スポロトリコーシス

🧠 全体像：スポロトリコーシス Sporotrichosis スポロトリコーシス（Sporotrichosis） Sporotrichosis（スポロトリコーシス） を理解する入口は地理ではなく受傷機転mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転）である——バラのとげや土いじりによる外傷性接種 traumatic implantation外傷性接種（traumatic implantation） traumatic implantation（外傷性接種）（“rose gardener’s disease＝バラ園芸家病 rose gardener's disease バラ園芸家病（rose gardener's disease） rose gardener's disease（バラ園芸家病） ”）でSporothrix schenckiiが皮膚へ植え込まれ、接種部からリンパ管に沿って結節が数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） に並ぶスポロトリコイド進展sporotrichoid spreadスポロトリコイド進展（sporotrichoid spread）sporotrichoid spread（スポロトリコイド進展）という拡がり方を作る皮下真菌症subcutaneous mycoses皮下真菌症（subcutaneous mycoses）subcutaneous mycoses（皮下真菌症）の代表である。この拡がり方そのものが鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） の枠組みになる点が臨床的な要点になる。

病態と感染経路

土壌・植物（バラのとげ、コケ類、干し草）に付着した分生子・菌糸断片が外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） に皮膚へ接種され、体温で酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） へ転換して化膿性肉芽腫性炎症 suppurative granulomatous inflammation 化膿性肉芽腫性炎症（suppurative granulomatous inflammation） suppurative granulomatous inflammation（化膿性肉芽腫性炎症） を起こす。その後リンパ管に沿って近位へ病変が連続的に広がる（スポロトリコイド進展sporotrichoid spreadスポロトリコイド進展（sporotrichoid spread）sporotrichoid spread（スポロトリコイド進展））。菌の微生物学的な性状・組織内形態はSporothrix schenckiiを参照。

flowchart TD
    A["バラのとげ・土いじり・<br>ネコの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bite and scratch injury'>咬掻傷</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic implantation'>外傷性接種</span>"] --> B["接種部に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painless nodule'>無痛性結節</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>"]
    C --> D["リンパ管に沿って近位へ<br>結節が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beaded (moniliform, string-of-beads pattern)'>数珠状</span>に連続出現"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocutaneous sporotrichosis'>リンパ管型皮膚スポロトリコーシス</span><br>（最多）"]
    F["リンパ管への拡がりを伴わない"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixed cutaneous sporotrichosis'>固定型皮膚スポロトリコーシス</span>"]
    H["分生子の吸入<br>（ホームレス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol dependence'>アルコール依存</span>など）"] --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary sporotrichosis'>肺スポロトリコーシス</span>（稀）"]
    J["免疫不全（AIDSなど）"] --> K["播種性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarticular sporotrichosis'>骨関節スポロトリコーシス</span>"]

疫学・危険因子

• 職業性曝露occupational exposure 職業性曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業性曝露） ：園芸従事者、造園業、農業従事者、花卉市場関係者。土壌・バラのとげ・コケ類（スファグナムモスsphagnum mossスファグナムモス（sphagnum moss）sphagnum moss（スファグナムモス））・樹皮への接触が主要な経路。
• ネコからの人獣共通感染が報告されており、特にブラジルではネコを介したSporothrix brasiliensisの流行が公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上の脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） となっている。ネコは高い菌量を保有し、ヒト・他のネコへ伝播しうる¹。
• 世界中に分布するが熱帯・亜熱帯気候でより高頻度。
• 単一種ではなく種複合体で、地域ごとに優占種が異なる。南米南東部 eastern 東部（eastern） eastern（東部） （ブラジル）はS. brasiliensis（ネコ関連の流行。マウスで最も病原性が高く、免疫正常者でも非典型像や重症型を起こしうる）、南米西部 western西部（western） western（西部）・中米・北米はS. schenckii、アジアはS. globosaが大半を占める²。IDSA 2007は種を区別せずに治療を述べており、種ごとの治療の使い分けまでは示していない。
• 小児は顔面を含め露出部に生じやすく、ネコとの密接な接触で眼粘膜 ocular mucosa 眼粘膜（ocular mucosa） ocular mucosa（眼粘膜） 型（肉芽腫性結膜炎granulomatous conjunctivitis肉芽腫性結膜炎（granulomatous conjunctivitis）granulomatous conjunctivitis（肉芽腫性結膜炎））も増える。ただし免疫応答は良好で病変は限局しやすい²。

臨床像（4病型）

⚠️ スポロトリコイド進展sporotrichoid spread スポロトリコイド進展（sporotrichoid spread）sporotrichoid spread（スポロトリコイド進展） という配列を見たら、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM) 非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)）nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)（非結核性抗酸菌症） （特にMycobacterium marinum）・ノカルジア属によるノカルジア症 nocardiosisノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症）・リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）、そして古典的な鑑別に挙がる野兎病tularemia野兎病（tularemia）tularemia（野兎病）も鑑別に挙げる。 いずれも接種部からリンパ管に沿って結節が連続する共通の拡がり方を示すため、培養・生検で確定するまで本症に決め打ちしない。

診断

• 培養が最も感度の高い確定診断法——25℃で菌糸形 hyphal form菌糸形（hyphal form） hyphal form（菌糸形）、37℃で酵母形 yeast form 酵母形（yeast form） yeast form（酵母形） への転換を確認する。
• 直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） ：組織中の菌体数が少なく感度が低い。葉巻状酵母cigar-shaped yeast葉巻状酵母（cigar-shaped yeast）cigar-shaped yeast（葉巻状酵母）、星状体asteroid body 星状体（asteroid body）asteroid body（星状体） を認めることがある。
• 皮膚生検組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） ：多核巨細胞 multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞）・組織球histiocyte 組織球（histiocyte）histiocyte（組織球） を混じた肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）。

治療

⚠️ SSKIは「資源が乏しいときの代替」ではなく、ガイドライン上はイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） 不応時の選択肢であり、1990年代まで標準治療だった歴史がある。安価だが服用が不便で、金属味metallic taste金属味（metallic taste）metallic taste（金属味）・悪心・腹痛・唾液腺腫脹salivary gland swelling唾液腺腫脹（salivary gland swelling）salivary gland swelling（唾液腺腫脹）・発疹が多い³。禁忌・要注意は、妊娠・授乳、腎不全、ヨード過敏、自己免疫疾患（甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） の既往や機能を治療前に確認する）、そして播種型 disseminated form播種型（disseminated form） disseminated form（播種型）・重症型の単剤使用である²。カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diuretic カリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬） やACE阻害薬との併用は高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） の危険が上がる。

💡 テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）は皮膚病変の選択肢で、ランダム化randomization ランダム化（randomization）randomization（ランダム化） 試験では500mg/日の治癒率52%に対し1000mg/日で87%だった（IDSAは500mgを1日2回としている）³。第一選択はイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） である。

まとめ

• スポロトリコーシスSporotrichosis スポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス） はSporothrix schenckiiの外傷性接種traumatic implantation外傷性接種（traumatic implantation）traumatic implantation（外傷性接種）（バラのとげ・土いじり・ネコの咬掻傷 bite and scratch injury咬掻傷（bite and scratch injury） bite and scratch injury（咬掻傷））による皮下真菌症 subcutaneous mycoses 皮下真菌症（subcutaneous mycoses） subcutaneous mycoses（皮下真菌症） で、地理ではなく受傷機転 mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転） が診断の入口になる。
• スポロトリコイド進展sporotrichoid spreadスポロトリコイド進展（sporotrichoid spread）sporotrichoid spread（スポロトリコイド進展）（リンパ管に沿って結節が数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） に並ぶ）が臨床像の核で、非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)）nontuberculous mycobacterial infection / disease (NTM)（非結核性抗酸菌症）・ノカルジア症nocardiosisノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症）・リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）・野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） との鑑別に使う。
• 病型はリンパ管型（最多）・固定型・肺（稀）・播種性の4つ。
• 診断は培養が主力で、直接鏡検direct microscopic examination 直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検） は感度が低い。
• 治療は皮膚病変にイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） （3〜6か月）が第一選択で、不応時にテルビナフィン terbinafineテルビナフィン（terbinafine） terbinafine（テルビナフィン）・増量・ヨウ化カリウム飽和溶液saturated solution of potassium iodide ヨウ化カリウム飽和溶液（saturated solution of potassium iodide）saturated solution of potassium iodide（ヨウ化カリウム飽和溶液） （妊娠・授乳・腎不全・ヨード過敏・甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） では不可、重症型の単剤は不可）を考える。骨関節はイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） 12か月以上、重症の肺・播種性はアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） 導入後にイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） へ移行する。妊婦はアゾール azole アゾール（azole） azole（アゾール） とSSKIを避ける。