Leishmania tropica

🧠 全体像：Leishmania属は感染の広がりの深さで3病型に分かれ、L. tropicaは最も浅い皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）を代表する種である。無鞭毛型amastigote 無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型） は皮膚の低い温度環境を好むとされ、病変はふつう刺咬部にとどまり、L. donovani（内臓型）のような致死的な全身播種 systemic dissemination 全身播種（systemic dissemination） systemic dissemination（全身播種） は通常起こさない。ただし内臓へ感染した例も報告されており、「決して播種しない」わけではない¹。属共通の形態・生活環 Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle） Morphology and life cycle（形態・生活環）・治療の全体像はL. donovaniのページにまとめてあり、本ページでは皮膚型としての固有の臨床像に絞る。

微生物学的な特徴

L. donovaniと同じく、サシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） 体内の前鞭毛型promastigote前鞭毛型（promastigote）promastigote（前鞭毛型）とヒトマクロファージ内の無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）を行き来する偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） の鞭毛虫 flagellate 鞭毛虫（flagellate） flagellate（鞭毛虫） である。両形態とも顕微鏡上は他のLeishmania種と区別できず、種の同定には流行地域 endemic region流行地域（endemic region） endemic region（流行地域）・臨床像や分子学的手法を要する。

生活環

サシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） の刺咬から前鞭毛型 promastigote 前鞭毛型（promastigote） promastigote（前鞭毛型） が注入され、マクロファージに貪食されて無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） に変化する基本サイクルは属共通（詳細な図はL. donovaniを参照）。L. tropicaの無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） は皮膚の低い温度環境を好むとされ、感染はふつう刺咬部の皮膚に限局する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が刺咬<br>刺咬部に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>を注入"] --> B["局所のマクロファージに<br>取り込まれ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>に変化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythematous papule'>紅色丘疹</span>として発症"]
    C --> D["増殖に伴い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>"]
    D --> E["数か月〜1年かけて<br>硬化しながら瘢痕を残し治癒"]
    E -.->|"経過中に頻発"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary bacterial infection'>二次性細菌感染</span>"]

病原性の仕組み

• 病変は宿主の遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） （細胞性免疫）によって形成される——無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） に対するTh1反応が肉芽腫性炎症 granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） を起こし、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） を進める。
• 最終的には細胞性免疫が寄生虫を排除して自然治癒することが多いが、この過程で瘢痕と、顔面病変では整容的な変形を残しうる。
• 治癒後は同種 homologous 同種（homologous） homologous（同種） の再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） に対する終生免疫 lifelong immunity 終生免疫（lifelong immunity） lifelong immunity（終生免疫） を獲得することが多い。
• ⚠️ 皮膚にとどまらない経過もある。
  • 再発性リーシュマニア症 leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis） leishmaniasis（リーシュマニア症）：治癒したはずの瘢痕の辺縁に新しい丘疹が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） して慢性化する病型で、L. tropicaが代表的な原因種である。通常は全身治療を要する²。
  • 内臓感染：湾岸戦争の帰還兵8人に内臓のリーシュマニア感染がみられ、分離株isolate 分離株（isolate）isolate（分離株） 6株がL. tropicaと同定された。古典的なカラアザール kala-azar カラアザール（kala-azar） kala-azar（カラアザール） の徴候・症状を示した者はおらず、7人では原因不明の発熱・慢性疲労・倦怠感・咳・間欠的下痢・腹痛のいずれかが帰国後最長7か月までに現れ（1人は無症状）、皮膚病変は1人にも無かった¹。流行地からの帰国者の原因不明の全身症状では鑑別に挙げる。

感染経路と疫学

• 媒介動物：サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）の刺咬。
• 流行様式は地域で異なり、都市型（ヒト-ハエ-ヒトの環で、動物リザーバーanimal reservoir 動物リザーバー（animal reservoir）animal reservoir（動物リザーバー） なし）と農村型（イヌ・げっ歯類が関与する動物由来 zoono- 動物由来（zoono-） zoono-（動物由来） の環）がある。
• 主要流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） ：中東、地中海沿岸、中央アジア——「旧世界皮膚リーシュマニア症 cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis） cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）」と総称され、「アレッポ腫」「バグダッド腫」などの通称でも呼ばれる。
• 皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis 皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症） 全体では、症例の約95%が南北アメリカ・地中海沿岸・中東・中央アジアで発生し、世界で年間60万〜100万人の新規症例 new (incident) case 新規症例（new (incident) case） new (incident) case（新規症例） が推計される。WHOWHO（World Health Organization）へ報告されるのはそのうち約20万人にとどまる³。

起こす疾患

皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）——刺咬部位 bite site 刺咬部位（bite site） bite site（刺咬部位） の紅色丘疹 erythematous papule 紅色丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅色丘疹） に始まり、掻痒を経て潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） する。潰瘍は硬化しながらも最終的には瘢痕を残して自然治癒することが多いが、この経過中に二次性細菌感染secondary bacterial infection二次性細菌感染（secondary bacterial infection）secondary bacterial infection（二次性細菌感染）を合併しやすい。L. donovani（内臓型・最も致死的）、L. braziliensis（粘膜皮膚型mucocutaneous form粘膜皮膚型（mucocutaneous form）mucocutaneous form（粘膜皮膚型））との対比はリーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）・L. donovaniのページを参照。

診断

• 病変辺縁からの皮膚生検・掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） 検体のギムザ染色 Giemsa stain ギムザ染色（Giemsa stain） Giemsa stain（ギムザ染色） による無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） の検出。
• 培養（NNN培地Novy-MacNeal-Nicolle medium NNN培地（Novy-MacNeal-Nicolle medium）Novy-MacNeal-Nicolle medium（NNN培地） など）、PCRPCR（polymerase chain reaction）は感度が高く種の同定にも有用。

治療と予防

皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis 皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症） に万能の治療は無く、薬剤・用量・期間は原虫種・感染地域・宿主・病変の性状から個別に決める。以下は米国IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/ASTMHの2016年指針の推奨である²。

一般に、多発・大型・顔面や関節部の病変、免疫不全、粘膜病変のリスクがある場合が「複雑」の目安とされる。

• 全身治療の選択肢は、注射薬がアムホテリシンB Amphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B） Amphotericin B（アムホテリシンB） 製剤（リポソーマルliposomal リポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル） 製剤を含む）・五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）・ペンタミジンpentamidineペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン）、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） がミルテホシン miltefosineミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン）・アゾール系抗真菌薬azole antifungals アゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬） である²。L. donovaniの治療と重なる薬剤が多い。
• 局所療法local therapy 局所療法（local therapy）local therapy（局所療法） の前には潰瘍を覆う痂皮を除去し、二次性細菌感染secondary bacterial infection 二次性細菌感染（secondary bacterial infection）secondary bacterial infection（二次性細菌感染） を治療しておく²。
• 予防はサシチョウバエ sandfly サシチョウバエ（sandfly） sandfly（サシチョウバエ） の刺咬を避ける個人防護が中心。米国の指針は、旅行者に使えるワクチンや予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） は無いとしている²。

まとめ

• L. tropicaはLeishmania属の中で最も浅い病型である皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）を代表する種で、病変はふつう刺咬部の皮膚にとどまる。ただし再発性リーシュマニア症 leishmaniasis リーシュマニア症（leishmaniasis） leishmaniasis（リーシュマニア症） やまれな内臓感染を起こしうる。
• 病変は刺咬部の丘疹→潰瘍→瘢痕治癒という経過をたどり、多くは自然治癒するが二次性細菌感染 secondary bacterial infection 二次性細菌感染（secondary bacterial infection） secondary bacterial infection（二次性細菌感染） を合併しやすい。
• 中東・地中海沿岸・中央アジアに多く、都市型（ヒト-ハエ-ヒト）と農村型（動物リザーバーanimal reservoir 動物リザーバー（animal reservoir）animal reservoir（動物リザーバー） あり）の流行様式がある。
• 診断は病変生検のギムザ染色 Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain） Giemsa stain（ギムザ染色）・PCR。
• 単純例は局所療法 local therapy局所療法（local therapy） local therapy（局所療法）・経過観察でよいが、複雑例と再発性リーシュマニア症 leishmaniasis リーシュマニア症（leishmaniasis） leishmaniasis（リーシュマニア症） は全身治療（アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） 製剤・五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）・ミルテホシンmiltefosine ミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン） など）を個別に選ぶ。