Leishmania infantum

🧠 全体像：L. infantumはL. donovaniと並ぶ内臓リーシュマニア症 visceral leishmaniasis 内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis） visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症） （カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール））の起因種だが、広がり方がまるで違う。L. donovaniがインド亜大陸でヒト-ハエ-ヒトの感染環を作る（東アフリカではイヌ・げっ歯類も関与する）のに対し、L. infantumは地中海沿岸・中東・中央アジア・中南米に分布し、イヌを主要な保虫宿主 reservoir host 保虫宿主（reservoir host） reservoir host（保虫宿主） とする人獣共通感染症である。イヌの感染率が高い地域で小児の発症が目立つのも、この動物リザーバー animal reservoir 動物リザーバー（animal reservoir） animal reservoir（動物リザーバー） への曝露を反映している。新世界（中南米）では長らくL. chagasiという独立種として記載されてきたが、分子系統解析molecular phylogenetic analysis 分子系統解析（molecular phylogenetic analysis）molecular phylogenetic analysis（分子系統解析） によりL. infantumと同一種であることが判明し、現在は統合されている——旧世界と新世界のカラアザール kala-azar カラアザール（kala-azar） kala-azar（カラアザール） が実は同じ寄生虫による、という点が本種最大の要点である。

微生物学的な特徴

原虫の分類ではL. donovaniと同じく偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） の鞭毛虫 flagellate 鞭毛虫（flagellate） flagellate（鞭毛虫） （キネトプラス類kinetoplastidキネトプラス類（kinetoplastid）kinetoplastid（キネトプラス類））に属し、サシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） 体内の前鞭毛型 promastigote 前鞭毛型（promastigote） promastigote（前鞭毛型） とヒト・イヌのマクロファージ内の無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） を行き来する。両形態とも顕微鏡所見は属内の他種と区別できず、種の同定には流行地域 endemic region流行地域（endemic region） endemic region（流行地域）・保虫宿主reservoir host保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主）・分子学的手法（PCRPCR（polymerase chain reaction）、アイソザイム分析isoenzyme analysisアイソザイム分析（isoenzyme analysis）isoenzyme analysis（アイソザイム分析））を要する点はL. donovaniと共通する。

💡 L. chagasiはL. infantumと同一種である。 かつて新世界（中南米）で見つかるカラアザール kala-azar カラアザール（kala-azar） kala-azar（カラアザール） の原因種はL. chagasi、旧世界（地中海沿岸・中東）のものはL. infantumとして別々に記載されていたが、両者は同一の生物であることが確認され、現在はL. infantumに統合されている¹。旧世界から新世界へどのように伝播したかは議論があるが、大航海時代にイヌとともに持ち込まれたとする説が有力である。

生活環

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>（Phlebotomus属/Lutzomyia属）が<br>感染イヌを吸血"] --> B["イヌの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>を摂取"]
    B --> C["ハエの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midgut'>中腸</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>に分化・増殖"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proboscis'>口吻</span>に移動し感染性を獲得"]
    D --> E["ヒトまたは別のイヌを吸血し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>を注入"]
    E --> F["マクロファージに貪食される"]
    F --> G["マクロファージ内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>に変化<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>37℃でも増殖可能）"]
    G --> H["肝・脾・骨髄（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>）へ播種"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral leishmaniasis'>内臓リーシュマニア症</span>"]
    G -.->|"イヌは無症候〜軽微な皮膚病変のまま<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>に高い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasitemia'>寄生虫血症</span>を維持しやすい"| J["イヌが感染源として<br>次の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>に吸血される"]
    J --> C

病原性の仕組み

• 無鞭毛型amastigote 無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型） のファゴリソソーム phagolysosome ファゴリソソーム（phagolysosome） phagolysosome（ファゴリソソーム） 耐性・深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） （37℃）での増殖能 proliferation増殖能（proliferation） proliferation（増殖能）はL. donovaniと共通し、これが肝・脾・骨髄という深部臓器まで到達できる理由になる。皮膚型・粘膜皮膚型mucocutaneous form 粘膜皮膚型（mucocutaneous form）mucocutaneous form（粘膜皮膚型） を起こす種の無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） が低温（30〜35℃）でしか増殖できないのとは対照的である。
• ⭐ L. donovaniとの最大の違いは病原体側の性質ではなく、宿主側（保虫宿主reservoir host保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主）・伝播様式mode of transmission伝播様式（mode of transmission）mode of transmission（伝播様式））にある。 L. infantumはイヌの網内系 reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES） reticuloendothelial system, RES（網内系）・皮膚で高い寄生虫負荷 parasite burden 寄生虫負荷（parasite burden） parasite burden（寄生虫負荷） を維持できるため、イヌが効率的な感染源としてサシチョウバエ sandfly サシチョウバエ（sandfly） sandfly（サシチョウバエ） へ寄生虫を供給し続ける。イヌの感染は無症候〜軽微な皮膚病変にとどまることが多く、気づかれないまま感染環を支える²。
• 小児・免疫不全者で臨床的な発症に至りやすい一方、免疫正常な成人では無症候性感染 symptomless infection 無症候性感染（symptomless infection） symptomless infection（無症候性感染） にとどまることが多い³。
• 網内系reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系） 浸潤による肝脾腫・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）（赤血球・白血球・血小板すべての低下）はL. donovaniによる内臓型と同じ機序で起こる。

感染経路と疫学

• 媒介動物：旧世界（地中海沿岸・中東・中央アジア）ではサシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） （Phlebotomus属）、新世界（中南米）ではサシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） （Lutzomyia属、特にLutzomyia longipalpis）。
• ⭐ 保虫宿主reservoir host 保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主） はイヌ。 L. donovaniがヒトのみを宿主とするインド亜大陸型を主とするのに対し、L. infantumはイヌが主要な保虫宿主 reservoir host 保虫宿主（reservoir host） reservoir host（保虫宿主） となる人獣共通感染症である¹²。キツネなど野生イヌ科動物 wild canid 野生イヌ科動物（wild canid） wild canid（野生イヌ科動物） が補助的なリザーバーになる地域もある。
• 主要流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） ：地中海沿岸諸国（南欧・北アフリカ）、中東、中央アジア、中南米（ブラジルなど）。
• 10歳未満の小児と免疫不全者（特にHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症・AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）合併例）で臨床的な発症に至りやすい³。HIV感染症・AIDS合併は成人での再活性化の重要な危険因子でもある。
• 血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） の輸血、静注薬物使用者IV drug users 静注薬物使用者（IV drug users）IV drug users（静注薬物使用者） 間の針の共有、垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） （母子間）による伝播もまれに報告されている。

起こす疾患

臨床像（発熱・肝脾腫・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少））そのものはL. donovaniによる内臓型と同じで、リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）の一病型として扱う。

診断

• 診断手技はL. donovaniと共通する：骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・脾穿刺splenic aspiration 脾穿刺（splenic aspiration）splenic aspiration（脾穿刺） のギムザ染色 Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain） Giemsa stain（ギムザ染色）による無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） の検出が確定診断、rK39迅速免疫クロマト検査rK39 rapid immunochromatographic testrK39迅速免疫クロマト検査（rK39 rapid immunochromatographic test）rK39 rapid immunochromatographic test（rK39迅速免疫クロマト検査）が現場でのスクリーニングに広く用いられる。
• 前鞭毛型promastigote前鞭毛型（promastigote）promastigote（前鞭毛型）・無鞭毛型amastigote 無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型） の形態は属内の他種と区別できないため、L. donovaniとの鑑別（流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）・保虫宿主reservoir host 保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主） の推定に直結する）にはPCR・アイソザイム分析isoenzyme analysis アイソザイム分析（isoenzyme analysis）isoenzyme analysis（アイソザイム分析） などの分子学的手法を要する。
• イヌの飼育歴・地中海沿岸/中南米への渡航歴・小児という患者背景は、インド亜大陸・東アフリカ渡航歴を持つ症例よりL. infantumを疑う手がかりになる。

治療と予防

• 治療薬の選択枠組みはL. donovaniと同様で、リポソーマルliposomalリポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル）アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）を中心に、地域・宿主要因host factors 宿主要因（host factors）host factors（宿主要因） に応じてミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）・スチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconateスチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム）（五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤））・パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）を使い分ける。
• 小児例では体重に応じた用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） と、脱水・低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） の補正を含めた支持療法が特に重要になる。
• 予防はサシチョウバエ sandfly サシチョウバエ（sandfly） sandfly（サシチョウバエ） 対策（防虫ネット、殺虫剤の屋内残留噴霧 indoor residual spraying屋内残留噴霧（indoor residual spraying） indoor residual spraying（屋内残留噴霧））に加え、イヌの感染対策（殺虫剤含浸 impregnation 含浸（impregnation） impregnation（含浸） 首輪、獣医学的スクリーニングと治療）が流行地の感染環を断つ鍵になる。イヌの安楽殺処分は感染制御策として科学的根拠に支持されていない²。
• イヌ用のワクチンは一部地域で実用化されているが、ヒト用ワクチンは実用化されていない。

まとめ

• L. infantumはL. donovaniと並ぶ内臓リーシュマニア症 visceral leishmaniasis 内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis） visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症） の起因種で、深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） での無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） 増殖という共通機序で肝・脾・骨髄に播種する。
• 両種の違いは病原体そのものよりも保虫宿主reservoir host 保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主） と伝播様式 mode of transmission伝播様式（mode of transmission） mode of transmission（伝播様式）にある——L. donovaniはインド亜大陸ではヒト-ハエ-ヒトの感染環（東アフリカではイヌ・げっ歯類も関与）、L. infantumはイヌを主要な保虫宿主 reservoir host 保虫宿主（reservoir host） reservoir host（保虫宿主） とする人獣共通感染症（地中海沿岸・中東・中央アジア・中南米）。
• 10歳未満の小児と免疫不全者で臨床的発症に至りやすい。
• 新世界でL. chagasiとして記載されていた種は、現在L. infantumと同一種として統合されている。
• 診断・治療の手技そのものはL. donovaniと共通するが、予防にはイヌの感染対策が加わる。