Leishmania braziliensis

🧠 全体像：L. braziliensisは皮膚の一次病変から鼻・口腔粘膜へ転移して破壊する——粘膜皮膚リーシュマニア症espundia粘膜皮膚リーシュマニア症（espundia）espundia（粘膜皮膚リーシュマニア症）を起こす種である。粘膜病変は皮膚病変と同時に出ることも、遅れて出ることもある——IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/ASTMHも「同時または遅発性の」粘膜リーシュマニア症 mucosal leishmaniasis 粘膜リーシュマニア症（mucosal leishmaniasis） mucosal leishmaniasis（粘膜リーシュマニア症） と両方を並べて書いている。⚠️ ただし粘膜型 mucosal 粘膜型（mucosal） mucosal（粘膜型） へ進むのは皮膚感染の少数にとどまり、またL. braziliensisだけの性質でもなく、同じViannia亜属のL. panamensis・L. guyanensisも同じ合併症を起こす¹。しかも組織破壊の激しさの割に病変中の寄生虫量は少ない（乏菌性paucibacillary乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性））という逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） を示す。これは寄生虫自体の破壊力ではなく、宿主の過剰な細胞性免疫反応が組織を壊しているためで、L. donovani（免疫を回避して播種する）とは正反対の機序である。属共通の形態・生活環 Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle） Morphology and life cycle（形態・生活環）・治療の全体像はL. donovaniのページを参照。

微生物学的な特徴

L. donovani・L. tropicaと同じく、媒介動物体内の前鞭毛型promastigote前鞭毛型（promastigote）promastigote（前鞭毛型）とヒトマクロファージ内の無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）を行き来する偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） の鞭毛虫 flagellate鞭毛虫（flagellate） flagellate（鞭毛虫）。新世界（中南米）に分布し、媒介動物も旧世界のPhlebotomus属ではなく中南米のLutzomyia属サシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） である点が他の2種と異なる。

生活環

刺咬から前鞭毛型 promastigote 前鞭毛型（promastigote） promastigote（前鞭毛型） が注入されマクロファージ内で無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） に変化する基本サイクルは属共通（詳細な図はL. donovaniを参照）。本種に特徴的なのは、寄生虫がリンパ・血行性に播種して鼻・口腔粘膜へ達する点である。粘膜病変は皮膚病変と同時に現れることもあるが、皮膚の一次病変が臨床的に治癒したあと数か月〜数年を経て現れる遅発型 late onset遅発型（late onset） late onset（遅発型）が臨床上やっかいで、患者本人が「もう治った」と思っている時期に始まる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>（Lutzomyia属）が刺咬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>を注入"] --> B["局所マクロファージで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>に変化・増殖"]
    B --> C["一次皮膚病変（潰瘍）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>・血行性に<br>鼻・口腔粘膜へ播種"]
    D --> E["同時型<br>皮膚病変がある時期に粘膜病変が出る"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late onset'>遅発型</span><br>皮膚病変が治癒したのち<br>数か月〜数年後に粘膜病変が出る"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucocutaneous leishmaniasis'>粘膜皮膚リーシュマニア症</span><br>（espundia）"]
    F --> G

病原性の仕組み

• ⭐ 組織破壊の主因は寄生虫そのものではなく宿主の免疫応答である。 粘膜病変では寄生虫数が少ない（乏菌性paucibacillary乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性））にもかかわらず、過剰なTh1/TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）優位の細胞性免疫反応が組織を持続的に破壊する——L. donovaniが免疫を回避して播種するのとは対照的な機序。
• 鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）・口蓋・咽喉頭pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭） の粘膜が破壊され、いわゆる「バクの鼻tapir noseバクの鼻（tapir nose）tapir nose（バクの鼻）」変形をきたすことがある。
• 病変が咽喉頭 pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx） pharynx and larynx（咽喉頭） に及ぶと気道閉塞や誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） により致死的になりうる——IDSA/ASTMHが粘膜型 mucosal 粘膜型（mucosal） mucosal（粘膜型） の全例に全身治療を求める理由が、この「醜形などの後遺症 sequela後遺症（sequela） sequela（後遺症）」と「誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）・気道閉塞による死亡」の2つである¹。L. tropicaによる単純皮膚型が自然に治癒していくのとは経過が違う。

感染経路と疫学

• 媒介動物：中南米のLutzomyia属サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）。
• 主要流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） ：ブラジル、ペルー、ボリビアなど中南米——森林伐採・農業従事者の曝露が典型的。WHOWHO（World Health Organization）は粘膜皮膚リーシュマニア症 mucocutaneous leishmaniasis 粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis） mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症） の症例の90%超がボリビア・ブラジル・エチオピア・ペルーの4か国で発生すると報告している²。うち3か国が南米で本種の分布とよく重なる。⚠️ ただしエチオピアが並んでいるとおり粘膜病変は新世界の専売ではないので、「粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） ＝中南米＝L. braziliensis」と短絡しない。本種が起こすのはIDSA/ASTMHがアメリカ大陸型（新世界型New World type新世界型（New World type）New World type（新世界型））の粘膜リーシュマニア症 mucosal leishmaniasis 粘膜リーシュマニア症（mucosal leishmaniasis） mucosal leishmaniasis（粘膜リーシュマニア症） として扱う病型である。
• 保虫宿主reservoir host 保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主） ：森林性のげっ歯類など（人獣共通感染症としての性格を持つ）。

起こす疾患

粘膜皮膚リーシュマニア症espundia粘膜皮膚リーシュマニア症（espundia）espundia（粘膜皮膚リーシュマニア症）——L. tropicaと同様の潰瘍性丘疹に加え、鼻・口腔などの粘膜面mucosal surface 粘膜面（mucosal surface）mucosal surface（粘膜面） の破壊を伴う。浮腫と二次性細菌感染 secondary bacterial infection 二次性細菌感染（secondary bacterial infection） secondary bacterial infection（二次性細菌感染） により顔面の変形をきたすことがある。皮膚感染のうち粘膜型 mucosal 粘膜型（mucosal） mucosal（粘膜型） へ進むのは少数であり、大多数は皮膚病変で終わる¹。

本種はもう1つ、播種性皮膚リーシュマニア症 cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis） cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）（多数の散在性病変ができる病型）の原因にもなり、これも通常は全身治療を要する¹。L. donovani（内臓型・最も致死的）、L. tropica（皮膚型）との対比はリーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）・L. donovaniのページを参照。

診断

• 病変辺縁からの生検——乏菌性paucibacillary 乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性） のため顕微鏡での検出感度が低い点に注意する。粘膜病変では肉眼的に異常のある部位から採るのが原則で、生検は耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 医が行うのがよい¹。
• PCRPCR（polymerase chain reaction）などの分子増幅法が現在利用できるなかで最も感度の高い検査とされ、乏菌性paucibacillary 乏菌性（paucibacillary）paucibacillary（乏菌性） 病変での診断の主体になる¹。
• ⭐ 粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） のリスクがある患者は、症状が無くても鼻・口腔咽頭粘膜を診察する。 粘膜症状が持続する例は専門医へ紹介し、通常はファイバースコープ fiberscope ファイバースコープ（fiberscope） fiberscope（ファイバースコープ） による検査まで行う¹。
• 血清学は交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） があり単独での確定には向かない。
• ⚠️ ツベルクリンtuberculin ツベルクリン（tuberculin）tuberculin（ツベルクリン） 型皮膚反応（leishmanin skin test、Montenegro反応）は強い細胞性免疫を反映してしばしば強陽性となるが、北米では標準化・承認・市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） された製品が存在せず、IDSA/ASTMHは推奨していない¹——流行地の研究や疫学調査 epidemiological survey 疫学調査（epidemiological survey） epidemiological survey（疫学調査） で出てくる検査であり、渡航者診療の武器にはならない。

治療と予防

• ⚠️ 皮膚型と異なり、粘膜皮膚型mucocutaneous form 粘膜皮膚型（mucocutaneous form）mucocutaneous form（粘膜皮膚型） は経過観察の対象にならず全例で全身治療を行う（IDSA/ASTMH 推奨45、Strong・エビデンスの確実性は low）。目的は醜形などの後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を防ぐことと、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）・気道閉塞による死亡を防ぐことの2つである¹。
• 治療開始前に、専門医が鼻・口腔咽頭・喉頭粘膜を完全に診察して病変の広がりと重症度を評価する（推奨46、Strong, moderate）。これが予後に直結する¹。
• ⚠️ 喉頭・咽頭に病変があり気道閉塞のリスクが高い例では、入院監視と予防的ステロイド投与を行う（推奨47、Strong, low）。抗リーシュマニア治療の開始後に寄生虫の死滅に伴う炎症反応が起こり、狭い気道がさらに狭まりうるためである¹。
• 薬剤・用量・期間は個別化する（推奨48、Strong, moderate）。従来の選択肢は五価アンチモン製剤 pentavalent antimonial 五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial） pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤） （スチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconateスチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム）など。20 mg SbV/kg/日を静注または筋注で28〜30日）とアンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）デオキシコール酸deoxycholic acid デオキシコール酸（deoxycholic acid）deoxycholic acid（デオキシコール酸） （1回0.5〜1.0 mg/kg、累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） で約20〜45 mg/kg）である。比較的限られたデータに基づいてアムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） 脂質製剤（リポソーマルliposomal リポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル） 製剤の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） は約20〜60 mg/kgと幅が広い）と経口のミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）（約2.5 mg/kg/日、最大150 mg/日、28日）が近年加わった¹——新しい選択肢が従来の選択肢を置き換えたわけではない。
• 予防はサシチョウバエ sandfly サシチョウバエ（sandfly） sandfly（サシチョウバエ） 対策（防虫ネット、森林作業時の忌避剤 insect repellent忌避剤（insect repellent） insect repellent（忌避剤））が中心。ワクチンは実用化されていない。

まとめ

• L. braziliensisは中南米（Lutzomyia属サシチョウバエ sandfly サシチョウバエ（sandfly） sandfly（サシチョウバエ） が媒介）に分布し、粘膜皮膚リーシュマニア症espundia粘膜皮膚リーシュマニア症（espundia）espundia（粘膜皮膚リーシュマニア症）を起こす。
• 粘膜病変は皮膚病変と同時にも、治癒後に遅れても出る。遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） は皮膚の一次病変が治まった数か月〜数年後に鼻・口腔粘膜で始まる。
• 粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） へ進むのは皮膚感染の少数で、L. panamensis・L. guyanensisでも起こる——本種の独占ではない。
• 組織破壊の主因は寄生虫量ではなく宿主の過剰な細胞性免疫反応——乏菌性 paucibacillary 乏菌性（paucibacillary） paucibacillary（乏菌性） にもかかわらず高度な組織破壊を起こす逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） がある。
• 粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） は経過観察の対象にせず全例に全身治療（Strong, low）。喉頭・咽頭病変で気道閉塞リスクがあれば入院監視と予防的ステロイドを併せる。
• 診断は乏菌性 paucibacillary 乏菌性（paucibacillary） paucibacillary（乏菌性） ゆえにPCR（分子増幅法）が最も感度が高い。Montenegro反応は北米では使えない。治療は五価アンチモン製剤 pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial） pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）・アムホテリシンBデオキシコール酸amphotericin B deoxycholate アムホテリシンBデオキシコール酸（amphotericin B deoxycholate）amphotericin B deoxycholate（アムホテリシンBデオキシコール酸） が従来の柱で、脂質製剤とミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） は限られたデータに基づく追加の選択肢。