・関節痛・体重減少を伴うか"}
    J --> L
    L -->|"あり"| M["血管炎・全身性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous disease'>肉芽腫性疾患</span>として評価"]
    L -->|"なし"| K

⭐ 生検は皮下脂肪織 subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)） subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） まで含めた深さが必要になる。 表層のパンチ生検 punch biopsy パンチ生検（punch biopsy） punch biopsy（パンチ生検） では真皮までしか採取できず、隔壁性脂肪織炎septal panniculitis 隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis）septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎） や結節性多発動脈炎 polyarteritis nodosa, PAN 結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN） polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎） の血管病変を診断できない。切除生検excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検） か、脂肪織まで届く深いパンチ生検 punch biopsy パンチ生検（punch biopsy） punch biopsy（パンチ生検） かを病変の大きさ・部位で選ぶ。

対症療法の考え方

皮膚結節cutaneous nodule 皮膚結節（cutaneous nodule）cutaneous nodule（皮膚結節） は所見の記載語であり、「結節そのものを対象にした介入」と「原疾患の治療に委ねる」を切り分けて考える。

• 結節そのものへの介入：診断確定を兼ねた切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） がそのまま治療にもなり得る（基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） の完全切除など）。穿刺・排膿は膿瘍様・冷膿瘍cold abscess 冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍） 様結節の症状緩和に用いる。
• 原疾患の治療に委ねる：結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） は原因治療と安静・挙上・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） が中心で、結節そのものを切除する対象ではない。悪性腫瘍・血管炎・肉芽腫性疾患granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患） による結節は根治や寛解導入を目的とした全身治療の適応であり、局所治療で様子を見て根本治療を遅らせてはならない。

まとめ

• 皮膚結節cutaneous nodule 皮膚結節（cutaneous nodule）cutaneous nodule（皮膚結節） は主に真皮〜皮下組織にある充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） の隆起で、2016年改訂用語集では1 cm超と定義され、丘疹とは深さも鑑別群も異なる。
• 肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）・甲状腺結節thyroid nodule甲状腺結節（thyroid nodule）thyroid nodule（甲状腺結節）・リンパ節腫脹とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な、別の概念である。
• 機序は炎症性・感染性・腫瘍性・沈着性・血管性の5群に整理でき、部位と性状の組み合わせで鑑別がかなり絞れる。
• 急速増大・潰瘍・出血を伴う単発結節は悪性を疑い生検を急ぐ。
• 結節型悪性黒色腫nodular melanoma 結節型悪性黒色腫（nodular melanoma）nodular melanoma（結節型悪性黒色腫） は左右対称・色調均一・無色素性amelanotic 無色素性（amelanotic）amelanotic（無色素性） のことが多くABCDEに当てはまりにくいので、EFG（隆起・硬い・増大）で拾う。
• 結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） は原因不明が多いが、レンサ球菌感染・結核・サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・薬剤・妊娠・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） を初期検査で探す。
• 免疫抑制患者の新規結節は深在性真菌症 deep mycosis深在性真菌症（deep mycosis） deep mycosis（深在性真菌症）・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)）nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)（非結核性抗酸菌症）・播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） を含め、培養と組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） を同時に出す。
• 発熱・関節痛・体重減少を伴う多発結節は血管炎・全身性肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、皮膚だけを診ない。
• 生検は皮下脂肪織 subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)） subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） まで含む深さが必要で、表層のパンチ生検 punch biopsy パンチ生検（punch biopsy） punch biopsy（パンチ生検） では脂肪織炎 panniculitis 脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎） を診断できない。
• 診断の中心は視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） より触診であり、多くは生検で最終診断が決まる。