Entamoeba histolytica

🧠 全体像：赤痢アメーバ Entamoeba histolytica 赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica） Entamoeba histolytica（赤痢アメーバ） は「大腸を溶かし、血流に乗って肝臓に膿瘍を作る」アメーバである。大腸粘膜colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜） への侵入がアメーバ性赤痢 amoebic dysentery アメーバ性赤痢（amoebic dysentery） amoebic dysentery（アメーバ性赤痢） を、腸壁を越えた血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） がアンチョビペースト様anchovy paste-likeアンチョビペースト様（anchovy paste-like）anchovy paste-like（アンチョビペースト様）の肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） を生む——病原性の有無が最大の分かれ目で、非病原性apathogenic 非病原性（apathogenic）apathogenic（非病原性） のアメーバと混同しないことが臨床の出発点になる。ただし混同の性質は相手によって違う——Entamoeba coli（大腸アメーバ）は成熟嚢子の核数と核の形態で見分けられるが、E. disparは形態がまったく同じで鏡検では分けられない。

微生物学的な特徴

• アメーバ類Amoeba アメーバ類（Amoeba）Amoeba（アメーバ類） （偽足pseudopodia 偽足（pseudopodia）pseudopodia（偽足） で運動）に属し、感染型の嚢子と摂食・増殖型の栄養型の2形態を持つ。
• 成熟嚢子の核数は4個で、核は中心性のカリオソームと細かく均一な周辺クロマチンをもつ¹。Entamoeba coliの成熟嚢子は通常8核（16核以上のこともある）なので、成熟嚢子どうしを比べれば核数で見分けられる²。未成熟嚢子は核数が少ないため、核数を使うのは成熟嚢子に限る。
• 栄養型内の赤血球貪食erythrophagocytosis 赤血球貪食（erythrophagocytosis）erythrophagocytosis（赤血球貪食） 像は古典的に本種と結びつけられる所見だが、非病原性apathogenic 非病原性（apathogenic）apathogenic（非病原性） のE. disparでもまれに起こるため両種を分ける信頼できる基準にはならず、染色標本で観察されることもまれである¹。
• E. dispar・E. moshkovskiiとは嚢子・栄養型のいずれの形態でも区別できないため、確定にはPCRPCR（polymerase chain reaction）または単クローン抗体 monoclonal antibody 単クローン抗体（monoclonal antibody） monoclonal antibody（単クローン抗体） による抗原検出を要する¹。

生活環

flowchart TD
  A["嚢子を経口摂取<br>（感染性）"] --> B["胃を通過"]
  B --> C["小腸で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excystation'>脱嚢</span>し<br>栄養型が大腸へ移動"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic lumen'>大腸管腔</span>内で増殖<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic carriage'>無症候性保菌</span>）"]
  D --> E["嚢子形成→便として排出"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonic mucosa'>大腸粘膜</span>に接着・侵入<br>（症候性になるのは感染者の10〜20%程度）"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flask-shaped ulcers'>フラスコ状潰瘍</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='amoebic dysentery'>アメーバ性赤痢</span>"]
  F --> H["腸壁を越え門脈経由で肝へ<br>赤血球を貪食しながら播種"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver abscess'>肝膿瘍</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anchovy paste-like'>アンチョビペースト様</span>）"]
  I --> J["胸腔・肺・脳への播種"]

病原性の仕組み

• 接着：Gal/GalNAcレクチン lectin レクチン（lectin） lectin（レクチン） で大腸上皮細胞に結合する。
• 細胞融解cell lysis (cytolysis)細胞融解（cell lysis (cytolysis)）cell lysis (cytolysis)（細胞融解）：アメーバポア amoebapore アメーバポア（amoebapore） amoebapore（アメーバポア） が標的細胞 target cell 標的細胞（target cell） target cell（標的細胞） 膜に孔を開ける。
• 組織侵入：システインプロテアーゼ cysteine proteaseシステインプロテアーゼ（cysteine protease） cysteine protease（システインプロテアーゼ）、ホスホリパーゼAphospholipase AホスホリパーゼA（phospholipase A）phospholipase A（ホスホリパーゼA）、コラゲナーゼcollagenaseコラゲナーゼ（collagenase）collagenase（コラゲナーゼ）、ヒアルロニダーゼhyaluronidaseヒアルロニダーゼ（hyaluronidase）hyaluronidase（ヒアルロニダーゼ）、RNaseなどの溶組織性酵素 histolytic enzymes 溶組織性酵素（histolytic enzymes） histolytic enzymes（溶組織性酵素） が細胞外基質 extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix） extracellular matrix（細胞外基質） を分解し、大腸粘膜colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜） を破壊しながら侵入する。
• 侵入した栄養型は赤血球を貪食しつつ血流（門脈）に乗り、肝右葉right lobe of the liver肝右葉（right lobe of the liver）right lobe of the liver（肝右葉）を中心に膿瘍を形成する。

⚠️ 肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） は腸管外アメーバ症 Extraintestinal amebiasis 腸管外アメーバ症（Extraintestinal amebiasis） Extraintestinal amebiasis（腸管外アメーバ症） で最も頻度の高い病態であり、最も試験で問われやすい。 好発部位は肝右葉 right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver） right lobe of the liver（肝右葉） で、膿は「アンチョビペーストanchovy-pasteアンチョビペースト（anchovy-paste）anchovy-paste（アンチョビペースト）」様と形容される特徴的な性状を示す。右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） を呈し、脳・肺など他臓器へも播種しうる。

感染経路と疫学

• 熱帯・亜熱帯地域に多く、汚染された水（湧き水・氷）や食品、ゴキブリ・ハエが媒介する。
• 糞口感染：汚染水、生野菜・果物を介した嚢子の経口摂取。
• 口腔-肛門性交oral-anal sex口腔-肛門性交（oral-anal sex）oral-anal sex（口腔-肛門性交）：男性同性間性交渉者 men who have sex with men 男性同性間性交渉者（men who have sex with men） men who have sex with men（男性同性間性交渉者） で多い感染経路。
• 感染の大半は無症候性の管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 保菌にとどまり、大腸炎や肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） などの症候性アメーバ症 amebiasis アメーバ症（amebiasis） amebiasis（アメーバ症） へ進むのは感染者の10〜20%程度である³。

起こす疾患

診断

💡 肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） の多くは腸管感染 intestinal infection 腸管感染（intestinal infection） intestinal infection（腸管感染） を伴わずに起こるため、便検査stool examination 便検査（stool examination）stool examination（便検査） が陰性でもアメーバ性肝膿瘍 amebic liver abscess アメーバ性肝膿瘍（amebic liver abscess） amebic liver abscess（アメーバ性肝膿瘍） は否定できない。肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） の診断は画像と血清抗体・PCRを組み合わせ、化膿性肝膿瘍pyogenic liver abscess化膿性肝膿瘍（pyogenic liver abscess）pyogenic liver abscess（化膿性肝膿瘍）との鑑別を出発点にする。

治療と予防

💡 組織侵襲型と管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 型（嚢子保有者）は薬が違う。 メトロニダゾール・チニダゾールtinidazoleチニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール）は組織に侵入した栄養型に効くが、腸管内に残る嚢子までは十分に消せない。そのため症候性の患者には組織移行薬のあとに管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 作用薬を続け、無症候性の嚢子排出者 asymptomatic cyst passers 嚢子排出者（asymptomatic cyst passers） asymptomatic cyst passers（嚢子排出者） には管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 作用薬だけを用いて感染源を断つ。

出典：³

• パロモマイシンparomomycin パロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン） （アミノグリコシド系）は下痢を起こしうるため、ニトロイミダゾール系nitroimidazoles ニトロイミダゾール系（nitroimidazoles）nitroimidazoles（ニトロイミダゾール系） と同時ではなく、その後に投与する。代替の管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 作用薬にヨードキノール iodoquinolヨードキノール（iodoquinol） iodoquinol（ヨードキノール）・ジロキサニドがあるが、国によっては入手できない（米国では両剤とも入手不可）³。
• 管腔内intraluminal 管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内） 作用薬を省くと、肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） の治療後に約10%で再発しうる⁴。
• 肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） のドレナージ：合併症のない肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） は薬物治療だけで治ることが多い。ただしメトロニダゾール単独では約15%が反応しないため、治療開始3〜5日で改善しなければ経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） を考慮する。早期のドレナージを考えるのは、左葉・尾状葉caudate lobe 尾状葉（caudate lobe）caudate lobe（尾状葉） の膿瘍、膿瘍を覆う肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） の縁が1 cm未満と薄い、膿瘍の壁が未成熟または破裂が切迫した画像所見がある、二次的な細菌感染がある、化膿性肝膿瘍pyogenic liver abscess 化膿性肝膿瘍（pyogenic liver abscess）pyogenic liver abscess（化膿性肝膿瘍） との鑑別がつかない、のいずれかに当たる場合である。大きな膿瘍や液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） が不完全な膿瘍では、針吸引needle aspiration 針吸引（needle aspiration）needle aspiration（針吸引） よりカテーテルによる持続ドレナージが選ばれる⁴。
• 予防：塩素消毒 chlorination 塩素消毒（chlorination） chlorination（塩素消毒） （それでも嚢子は生存しうる）、煮沸boiling煮沸（boiling）boiling（煮沸）、濾過による飲料水対策。安全な性行為。

まとめ

• 赤痢アメーバEntamoeba histolytica 赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）Entamoeba histolytica（赤痢アメーバ） は大腸粘膜 colonic mucosa 大腸粘膜（colonic mucosa） colonic mucosa（大腸粘膜） へ接着・侵入し、溶組織性酵素histolytic enzymes 溶組織性酵素（histolytic enzymes）histolytic enzymes（溶組織性酵素） で組織を破壊する病原性アメーバである。感染者の大半は無症候性で、症候性へ進むのは10〜20%程度。
• Entamoeba coliとは成熟嚢子の核数（4個 vs 通常8個）と核の形態で見分けられるが、E. dispar・E. moshkovskiiとは形態で区別できない。赤血球貪食erythrophagocytosis 赤血球貪食（erythrophagocytosis）erythrophagocytosis（赤血球貪食） 像はE. disparでもまれに起こるため、2つの所見だけで病原性を決められない——確定はPCR・抗原検査による¹。
• 腸管型はアメーバ性赤痢 amoebic dysentery アメーバ性赤痢（amoebic dysentery） amoebic dysentery（アメーバ性赤痢） （血性下痢）、腸管外型は肝右葉 right lobe of the liver 肝右葉（right lobe of the liver） right lobe of the liver（肝右葉） のアンチョビペースト様 anchovy paste-like アンチョビペースト様（anchovy paste-like） anchovy paste-like（アンチョビペースト様） 膿瘍が代表病態。
• 診断は便検体3回の顕微鏡検査 microscopy 顕微鏡検査（microscopy） microscopy（顕微鏡検査） ＋赤血球貪食 erythrophagocytosis 赤血球貪食（erythrophagocytosis） erythrophagocytosis（赤血球貪食） 像の確認から始まるが、顕微鏡は感度が低く種を区別できないため、確定には抗原検査・PCRを用いる。肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） では便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） が陰性でも否定できない。
• 治療は症候性なら組織移行薬（メトロニダゾール/チニダゾールtinidazoleチニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール））→管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 作用薬（パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン））の「二段構え」、無症候性の嚢子保有者は管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） 作用薬単独が原則。肝膿瘍liver abscess 肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍） は3〜5日で反応しなければドレナージを考える。