Leishmania braziliensis

🧠 全体像：Leishmania属3種の中でL. braziliensisだけが、皮膚の一次病変が治まった後に鼻・口腔粘膜へ転移し破壊する——粘膜皮膚リーシュマニア症espundia粘膜皮膚リーシュマニア症（espundia）espundia（粘膜皮膚リーシュマニア症）を起こす。しかも組織破壊の激しさの割に病変中の寄生虫量は少ない（乏菌性paucibacillary乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性））という逆説paradox逆説（paradox）paradox（逆説）を示す。これは寄生虫自体の破壊力ではなく、宿主の過剰な細胞性免疫反応が組織を壊しているためで、L. donovani（免疫を回避して播種する）とは正反対の機序である。属共通の形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）・治療の全体像はL. donovaniのページを参照。

微生物学的な特徴

L. donovani・L. tropicaと同じく、媒介動物体内の前鞭毛型promastigote前鞭毛型（promastigote）promastigote（前鞭毛型）とヒトマクロファージ内の無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）を行き来する偏性細胞内寄生obligate intracellular偏性細胞内寄生（obligate intracellular）obligate intracellular（偏性細胞内寄生）の鞭毛虫flagellate鞭毛虫（flagellate）flagellate（鞭毛虫）。新世界（中南米）に分布し、媒介動物も旧世界のPhlebotomus属ではなく中南米のLutzomyia属サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）である点が他の2種と異なる。

生活環

刺咬から前鞭毛型promastigote前鞭毛型（promastigote）promastigote（前鞭毛型）が注入されマクロファージ内で無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）に変化する基本サイクルは属共通（詳細な図はL. donovaniを参照）。本種に特徴的なのは、皮膚の一次病変が臨床的に治癒したあとも寄生虫がリンパ・血行性に播種し続け、数か月〜数年後に鼻・口腔粘膜で再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）するという遅発性の経過である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>（Lutzomyia属）が刺咬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>を注入"] --> B["局所マクロファージで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>に変化・増殖"]
    B --> C["一次皮膚病変（潰瘍）"]
    C --> D["治療しなければ<br>臨床的に治癒したようにみえることがある"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>・血行性に<br>鼻・口腔粘膜へ播種"]
    E --> F["数か月〜数年後に<br>粘膜病変として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucocutaneous leishmaniasis'>粘膜皮膚リーシュマニア症</span><br>（espundia）"]

病原性の仕組み

• ⭐ 組織破壊の主因は寄生虫そのものではなく宿主の免疫応答である。 粘膜病変では寄生虫数が少ない（乏菌性paucibacillary乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性））にもかかわらず、過剰なTh1/TNF-α優位の細胞性免疫反応が組織を持続的に破壊する——L. donovaniが免疫を回避して播種するのとは対照的な機序。
• 鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）・口蓋・咽喉頭pharynx and larynx咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭）の粘膜が破壊され、いわゆる「バクの鼻tapir noseバクの鼻（tapir nose）tapir nose（バクの鼻）」変形をきたすことがある。
• 病変が咽喉頭pharynx and larynx咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭）に及ぶと二次性細菌感染secondary bacterial infection二次性細菌感染（secondary bacterial infection）secondary bacterial infection（二次性細菌感染）や誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）により致死的になりうる——L. tropicaによる単純皮膚型と異なり自然治癒しない。

感染経路と疫学

• 媒介動物：中南米のLutzomyia属サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）。
• 主要流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）：ブラジル、ペルー、ボリビアなど中南米——森林伐採・農業従事者の曝露が典型的。
• 保虫宿主reservoir host保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主）：森林性のげっ歯類など（人獣共通感染症としての性格を持つ）。

起こす疾患

粘膜皮膚リーシュマニア症espundia粘膜皮膚リーシュマニア症（espundia）espundia（粘膜皮膚リーシュマニア症）——L. tropicaと同様の潰瘍性丘疹に加え、鼻・口腔などの粘膜面の破壊を伴う。浮腫と二次性細菌感染secondary bacterial infection二次性細菌感染（secondary bacterial infection）secondary bacterial infection（二次性細菌感染）により顔面の変形をきたすことがある。L. donovani（内臓型・最も致死的）、L. tropica（皮膚型）との対比はリーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）・L. donovaniのページを参照。

診断

• 病変辺縁からの生検——乏菌性paucibacillary乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性）のため顕微鏡での検出感度が低い点に注意する。
• PCRが最も感度が高く、乏菌性paucibacillary乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性）病変での診断の主体になる。
• 血清学は交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）があり単独での確定には向かない。ツベルクリンtuberculinツベルクリン（tuberculin）tuberculin（ツベルクリン）型皮膚反応（leishmanin skin test、Montenegro反応）は強い細胞性免疫を反映してしばしば強陽性となる。

治療と予防

• ⚠️ 皮膚型と異なり、粘膜皮膚型は経過観察の対象にならず全例で全身治療を行う。 自然治癒せず進行するため。
• 伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）には五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）やアムホテリシンBデオキシコール酸amphotericin B deoxycholateアムホテリシンBデオキシコール酸（amphotericin B deoxycholate）amphotericin B deoxycholate（アムホテリシンBデオキシコール酸）が用いられてきたが、リポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）（アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB））やミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）も選択肢である。
• 予防はサシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）対策（防虫ネット、森林作業時の忌避剤）が中心。ワクチンは実用化されていない。

まとめ

• L. braziliensisは中南米（Lutzomyia属サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）が媒介）に分布し、粘膜皮膚リーシュマニア症espundia粘膜皮膚リーシュマニア症（espundia）espundia（粘膜皮膚リーシュマニア症）を起こす。
• 皮膚の一次病変が治まった後も寄生虫がリンパ・血行性に播種し、数か月〜数年後に鼻・口腔粘膜で再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）するのが特徴。
• 組織破壊の主因は寄生虫量ではなく宿主の過剰な細胞性免疫反応——乏菌性paucibacillary乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性）にもかかわらず高度な組織破壊を起こす逆説paradox逆説（paradox）paradox（逆説）がある。
• L. tropicaによる単純皮膚型と異なり自然治癒しないため、全例で全身治療が必須。
• 診断は乏菌性paucibacillary乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性）ゆえにPCRが有用。治療はリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）・五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）・ミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）など。