リーシュマニア症

🧠 全体像：リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）はサシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）が媒介する鞭毛虫flagellate鞭毛虫（flagellate）flagellate（鞭毛虫）感染で、寄生虫がどこまで広がるかで臨床像が決まる。皮膚にとどまれば皮膚型、粘膜まで破壊すれば粘膜皮膚型、網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）全体に播種すれば内臓型（最も致死的）になる。治療は「どの型にも同じ薬」ではなく、臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）・原虫種・流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）・宿主を統合して個別に選ぶことが現行方針の核心である。

病原体と生活環

リーシュマニア属は偏性細胞内寄生obligate intracellular偏性細胞内寄生（obligate intracellular）obligate intracellular（偏性細胞内寄生）の鞭毛虫flagellate鞭毛虫（flagellate）flagellate（鞭毛虫）で、感染雌サシチョウバエphlebotomine sandfly感染雌サシチョウバエ（phlebotomine sandfly）phlebotomine sandfly（感染雌サシチョウバエ）に媒介される。20種を超える原虫がヒト疾患を起こし、同じ臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）でも地域により原因種と薬剤反応が異なる。保虫宿主reservoir host保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主）は都市部ではヒト、農村部では齧歯類rodent齧歯類（rodent）rodent（齧歯類）・イヌなどの動物であり、人獣共通感染症としての性格を持つ。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>を皮膚に注入"] --> B["マクロファージに貪食される"]
  B --> C["マクロファージ内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>に変化"]
  C --> D["細胞内で増殖し宿主細胞を破壊"]
  D --> E{"感染の広がりの深さ"}
  E -->|"皮膚にとどまる"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cutaneous leishmaniasis'>皮膚リーシュマニア症</span>"]
  E -->|"粘膜まで破壊"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucocutaneous leishmaniasis'>粘膜皮膚リーシュマニア症</span>"]
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>へ播種"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral leishmaniasis'>内臓リーシュマニア症</span>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kala-azar'>カラアザール</span>)"]

臨床像：3つの型

⚠️ 臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）を単一の原虫種だけに固定しないこと。地域（旧世界か新世界か）と宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）（免疫状態、妊娠など）を合わせて評価する。

診断

• 確定診断は病変組織のギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色）などによる無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）の鏡検・培養・PCRである。
• 内臓型では血清学的検査も補助になるが、免疫不全患者では偽陰性がありうるため、臨床的疑いが強ければ組織・骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）を進める。
• 皮膚型・粘膜皮膚型は慢性の熱帯性皮膚潰瘍・肉芽腫性病変granulomatous lesion肉芽腫性病変（granulomatous lesion）granulomatous lesion（肉芽腫性病変）を呈する点でハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）など他の慢性肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）とも臨床的に鑑別が必要になりうるため、確定診断には組織検査が有用である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endemic region'>流行地域</span>曝露歴＋臨床像から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leishmaniasis'>リーシュマニア症</span>を疑う"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clinical Types'>臨床型</span>"}
    B --> C["皮膚型：病変組織の鏡検・培養・PCR"]
    B --> D["粘膜皮膚型：病変組織に加え全身評価"]
    B --> E["内臓型：血清学的検査＋骨髄・脾臓などの組織で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>確認"]

治療：臨床型・原虫種・地域に応じた個別化

かつて教えられた「全病型に五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）＋インターフェロンγinterferon gammaインターフェロンγ（interferon gamma）interferon gamma（インターフェロンγ）」という画一的な治療は、現行の主要ガイドラインIDSA/ASTMH主要ガイドライン（IDSA/ASTMH）IDSA/ASTMH（主要ガイドライン）では標準治療とされていない¹。現在は臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）ごとに第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）が異なる。

💡 治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の軸は「原虫種」だけでなく「病型（単純か複雑か、粘膜リスクの有無）」「流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）における薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）」「宿主の免疫状態・妊娠」の組み合わせであり、単一の固定レジメンに当てはめない。

まとめ

• リーシュマニア属は感染の広がりの深さで皮膚型・粘膜皮膚型・内臓型（最も致死的）に分かれる。
• 内臓型は肝脾腫・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）・腎障害、皮膚型は潰瘍性丘疹と瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）、粘膜皮膚型はさらに鼻・口腔粘膜の破壊を特徴とする。
• 確定診断は病変組織での無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）の証明（鏡検・培養・PCR）による。
• 治療は臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）・原虫種・流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）・宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）で個別化し、内臓型はリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）を軸に、単純皮膚型は局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）を優先し、粘膜皮膚型は全例で全身治療を行う。「全病型に五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）＋IFN-γ」という画一的治療はもはや標準ではない。