パロモマイシン

🧠 全体像：パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）は「経口では吸収されない」という一点から適応が枝分かれするアミノグリコシドである。腸管から吸収されないため、経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）では腸管内だけに効く管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）アメーバ駆除薬になる一方、筋肉内注射intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射）に切り替えると全身に分布し、内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）の治療薬という別の顔を持つ。同じ薬でも投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）がまったく違う適応を生む、という構造そのものが出題ポイントになる。

薬効群の中での位置づけ

抗原虫薬antiprotozoal agent抗原虫薬（antiprotozoal agent）antiprotozoal agent（抗原虫薬）の中でも「アミノグリコシド＝抗菌薬」という通常の分類に収まらない、投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）で適応が変わる薬として理解する。

⭐ 同じアミノグリコシド系のゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）・アミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）が細菌の30Sリボソーム30S ribosome30Sリボソーム（30S ribosome）30S ribosome（30Sリボソーム）を標的にするのと同じ発想で、パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）は原虫のリボソームRNAに作用する——標的分子のクラスが共通するため、蛋白合成阻害protein synthesis inhibition蛋白合成阻害（protein synthesis inhibition）protein synthesis inhibition（蛋白合成阻害）という機序も、耳毒性・腎毒性という副作用プロファイルも、細菌用アミノグリコシドと基本的に共有する。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paromomycin'>パロモマイシン</span>がリボソーム小サブユニットの解読部位に結合<br>（細菌では30S、原虫では細胞質リボソームの小サブユニット）"] --> B["mRNAの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reading frame'>読み枠</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miscoding'>誤読</span>させる／翻訳を停止させる"]
    B --> C["異常な蛋白質が合成される、または蛋白合成そのものが止まる"]
    C --> D["細胞機能が破綻し虫体・細菌が死滅（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌的</span>）"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral'>経口投与</span>時は腸管からほぼ吸収されない"] --> F["腸管内の高濃度がEntamoeba histolyticaの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal'>管腔内</span>シストに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct action'>直接作用</span>"]
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular injection'>筋肉内注射</span>時は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic circulation'>全身循環</span>に入る"] --> H["Leishmania感染マクロファージ内の原虫リボソームにも到達"]

💡 「吸収されない」という一見の弱点が、腸管アメーバ症intestinal amebiasis腸管アメーバ症（intestinal amebiasis）intestinal amebiasis（腸管アメーバ症）では逆に利点になる。 全身に回らないため肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）など組織に浸潤したアメーバ症amebiasisアメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症）そのものには無効だが、その分だけ全身毒性を避けながら腸管内の虫体濃度を高く保てる。だからパロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）は侵襲性アメーバ症amebiasisアメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症）の主治療薬ではなく、主病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）を他剤（メトロニダゾールなど）で叩いた後の管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）残存虫体の掃除役という位置づけになる。

適応

用法・用量

内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）：筋肉内注射intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射）で11 mg/kg/日を21日間投与する用法がインドでの非劣性試験non-inferiority trial非劣性試験（non-inferiority trial）non-inferiority trial（非劣性試験）で確立され、アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）に対し非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）の治癒率（94.6% vs 98.8%）を示した³。東アフリカの新レジメンではミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）と併用し投与期間は14日間に短縮される¹。腸管アメーバ症intestinal amebiasis腸管アメーバ症（intestinal amebiasis）intestinal amebiasis（腸管アメーバ症）では経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）で腸管内のみを狙う。実際の用量は適応・地域のプロトコルにより異なるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 筋肉内注射intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射）時はアミノグリコシド共通の注意（腎毒性・耳毒性）が当てはまる。 腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）があると腎臓に蓄積し腎毒性を来しうる²
• インドの非劣性試験non-inferiority trial非劣性試験（non-inferiority trial）non-inferiority trial（非劣性試験）では、腎毒性の頻度はパロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）群でむしろ低く（0% vs アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）群4%）、聴力閾値hearing threshold聴力閾値（hearing threshold）hearing threshold（聴力閾値）上昇も2%と少なく可逆性だったが、注射部位痛は55%と高頻度であった³
• 経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）は腸管内限定の効果であり、組織に浸潤したアメーバ症amebiasisアメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症）（肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）など）の単独治療には無効——他剤との使い分けを誤らない
• 妊娠中の内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）治療では、アミノグリコシドの胎児への影響を踏まえレジメン選択を個別化する

副作用

まとめ

• パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）は経口では吸収されないアミノグリコシド。この一点が、腸管限定の管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）アメーバ駆除（経口）と全身治療としての内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）治療（筋注）という、投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）で分かれる二つの適応を生む。
• 機序はリボソームへの結合による蛋白合成阻害protein synthesis inhibition蛋白合成阻害（protein synthesis inhibition）protein synthesis inhibition（蛋白合成阻害）で、他のアミノグリコシドと共通する。
• 内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）では筋注11 mg/kg/日を21日間（インドの非劣性試験non-inferiority trial非劣性試験（non-inferiority trial）non-inferiority trial（非劣性試験））、東アフリカの新標準ではミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）との併用で14日間に短縮される。
• 筋注時はアミノグリコシド共通の腎毒性・耳毒性リスクtoxicity risk毒性リスク（toxicity risk）toxicity risk（毒性リスク）に注意するが、大規模試験large trials大規模試験（large trials）large trials（大規模試験）では腎毒性・聴力障害とも比較的少なく、注射部位痛が最も高頻度の副作用だった。
• 経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）は組織浸潤性のアメーバ症amebiasisアメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症）には無効で、管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）の残存虫体を掃除する補助的な位置づけにとどまる。